Oordeel 2019-79, zorgvuldig, huisarts, verder gevorderde dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, medisch zorgvuldige uitvoering

Grote behoedzaamheid bij vergevorderde dementie, uitvoering euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring conform artikel 2 lid 2 WTL

Er is sprake van vergevorderde dementie. Gelet op de wilsonbekwaamheid van patiënt heeft de arts zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring conform artikel 2 lid 2 WTL. Op basis van de eigen waarnemingen van de arts, informatie van naasten, behandelend artsen en de geraadpleegde consulenten bleek dat de patiënt zich in een situatie bevond zoals omschreven in zijn schriftelijke wilsverklaring. De arts en beide geraadpleegde consulenten concludeerden uit eigen waarneming dat het lijden van patiënt ondraaglijk en uitzichtloos was. Ten aanzien van de uitvoering is de arts behoedzaam te werk gegaan door een draaiboek op te stellen en vooraf te onderzoeken hoe patiënt zou reageren op de benodigde aanrakingen.

De commissie heeft de arts uitgenodigd voor een mondelinge toelichting. Van het gesprek is een verslag gemaakt waar de arts op heeft gereageerd. Een door de arts voorgestelde wijziging heeft de commissie in het verslag laten opnemen.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 80-90 jaar, werd, nadat er eerst sprake was van MCI, twee jaar voor het overlijden de diagnose dementie op basis van de ziekte van Alzheimer gesteld. Ondanks medicamenteuze behandeling verslechterde zijn toestand geleidelijk aan. Patiënt werd aanvankelijk thuis begeleid door zijn echtgenote. Daarnaast was er laagfrequent contact met een casemanager dementie om een passende dagindeling voor patiënt te vinden.

Het jaar voor het overlijden brak patiënt na een val een heup. Patiënt werd opgenomen en geopereerd. Postoperatief was patiënt gedesoriënteerd en was er sprake van motorische onrust. Er volgde een revalidatietraject. Na thuiskomst verslechterde zijn geestelijke toestand snel. Toen de situatie thuis onhoudbaar was geworden, ongeveer 4,5 maand voor het overlijden, werd patiënt in een verpleeghuis opgenomen.

In het verpleeghuis was patiënt regelmatig onrustig, boos en agressief. Patiënt werd gesedeerd met diverse medicamenten waaronder haloperidol en trazodon. Hierdoor raakte hij versuft, maar nam de bewegingsdrang toe en viel hij regelmatig. Na enkele maanden in het verpleeghuis was er nog geen acceptabele toestand bereikt. Patiënt kon niet meer communiceren, zijn karakter was veranderd en hij had geen grip meer op zijn denken en handelen. Daarnaast was hij incontinent en ADL-afhankelijk.

Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard. Voor de uitvoering van de euthanasie ging patiënt naar huis en werd de zorg voor patiënt door de behandelend specialist ouderengeneeskunde overgedragen aan de arts. Er was bij patiënt zichtbare angst, verdwaasdheid en boosheid. De verdwaasdheid bleek uit het doelloos rondjes lopen en vastlopen in een nis. Door zijn gebrek aan communicatieve vaardigheden kon hij niet meer zeggen wat hij wilde en voelde hij zich onbegrepen. Dat wekte bij hem boosheid op. Wanneer zijn echtgenote afscheid nam, werd patiënt verdrietig en boos.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. De arts moest voor de beoordeling van het lijden van patiënt afgaan op non-verbale uitingen omdat patiënt zijn lijden niet meer onder woorden kon brengen. Volgens de arts was de ontreddering bij patiënt zichtbaar, hoorbaar en invoelbaar. Een door de arts aan de hand van het schema van Kingsma uitgevoerde evaluatie van het lijden steunde hem in zijn overtuiging dat het lijden voor déze patiënt gelet op zijn biografie en karakter ondraaglijk was.

Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Volgens de arts waren er uitgebreide pogingen gedaan om het verblijf van patiënt in het verpleeghuis draaglijk te maken, maar dit was niet mogelijk gebleken. De arts verzocht twee maanden voor het overlijden de behandelend specialist ouderengeneeskunde verslag te doen van het functioneren van patiënt en te bezien of er nog mogelijkheden waren om het lijden te verlichten.

