Oordeel 2009-039, onzorgvuldig, huisarts, overige aandoeningen, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2009

Op advies van de apotheker diende de arts 1000 mg thiopental toe om het coma te induceren. Zij diende vervolgens pavulon toe zonder op adequate wijze te controleren of patiënte in een diep coma verkeerde. De arts is verantwoordelijk voor een zorgvuldige uitvoering.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent, nadere schriftelijke en mondelinge toelichting van de arts en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw tussen 80 en 90 jaar , werd in ongeveer vijftien jaar voor de levens beëindiging  diabetes mellitus vastgesteld. Door de ziekte ontstond macrovasculaire schade. Zij onderging diverse vaatoperaties aan een onderbeen. Zes jaar voor het overlijden werd het onderbeen geamputeerd. De revalidatie van patiënte verliep daarna goed en zij was lange tijd in staat met een prothese te lopen. De stomp van het geamputeerde onderbeen raakte echter na verloop van tijd zodanig gezwollen en ontstoken dat er geen prothese meer op paste. Uiteindelijk ontstonden niet-genezende wonden aan de rechtervoet. Er was sprake van necrose. De tenen van patiënte en haar halve rechtervoet waren afgestorven. Op het nog gezonde deel van de voet was nieuwe wondvorming zichtbaar. Na voorlichting door de behandelend specialist besloot patiënte af te zien van verdere chirurgische behandeling. Zij beschouwde deze behandeling als uitstel van executie. Patiënte besefte dat wanneer de infectie van haar been niet behandeld zou worden, zij binnen afzienbare tijd aan een sepsis van het been zou komen te overlijden. Ter palliatie werden de wonden verzorgd. Daarnaast kreeg patiënte pijnstilling. Ondanks de palliatie breidde de necrose aan de rechtervoet uit met pussende wonden. Op de stomp was een lekkende, pussende wond ontstaan en er had zich decubitus ontwikkeld. Op de stuit waren ook wonden ontstaan. Het lijden was uitzichtloos en er was geen genezing mogelijk. Patiënte voelde zich beroerd en kampte met pijn. Zij was niet meer in staat om zelfstandig uit haar rolstoel te komen. Vooral de voortschrijdende afhankelijkheid kon zij niet verdragen. Het ziektebeeld was voorspelbaar. Patiënte besefte dat zich sepsis zou ontwikkelen, gevolgd door een septische shock. Voor haar was dit lijden ondraaglijk.Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de behandelend specialist en de arts patiënte voldoende hadden voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Ongeveer een maand voor het overlijden had patiënte met de arts over levensbeëindiging in het algemeen gesproken. Ongeveer een week voor het overlijden had zij concreet om uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij had het verzoek daarna meerdere keren herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van een collega-huisarts en de arts geuit in het bijzijn van dochters van patiënte. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig.      

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging was overleg geweest met de kinderen van patiënte. Zij respecteerden het verzoek.

c.   Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënte zes dagen voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van medische informatie over patiënte. De consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënte. Blijkens het verslag van de consulent was patiënte rolstoelafhankelijk. Patiënte kon niet zonder hulp in of uit haar rolstoel. Zij was volledig geïnvalideerd en afhankelijk geraakt. Patiënte beschikte over een beperkte actieradius. Zij at nauwelijks, zij dronk wel water. Omdat zij door de  necrotische voet geen goede houding kon vinden, lukte het haar slecht om te slapen. Door de pijn die werd veroorzaakt door het voortdurend in eenzelfde houding liggen, was zij genoodzaakt om het uur haar been anders te plaatsen. Zij raakte hiervan erg vermoeid.

Patiënte leed onder verregaande onttakeling die werd veroorzaakt door onder andere stinkende puswonden en de necrotische voet die iedere dag moest worden schoongehouden. Zij leed tevens onder de totale afhankelijkheid en de steeds verdere inperking van haar actieradius. Patiënte, die altijd zelfstandig was geweest, leed voorts onder het verlies van regie. Zij ervoer geen kwaliteit van leven meer. De ondraaglijkheid van het lijden werd vooral bepaald door de toenemende achteruitgang van haar conditie, het besef dat er geen zicht was op verbetering van haar situatie en de wetenschap dat er alleen verslechtering in het verschiet lag. Er waren geen alternatieven om het lijden te verlichten. Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen en was uitvoerig en vele malen besproken met de kinderen van patiënte en met de arts.

