Oordeel 2018-60, zorgvuldig, huisarts, kanker, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Verlaagd bewustzijn door sedatie

Patiënte werd een dag voor het overlijden gesedeerd. Patiënte was zich ervan bewust dat zij door de sedatie in een toestand van verlaagd bewustzijn zou kunnen verkeren op het moment van de uitvoering. Ook in dat geval koos zij ervoor de levensbeëindiging door te laten gaan. Op de dag van uitvoering ontwaakte zij en was zij bij bewustzijn toen de arts de euthanasie uit ging voeren. De commissie overweegt echter dat ook bij een eventueel voortduren van het verlaagd bewustzijn de levensbeëindiging conform de eisen van zorgvuldigheid vorm zou hebben gekregen.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, was vanaf anderhalf jaar voor het overlijden sprake van toenemende vermoeidheid, passageproblemen, gewichtsverlies en conditionele achteruitgang.
Nader onderzoek een jaar voor het overlijden duidde op een naar skelet en lymfeklieren gemetastaseerd maagcarcinoom. Patiënte onderging bestraling en chemotherapie. Vanaf een half jaar voor het overlijden werden er echter tevens hersen- en levermetastasen vastgesteld.

Zij onderging opnieuw behandeling, waarna de metastasering grotendeels volledig in remissie was. Enkele maanden voor het overlijden werd patiënte opgenomen in verband met een pneunomie; daarop was tevens een ascites ontstaan. Sindsdien was er sprake van een steeds verdere verslechtering met uiteindelijk volledige bedlegerigheid en zorgafhankelijkheid. Patiënte verbleef de laatste twee weken voor het overlijden in een hospice.

Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard. Het lijden van patiënte bestond uit ernstige pijn in de rug. Daarnaast was zij icterisch en ernstig vermagerd. Zij kon nauwelijks meer eten en kreeg morfine tegen de pijn, waarvan zij erg suf werd. Patiënte, die altijd een zeer actieve vrouw was geweest, was tot niets meer in staat.
Zij leed onder de snelle verslechtering en wilde niet meer verder leven in deze toestand.
Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.
Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Ongeveer twee weken voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar verzoek nadien tegenover de arts herhaald. De arts stelde vast dat patiënte goed kon communiceren. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte een week voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Volgens de consulent was patiënte volledig compos mentis en was zij consistent in haar euthanasiewens. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

Vier dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging had de arts met patiënte de datum van de uitvoering vastgesteld. De pijn die patiënte had, nam toe en slapen lukte slecht. Toen de arts een dag voor de levensbeëindiging bij patiënte was, was haar toestand verder achteruitgegaan en was zij te zwak om zich in bed te draaien. Het aanbod van de arts om haar voor de nacht te sederen zodat zij zou kunnen slapen, nam patiënte graag aan. Patiënte wist dat zij mogelijk niet (goed) wakker zou worden voor de uitvoering. Patiënte wilde, ook als zij op de dag van uitvoering niet wakker zou worden, dat de levensbeëindiging zou doorgaan.

Op de dag van uitvoering was patiënte wakker geworden. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Met betrekking tot de uitvoering stelt de commissie vast dat de arts en patiënte duidelijke afspraken hebben gemaakt over het sederen van patiënte in de nacht vóór de dag waarop de levensbeëindiging zou worden uitgevoerd. Patiënte was zich er van bewust dat zij door de sedatie in een toestand van verlaagd bewustzijn zou kunnen raken voor het moment van de uitvoering. Zij koos ervoor om ook in dat geval de levensbeëindiging door te laten gaan. In de onderhavige situatie was patiënte op de dag van uitvoering uit haar coma ontwaakt en was zij bij bewustzijn toen de arts de euthanasie uit ging voeren.

De commissie wil benadrukken dat de uitvoering van levensbeëindiging ook in overeenstemming met de wettelijke zorgvuldigheidseisen zou zijn uitgevoerd, als patiënte in een toestand van verlaagd bewustzijn had verkeerd voor het voorgenomen moment van uitvoering.

In het onderhavige geval was de toestand van verlaagd bewustzijn niet spontaan ontstaan, maar door medicatie veroorzaakt. Om te kunnen controleren of patiënte nog lijden zou ervaren, zou de verlaging van het bewustzijn moeten worden opgeheven. Dat is naar de mening van de commissies inhumaan. Omdat in het betreffende geval patiënte de arts op ondubbelzinnige wijze om euthanasie had verzocht, er al een gesprek had plaatsgevonden tussen patiënte en de consulent (die oordeelde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan) en de arts voornemens was het verzoek van patiënte in te willigen, zou uitvoering van euthanasie in overeenstemming met de wettelijke zorgvuldigheidseisen zijn geschied. Een mogelijk reversibele toestand van verlaagd bewustzijn behoeft niet te worden opgeheven met het enkele doel om de patiënt(e) de ondraaglijkheid van het lijden tegenover de arts te laten bevestigen (zie hier in de EuthanasieCode2018).

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.