Volgens de behandelend specialist ouderengeneeskunde was patiënt tijdens zijn verblijf in het verpleeghuis volledig ADL-afhankelijk geworden en was de incontinentie toegenomen. Ook was er sprake van verdere cognitieve achteruitgang vergeleken met de situatie aan het begin van de opname. De specialist ouderengeneeskunde opperde dat mogelijk het comfort nog verbeterd zou kunnen worden door middel van een behandeling met antipsychotica of antidepressiva. Patiënt oogde volgens de specialist ouderengeneeskunde niet somber.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de huisarts, de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. Tijdens vervolgbezoeken van patiënt aan de huisarts was dit onderwerp nog terloops aan de orde gekomen. Zeven jaar voor het overlijden stelde patiënt een schriftelijke wilsverklaring op en het jaar voor het overlijden een schriftelijk levenstestament bij een notaris met daarin tevens opgenomen een verzoek om euthanasie. Niemand twijfelde aan de wilsbekwaamheid van patiënt ten tijde van het opstellen van beide schriftelijke documenten. De arts heeft nog contact opgenomen met de notaris van patiënt, die de arts bevestigde dat patiënt wilsbekwaam was tijdens het opstellen van zijn levenstestament.

In de schriftelijke wilsverklaring verwoordde patiënt zijn verzoek als volgt:
"Ik wil dat alles, maar dan ook alles in het werk gesteld wordt om aan mijn euthanasiewens te
voldoen, indien er bij mij sprake is dat (ten gevolge van dementie Alzheimer)
- Ik niet meer kan communiceren
- Ik hulp nodig heb bij alledaagse dingen
- Ik van karakter/persoon verander
- Ik mijn naasten niet meer herken
- Ik geen grip meer heb op mijn denken en handelen.
Bovendien wil ik toepassing van euthanasie indien er bij mij t.g.v. dementie Alzheimer sprake is van ontluistering zoals incontinentie, lastig en agressief gedrag en verlies van persoonlijke waardigheid, niet passend bij mijn levensstijl. Ik wil beslist niet in een psychogeriatrisch verpleeghuis worden opgenomen."

In zijn levenstestament had patiënt zijn euthanasieverzoek als volgt verwoord.

"Wanneer ik in een toestand kom te verkeren waarin ik uitzichtloos lijd; en/of waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat; en/of mijn verdergaande ontluistering te voorzien is, verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen." En "Ik heb dit euthanasieverzoek zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd en ik ben bij de ondertekening ervan in bezit van mijn volle verstandelijke vermogens."

Het jaar voor het overlijden sprak de huisarts enkele malen met patiënt over euthanasie. Patiënt had toen geen actueel verzoek. Tijdens de gesprekken over euthanasie ná de heupfractuur had patiënt volgens de huisarts geen ziektebesef meer en had hij geen actueel euthanasieverzoek.

De huisarts wilde de euthanasie niet uitvoeren omdat hij dit verzoek te complex vond. De behandelend specialist ouderengeneeskunde wilde de euthanasie om principiële redenen niet uitvoeren. Patiënt werd aangemeld bij de SLK. De arts had met de behandelend arts contact over de voortgang van het euthanasietraject.

De arts bezocht patiënt tien keer. Tijdens de eerste twee bezoeken, ongeveer vijf maanden voor het overlijden toen patiënt nog thuis woonde, stelde de arts vast dat patiënt wilsonbekwaam was. Op basis van de beide schriftelijke wilsverklaringen stelde de arts tevens vast dat, toen patiënt nog wilsbekwaam was, hij zijn schriftelijk euthanasieverzoek weloverwogen had gedaan. Tijdens die gesprekken had patiënt geen actueel verzoek. Patiënt gaf desgevraagd beide keren aan dat het goed met hem ging en dat hij niet dood wilde.

De arts had tijdens deze bezoeken niet de overtuiging gekregen dat patiënt ondraaglijk leed. Hoewel de arts, gelet op de wilsverklaring van patiënt, zag dat deze in een situatie verkeerde waarvan hij had aangegeven dat niet te willen, stelde de arts ook vast dat patiënt geen ziektebesef had en zich prettig voelde in de situatie waarin hij verkeerde. Het euthanasietraject werd on-hold gezet.

Een week later - nadat patiënt dagelijks had aangegeven dood te willen - bezocht de arts patiënt voor de derde keer. Hoewel patiënt wederom aangaf dat het goed met hem ging en dat hij niet dood wilde, besloot de arts het euthanasietraject te vervolgen en bezocht hij patiënt na ruim een week opnieuw. Tijdens dit bezoek werd duidelijk dat de thuissituatie niet langer houdbaar was en dat patiënt in een verpleeghuis zou moeten worden opgenomen. Toen patiënt drie weken in het verpleeghuis verbleef, bezocht de arts patiënt aldaar.

Voor de arts was tijdens dit bezoek het lijden van patiënt niet duidelijk. Van familie en verzorging kwamen echter wel signalen dat patiënt leed. Patiënt zou onrustig zijn, met name in de avond. Tijdens een bezoek van de arts aan patiënt in de avond zag de arts een zeer geagiteerde patiënt die boos en verdrietig was toen zijn echtgenote afscheid van hem nam. Dit patroon bleek zich volgens het zorgdossier regelmatig te herhalen.

Toen patiënt vier maanden was opgenomen concludeerde de arts dat het niet goed ging met patiënt. Het lukte niet om de onrust en het niet-welbevinden van patiënt weg te nemen. De arts was op basis van de wilsverklaringen en de non-verbale uitingen van patiënt ervan overtuigd dat patiënt ondraaglijk en uitzichtloos leed.

De arts bezocht patiënt opnieuw. De arts nam waar dat de situatie waarin patiënt verkeerde overeenkwam met hetgeen hij in zijn euthanasieverklaring had beschreven als voor hem ondraaglijk. Patiënt was niet meer in staat om adequaat te communiceren, hij was geheel ADL-afhankelijk, hij was niet meer de persoon die hij eens was en had geen grip meer op zijn handelen. Tijdens het laatste bezoek van de arts aan patiënt, een dag voor de uitvoering van de euthanasie, vroeg de arts patiënt of hij de door hem gewenste euthanasie wilde laten doorgaan. Patiënt reageerde niet op deze vraag, maar er was volgens de arts ook geen afwijzing waar te nemen.

Voor de arts was op basis van informatie van de huisarts komen vast te staan dat patiënt tijdens het opstellen van zijn euthanasieclausule en zijn levenstestament wilsbekwaam was en dat er geen aanwijzingen waren voor druk of beïnvloeding van buiten af. De arts had meerdere keren binnen de SLK-overleg gehad met collega's over het euthanasieverzoek van patiënt; er werd geoordeeld dat aan de eisen van de wet was voldaan.

c. Consultatie

De arts raadpleegde tweemaal als consulent een onafhankelijk SCEN-arts.

De eerste consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, bezocht patiënt ruim twee maanden voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie daaronder begrepen de beide schriftelijke wilsverklaringen van patiënt. De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt.

Tijdens het bezoek van de consulent aan patiënt was verbale communicatie met patiënt niet mogelijk. Patiënt was volgens de consulent vanwege het voortgeschreden dementieproces wilsonbekwaam. De consulent sprak met zijn echtgenote over het ziekteproces. Toen de echtgenote wegging werd patiënt boos. De consulent oordeelde dat deze wilsonbekwame patiënt in een situatie verkeerde die hij - blijkens zijn regelmatig met de huisarts besproken wilsverklaring - nooit gewild had. Er waren volgens de consulent momenten waarop patiënt zichtbaar leed. Hij was boos en verdrietig wanneer hij was gescheiden van zijn vrouw. Er waren volgens de consulent geen behandelalternatieven; de situatie van patiënt was uitzichtloos.

In haar verslag kwam de eerste consulent op basis van haar eigen observaties tijdens het bezoek aan patiënt, informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De arts raadpleegde daarna een in vergevorderde dementie gespecialiseerde specialist ouderengeneeskunde. Deze tweede consulent bezocht patiënt tweemaal. Het eerste bezoek vond vijf weken voor het overlijden plaats. Het tweede bezoek vond vijf dagen later plaats. De tweede consulent was door de arts over patiënt geïnformeerd en had inzage gekregen in de relevante medische documentatie daaronder begrepen de beide schriftelijke wilsverklaringen van patiënt.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Tijdens het bezoek van de consulent aan patiënt was verbale communicatie met patiënt niet mogelijk. Volgens de consulent was patiënt de grip op zijn omgeving verloren, was hij zorgafhankelijk geworden en was hij steeds meer ontheemd geraakt hetgeen cumuleerde in motorische onrust. Medicatie tegen de onrust maakte hem suf. Mede door apraxie verloor hij de regie over zijn leven en de afasie beperkte zijn communicatiemogelijkheden.

Volgens de consulent had patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, in zijn wilsverklaring weloverwogen aangegeven dat deze ontluistering en het verlies van de grip op zijn leven voor hem ondraaglijk zou zijn. Door zijn gedrag actualiseerde patiënt naar het oordeel van de consulent zijn euthanasieverzoek. Volgens de consulent was de wereld van patiënt in de maanden daarvoor te veel verstoord om nog te worden hersteld. Er waren geen mogelijkheden meer om patiënt nog iets positiefs te laten ervaren of om hem rust te geven.

In zijn verslag kwam ook de tweede consulent op basis van zijn eigen observaties tijdens het bezoek aan patiënt, informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

Gezien de toestand van patiënt was zijn reactie bij het inbrengen van het infuus niet
geheel voorspelbaar. De arts was ervan overtuigd dat patiënt euthanasie wilde en tijdens het gehele onderzoekstraject waren er geen verbale of fysieke uitingen van de patiënt die konden worden geïnterpreteerd als tegengesteld aan zijn schriftelijke wilsverklaringen en zijn eerder geuite wensen. De arts concludeerde daarom dat eventuele averechtse reacties van patiënt niet op te vatten zouden zijn als tekenen van bezwaar tegen de uitvoering van de euthanasie, maar als reacties op het inbrengen van het infuus of op andere handelingen als zodanig. Anticiperend op mogelijk averechtse reacties heeft de arts een draaiboek gemaakt.

Op de dag van de euthanasie is patiënt naar huis gebracht. Patiënt liet het plaatsen van de infuusnaald zonder problemen toe. Op de mededeling van de arts dat hij euthanasie ging uitvoeren gaf patiënt geen reactie. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. nadere mondelinge toelichting van de arts

Gezien de bijzondere casuïstiek van de melding is de arts uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting over de gehele procedure.

De arts heeft – zakelijk weergegeven – de volgende verklaring gegeven:
De arts lichtte toe dat hij geen eerdere ervaringen had met euthanasie bij een wilsonbekwame patiënt. Hij benadrukte dat hij de casus zo zorgvuldig mogelijk heeft aangepakt. De arts had geen aanleiding gezien om te twijfelen aan de wilsbekwaamheid van patiënt ten tijde van het opstellen van zijn wilsverklaring. Van de familie van patiënt had hij vernomen dat patiënt altijd een krachtig persoon was geweest, die gewend was om de leiding te nemen. Het was dan ook onwaarschijnlijk dat die wilsverklaring onder druk van familie was opgesteld.

Op de vraag van de commissie of de arts ervan overtuigd was dat patiënt wilsbekwaam was tijdens het tekenen van zijn levenstestament antwoordde de arts bevestigend. Het was de arts opgevallen dat het levenstestament was getekend toen patiënt in het ziekenhuis was opgenomen. De arts heeft daarom contact opgenomen met de notaris om te verifiëren of patiënt toen wilsbekwaam was. De notaris bevestigde dat patiënt tijdens het tekenen van het levenstestament wilsbekwaam was geweest. Patiënt maakte destijds weliswaar een enigszins onrustige indruk, maar de notaris vertelde dat patiënt duidelijk begreep waar hij voor tekende. De arts benadrukt hierbij dat een notaris een eigen verantwoordelijkheid en beoordelingsruimte heeft om de wilsbekwaamheid vast te stellen. De arts heeft geen reden gehad om aan de deskundigheid van de notaris te twijfelen.

Desgevraagd antwoordde de arts dat de wilsverklaring en het levenstestament naast elkaar bleven bestaan. Voor zover de arts heeft begrepen was de wilsverklaring (zeven jaar voor het overlijden opgesteld) geactualiseerd in het levenstestament (het jaar voor het overlijden opgesteld).

Tijdens de eerste gesprekken die de arts met patiënt voerde, toen patiënt nog thuis woonde, antwoordde patiënt op vragen van de arts of hij euthanasie wilde, dat het nog goed ging met hem. Het was destijds duidelijk voor de arts dat patiënt op dat moment geen euthanasie wilde. Bovendien leed patiënt ook niet zichtbaar en was er nog geen sprake van de situatie zoals patiënt in zijn wilsverklaring had omschreven.

De arts zag echter dat de situatie van patiënt gedurende het traject steeds verder achteruitging. Een duidelijke knik was merkbaar toen patiënt in het verpleeghuis werd opgenomen. Patiënt werd boos toen hij daarheen werd gebracht en doorkreeg dat hij daar moest achterblijven. In het verpleeghuis riep patiënt geregeld: ‘Ik wil dit niet!’. Tijdens zijn bezoeken in het verpleeghuis zag de arts dat het steeds slechter ging met patiënt en dat hij zich in een situatie bevond die hij nooit had gewild. De arts heeft in het verpleeghuis ook geprobeerd om met patiënt over euthanasie te praten, maar daar kwam geen reactie op. Patiënt heeft echter ook nooit gezegd dat hij geen euthanasie wilde.

De arts lichtte toe dat hij veel gesprekken heeft gevoerd met de echtgenote van patiënt. Het voelde voor haar dat zij het verplicht was aan haar echtgenoot om te zorgen dat zijn wilsverklaring gehonoreerd zou worden. Tijdens het euthanasietraject heeft de arts zich niet onder druk laten zetten of enige druk gevoeld van de echtgenote, omdat zij begreep dat hij zijn eigen afwegingen moest maken.

De arts heeft niet de indruk gehad dat de echtgenote zorg afhield voor patiënt. De arts lichtte toe dat het regelmatig voorkomt dat een thuissituatie plotseling onhoudbaar wordt en dat een patiënt bijna abrupt in een verpleeghuis moet worden opgenomen. Naar de ervaring van de arts gebeurt dit vaak zodra het dag- en nachtritme verstoord is. De arts heeft de indruk gehad dat de echtgenote te lang heeft proberen vol te houden om patiënt thuis te laten wonen. Patiënt reageerde vaak agressief op vreemden en daar kreeg hij veel stress van. Toen patiënt nog thuis woonde was een verpleger gestopt, omdat patiënt onverwacht agressief kon reageren. De echtgenote wilde hem daarom (te) lang behoeden voor een opname.

Desgevraagd antwoordde de arts dat de echtgenote niet zozeer zorg afhield, maar dat zij bang was dat patiënt in het verpleeghuis dusdanig gesedeerd zou worden, dat zijn lijden niet meer goed zichtbaar zou zijn. De echtgenote was enkel afhoudend, omdat zij bang was dat zijn wilsverklaring niet gehonoreerd zou kunnen worden.

Op de vraag of de arts de indruk heeft dat alles was gedaan om de situatie van patiënt voor hem draaglijker te maken, antwoordde de arts bevestigend. De arts constateerde dat er mogelijk nog andere, meer sederende medicatie kon worden geprobeerd of dat de daginvulling van patiënt kon worden aangepast. Hij was er echter van overtuigd dat het ondraaglijk lijden waarover patiënt in zijn wilsverklaring sprak en wat ook duidelijk zichtbaar was, daarmee niet opgelost kon worden.

Het was de commissie opgevallen dat patiënt vooral op momenten dat zijn echtgenote wegging van het verpleeghuis zeer onrustig werd. De commissie vroeg de arts daarom toe te lichten hoe patiënt op andere momenten van de dag was. De arts antwoordde dat patiënt gedurende de dag vaak vlak was of niet begreep waar hij was, wat hem onrustig maakte. Uit verslagen van verzorgenden bleek dat patiënt hele dagen doelloos aan het rondlopen was. Daarbij liep hij vaak zichzelf vast tegen objecten of muren. Daarnaast was hij ’s nachts erg onrustig en begon dan rond te dwalen. Hij sliep weinig en reageerde vaak boos en gefrustreerd jegens medepatiënten. Verzorgenden hebben ook aan de arts verklaard dat patiënt vaak verdrietig en boos was.

Op een gegeven moment kregen de verzorgenden de opdracht om geen oordeel meer te geven over het lijden van patiënt in het zorgdossier. Hierdoor werd het lastiger om te zien hoe het met patiënt ging. De arts constateerde zelf tijdens zijn bezoeken dat patiënt gewicht begon te verliezen. Hij zag daarnaast dat patiënt alleen nog at uit een automatisme en niet meer met smaak. Zodra hij was afgeleid, stopte hij met eten en hervatte hij dit niet.

De arts merkt daarbij nog op dat patiënt het bezoek van zijn echtgenote als prettig ervoer. Zij nam hem vaak mee op uitstapjes, omdat dat het enige was wat hem rustiger maakte. Bij het afscheid, wanneer patiënt zich realiseerde dat hij achter moest blijven, werd hij boos en agressief. