Oordeel 2021-81, onzorgvuldig, huisarts, aandoening van het zenuwstelsel, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Bij de uitvoering heeft de arts de patiënt alleen gelaten wegens het ontbreken noodset.

De arts heeft de uitvoering van de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig uitgevoerd. Nadat de arts tweemaal de coma-inductor en eenmaal de spierverslapper had toegediend bij patiënt, constateerde de arts dat het (door de ambulancedienst geplaatste) infuus subcutaan liep. De arts had geen reservenaald bij zich en is toen, in hetzelfde gebouw, een naald gaan halen. De arts heeft patiënt daarbij (maximaal) tien minuten verlaten. Door het niet compleet hebben van de noodset (1), was de arts genoodzaakt om patiënt te verlaten (2) en daarbij heeft hij ook de resterende dosis spierverslapper bij de aanwezigen achtergelaten (3). De commissie is van oordeel dat de arts daarmee drie in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012 genoemde normen heeft geschonden en daardoor de levensbeëindiging niet op alle onderdelen zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man tussen de 50-60 jaar, werd circa acht jaar voor het overlijden de diagnose ALS gesteld. Vanaf circa vier jaar voor het overlijden was hij opgenomen in een verpleeghuis omdat hij intensieve zorg nodig had.

Patiënt wilde graag leven zolang als hij kon, maar had daarbij aangegeven niet aan een beademingsmachine te willen omdat hij dat als een groot regieverlies ervoer. De laatste weken voor het overlijden kreeg patiënt af en toe hallucinaties en had hij een warrig gevoel in het hoofd. Hij had het gevoel dat zijn hersenen niet meer goed functioneerden en ervoer dit als een verlies van autonomie. Patiënt had het gevoel de grip op zijn leven te verliezen en daar was hij gedurende zijn ziekteproces altijd bang voor geweest. Hij wilde tot het eind toe de regie over zijn leven behouden en koos met volle overtuiging om te overlijden door middel van euthanasie.

Patiënt sprak sinds circa anderhalf jaar voor het overlijden met de arts over euthanasie. Een week voor het overlijden werd zijn verzoek actueel en vroeg hij de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt vijf dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

Tijdens de uitvoering van de euthanasie constateerde de arts dat de euthanatica subcutaan waren gelopen. De arts is toen een naald gaan halen elders in het gebouw. Kort nadat de arts een nieuwe naald had geplaatst en nogmaals 150 milligram rocuronium had toegediend, overleed patiënt.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding verliep de uitvoering van de levensbeëindiging met complicaties. De commissie heeft daarom expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake de medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek (artikel 2, eerste lid, sub f WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
 

Medisch zorgvuldige uitvoering

Uit een toelichting van de arts in het modelverslag is het de commissie gebleken dat de uitvoering van de levensbeëindiging niet geheel probleemloos was verlopen.

De arts heeft onder vraag 24 van het modelverslag onder ‘overige opmerkingen’ - kort samengevat - het volgende genoteerd. De arts heeft op de dag van de uitvoering in de ochtend door de ambulancedienst een infuus laten plaatsen. Nadat de arts patiënt nogmaals had gevraagd of hij wilde overlijden door euthanasie, heeft de arts allereerst lidocaïne in het infuus gespoten. Vervolgens heeft de arts 2000 milligram thiopental toegediend en dit nagespoten met een zoutoplossing (NaCl). Aangezien patiënt hierop niet in een comateuze toestand raakte, heeft de arts twaalf minuten later nogmaals 2000 milligram thiopental gespoten, gevolgd door een zoutoplossing. Nadat de arts op adequate wijze had vastgesteld dat sprake was van een voldoende diep coma heeft de arts 150 milligram rocuronium toegediend. Na vijftien minuten was patiënt nog niet overleden. De arts realiseerde zich toen dat de euthanatica vermoedelijk subcutaan waren gelopen. Controle van het infuus bevestigde dit vermoeden. De arts is vervolgens een naald gaan halen, heeft deze geplaatst en nogmaals 150 milligram rocuronium toegediend. Vijf minuten later overleed patiënt. Volgens de arts was patiënt niet meer bij bewustzijn geweest.

Ondanks deze toelichting van de arts in het modelverslag was de gang van zaken tijdens de uitvoering nog onvoldoende duidelijk voor de commissie. Daarom heeft de commissie de arts per brief twee vragen gesteld. Kort en goed luidden de vragen i) of de arts kon toelichten waar hij een naald was gaan halen en ii) of de arts de diepte van het coma opnieuw heeft gecontroleerd voorafgaand aan het toedienen van de tweede dosis rocuronium, en zo ja op welke wijze.

De arts beantwoordde de vragen, verkort weergegeven, als volgt. De arts heeft de naald gehaald in een ruimte in hetzelfde gebouw, waarvan hij wist dat daar altijd naalden op voorraad zijn. Binnen tien minuten was hij terug op de kamer bij patiënt. De arts heeft ervoor gekozen om zelf de naald te halen, omdat hij uit ervaring weet dat het lang kan duren voordat een verpleegkundige of verzorgende reageert op een assistentieverzoek, en voordat hij dan uitgelegd zou hebben welke naald hij precies nodig had, zou er veel tijd verstreken zijn.
Voorts schreef de arts dat hij, voordat hij de tweede dosis rocuronium had toegediend, de diepte van het coma had gecontroleerd door de controle van de wimperhaarreflex.

Ondanks de in beginsel heldere schriftelijke toelichting van de arts, riep dit bij de commissie een aantal nieuwe vragen op. De arts is daarom uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting, waarbij hem een drietal vragen werden gesteld die betrekking hadden op i) het verlaten van de patiënt, ii) het niet compleet zijn van de noodset, iii) het achterlaten van de spierverslapper bij de aanwezigen.

De arts heeft - kort samengevat - op de mondelinge toelichting het navolgende toegelicht.

De arts heeft enkele uren voor de euthanasie een venflon laten plaatsen door de ambulancedienst. De apotheker had bij de noodset euthanatica geen naalden geleverd. Toen de arts naar patiënt toeging had hij enkel de euthanatica bij zich. Hij had er niet bij stilgestaan om nog langs de ruimte te lopen waar de naalden liggen opgeslagen. Bovendien was hij vanwege de plaatsing door de ambulancedienst er vanuit gegaan dat het venflon zeker goed zou zitten. De arts heeft overwogen om een verpleegkundige of verzorgende te vragen om een naald te halen. Zijn afweging was dat het te lang zou duren voordat een van hen aanwezig zou zijn. Het was weliswaar bekend op de afdeling dat de euthanasie zou plaatsvinden, maar het oproepen van een verpleegkundige of verzorgende had via de assistentieknop van patiënt moeten plaatsvinden. Vervolgens had hij aan de verzorgende of verpleegkundige dan ook nog moeten uitleggen welk soort naald hij nodig zou hebben en waar die te vinden was. Hij wist zelf precies waar hij moest zijn. Een telefoon had hij niet bij zich en op de kamer was geen vaste lijn aanwezig. Bovendien wist hij de telefoonnummers van zijn collega's ook niet uit zijn hoofd. De arts had niemand meegevraagd ter ondersteuning van hem om een zekere beslotenheid te behouden tijdens de uitvoering, ook voor de familie. De naalden bevonden zich in een kamer op een etage lager. De arts is daar voortvarend via de trap naar toe gelopen en was binnen maximaal tien minuten weer terug. Bij terugkomst was patiënt nog steeds in een diep coma. Patiënt had al met al geen discomfort ervaren en de familie was rustig gebleven. Aan de familie heeft hij geen specifieke instructies gegeven voor tijdens zijn afwezigheid, omdat hij meende snel genoeg weer ter plaatse te zijn voor het geval er iets misging. Bij het verlaten van de kamer heeft hij er niet bij stilgestaan om de resterende dosis rocuronium mee te nemen, omdat hij vooral gefocust was om zo snel mogelijk weer terug te zijn. Naderhand heeft de arts de gang van zaken besproken met de familieleden, die hem overigens niets kwalijk namen. Tevens heeft hij het beloop uitgebreid besproken en geëvalueerd met zijn collega's. De arts is voornemens om naar het interne protocol te kijken en ook hij wil hij contact opnemen met de apotheker. De arts realiseert zich achteraf dat er onzorgvuldigheden waren in de uitvoering, maar hij heeft toen onder de gegeven omstandigheden getracht zo goed mogelijk en in het belang van patiënt te handelen.

Het dossier in samenhang bezien met de schriftelijke en mondelinge toelichting brengt de commissie tot de volgende overwegingen.

De commissie hanteert bij de toetsing van de medische zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012 (hierna: de Richtlijn) als leidraad. In de Richtlijn staat, voor zover relevant voor de onderhavige melding, een drietal normen vermeld, die ook in de EuthanasieCode 2018 (hierna: de EuthanasieCode) worden benadrukt.

i) De Richtlijn vermeldt op pagina 13, voor zover relevant: "De arts moet gedurende de euthanasie of hulp bij zelfdoding aanwezig zijn en blijven."
De EuthanasieCode is daarmee in lijn en vermeldt op pagina 34 (of in de herziene versie 2020 op pagina 36): "De arts behoort alle onderdelen van het proces zelf uit te voeren. Dit houdt ook in dat de arts aanwezig is en blijft tot de dood is ingetreden en het overleg met de lijkschouwer is afgerond."

ii) Op pagina’s 12 en 22 van de Richtlijn staat voorts vermeld dat de arts een extra set intraveneuze euthanatica en materialen voor bereiding én toediening dient mee te nemen, de zogeheten 'noodset'. Ook in de EuthanasieCode wordt dit benadrukt op pagina 33 (of in de herziene versie 2020 op pagina 35).

iii) Voorts wordt op de voornoemde pagina's van de Richtlijn (12) en de EuthanasieCode (33/35) benadrukt dat de arts zorg dient te dragen voor een deugdelijke bewaring van de euthanatica en dat deze niet bij de patiënt achtergelaten mogen worden.