De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d.   Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening van 1000 mg Pentothal en 20 mg Pavulon. Bij de levensbeëindiging was, behalve de arts, een collega-huisarts aanwezig.

e.   Schriftelijke en mondelinge toelichting
Bij eerste bespreking van de melding viel het de commissie op dat de door de arts gebruikte dosering voor de coma inductie afweek van de dosering zoals wordt geadviseerd in het herziene rapport ‘Standaard Euthanatica, Toepassing en bereiding 2007’ van het WINAp (verbonden aan de KNMP). De commissie verzocht de arts haar beslissing nader te motiveren.

In haar brief van (…)  lichtte de arts toe dat deze dosering haar was aangeraden door de vaste apotheker van patiënte. De apotheker had bij het vaststellen van de dosering rekening gehouden met de lengte van patiënte (naar schatting 1m.55) en met haar gewicht (naar schatting tussen 60 en 70 kg.). De arts verklaarde ervan te zijn uitgegaan dat het advies van de apotheker juist was en had dit advies vervolgens opgevolgd.

Bij de commissie waren onder andere nog vragen blijven bestaan over de wijze waarop de arts geconstateerd had dat patiënte voldoende diep in coma was geweest op het moment dat de spierverslapper werd toegediend. Zij verzocht de arts de gang van zaken mondeling toe te lichten tijdens de commissievergadering van (…)

De arts verklaarde dat het haar inmiddels duidelijk was dat de door haar gebruikte dosering van 1000 mg Pentothal te laag is. Ze begreep niet dat de apotheker haar daar niet op had gewezen. Zij had juist contact met de vaste apotheker van patiënte opgenomen omdat die op de hoogte is van alle medicatie die aan patiënte gedurende de maanden voor de levensbeëindiging is voorgeschreven. De arts merkte op dat zij in het verleden, bij eerder uitgevoerde levensbeëindigingen, ook wel eens gebruik had gemaakt van deze dosering of van 1500 mg. De arts merkte verder op dat het enige belang dat zij wilde dienen het belang van haar patiënten is. Zij besefte dat zij de relevante literatuur beter moet bijhouden. Zij stond open voor advies en kondigde aan dat zij haar ervaring met betrekking tot de onderhavige melding met haar collega’s in de FTO en in de HAGRO zal bespreken.

Op de vraag hoe zij had vastgesteld dat patiënte voldoende diep in coma was, antwoordde de arts dat zij geen pijnprikkel had gegeven, maar goed naar patiënte had gekeken. Haar is bij bespreking met haar collega’s gebleken dat niet alle collega’s de diepte van het coma vaststellen voordat zij de spierverslapper toedienen. Een praktijkgenoot die bij de betreffende levensbeëindiging aanwezig was en voor wie het de eerste euthanasie was geweest, had haar ook niet op haar omissie gewezen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Voor wat betreft de uitvoering van de levensbeëindiging overweegt commissie het volgende. Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP, 2007, als leidraad. Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg geadviseerd; deze dosering is gewijzigd ten opzichte van de vorige versie (1998) van dit KNMP advies, omdat de daarin aanbevolen dosering van 1500 mg in sommige gevallen te laag is gebleken.

De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spierverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht.

De commissie benadrukt dat de arts verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging, ook al meent deze te mogen afgaan op het advies van een deskundige, in casu een apotheker. Uit de meldingsgegevens blijkt dat de arts de spierverslapper twee minuten na toediening van het coma inducerend middel aan patiënte heeft toegediend. Dertien minuten later had de arts de dood vastgesteld. Door toediening van de Pavulon zijn de spieren van patiënte verlamd geraakt, waardoor deze tot niets meer in staat was. Mocht patiënte op dat moment nog niet volledig in coma zijn geweest dan kon zij dat vanwege de verlamming van de spieren niet meer kenbaar maken. Gezien de lage dosering Pentothal bestaat er geen garantie dat patiënte gedurende de gehele uitvoering van de levensbeëindiging daadwerkelijk diep in coma was. Dit klemt temeer nu de arts heeft aangegeven dat zij slechts door goed naar patiënte te kijken had vastgesteld dat deze in coma was, maar de diepte van het coma niet had vastgesteld door het geven van een pijnprikkel of door na te gaan of een wimperreflex nog aanwezig was.

De commissie is overtuigd geraakt van de goede bedoelingen van de arts, die meende te mogen afgaan op de deskundigheid van de door haar geraadpleegde apotheker. De commissie stelt de coöperatieve houding van de arts tijdens het traject, waarin de commissie tot een oordeel moest komen, zeer op prijs evenals haar voornemen de thans verkregen kennis in de toekomst toe te passen en uit te dragen.

De commissie kan echter niet tot een ander oordeel komen dan dat de arts de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd, waardoor niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.