De commissie overweegt dat de voornoemde normen gehandhaafd dienen te worden en dat een restrictieve uitleg van deze normen op zijn plaats is (zie o.a. oordelen 2017-40, 2018-23, 2018-75 en 2019-57). Redengevend daarvoor is dat er risico’s verbonden zijn aan levensbeëindiging op verzoek (of hulp bij zelfdoding) die onmiddellijk ingrijpen kunnen vereisen, waardoor de arts bij de patiënt aanwezig dient te blijven totdat de dood is ingetreden. De arts heeft de verantwoordelijkheid om van deze normen op de hoogte te zijn en er naar te handelen.

De commissie stelt voorop dat zij geen twijfel heeft over de lezing van de feiten en de omstandigheden door de arts. Evenmin heeft de commissie reden om te twijfelen aan de zuiverheid van de intenties van de arts. Wel hecht de commissie er aan ter zijde op te merken dat de arts zich in een tamelijk kwetsbare positie heeft geplaatst door, weliswaar met de beste intenties voor patiënt en diens familie, geen telefoon bij zich te hebben, geen assistentie mee te vragen en geen andere vorm van achtervang georganiseerd te hebben. Hierdoor kon hij niet meer op eenvoudige wijze, al dan niet telefonisch, om een vorm van assistentie vragen toen de uitvoering gecompliceerd bleek te verlopen.

Ondanks de hiervoor genoemde goede intenties van waaruit de arts heeft gehandeld, kan de commissie er niet om heen dat de arts niet heeft gehandeld conform de hiervoor genoemde drie normen. Allereerst had de arts, anders dan de eerstgenoemde norm voorschrijft, geen complete noodset inclusief een reservenaald bij zich. Daardoor ontstond de onwenselijke situatie waarin hij de patiënt heeft verlaten. Daardoor heeft hij ook gehandeld in strijd met de tweede en derde genoemde norm. De commissie benadrukt dat het van belang is dat een arts gedurende de gehele uitvoering van de levensbeëindiging bij de patiënt aanwezig is en blijft tot de dood is ingetreden, zodat onmiddellijk kan worden ingegrepen bij complicaties, zoals het weer bij bewustzijn komen van de patiënt terwijl de arts afwezig is. Dat zijn manier van handelen naar zeggen van de arts de snelste manier was en dat patiënt geen discomfort heeft ervaren doet daar niet aan af. Ook het feit dat de arts het pand niet heeft verlaten maar in het pand is gebleven, maakt de afweging in dit geval niet anders. Immers ook al is de arts in dit geval ín het pand gebleven, hij was zo’n maximaal 10 minuten niet bij de patiënt. Daarbij komt dat de familieleden niet wisten waar de arts precies was, hadden zij geen instructies gekregen wat te doen bij een onverwachte wijziging in het toestandsbeeld van patiënt en konden zij de arts niet bellen. Zelfs als de familieleden op de in de kamer aanwezige alarmknop hadden gedrukt, had de aangesnelde verzorgende – als die al snel zou zijn gekomen – de arts niet telefonisch kunnen bereiken.

Op grond van het voorgaande komt de commissie dan ook tot het oordeel dat de arts de levensbeëindiging niet op alle onderdelen zorgvuldig heeft uitgevoerd, waardoor de commissie de medische uitvoering van de levensbeëindiging als onzorgvuldig beoordeelt.

De commissie spreekt haar waardering uit voor de transparantie die de arts heeft getoond in zijn modelverslag en in zijn schriftelijke en mondelinge toelichting alsmede voor de houding van de arts tijdens het gesprek met de commissie. De arts heeft zich hiermee open en toetsbaar opgesteld. De arts heeft tijdens het gesprek er blijk van gegeven uitgebreid op de gang van zaken te hebben gereflecteerd en het met collega’s te hebben geëvalueerd. De commissie heeft met instemming kennisgenomen van de mededeling van de arts dat hij lering heeft getrokken uit hetgeen is voorgevallen en dat hij in voorkomende gevallen zijn voorbereiding op onderdelen zal verbeteren.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, sub a tot en met e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.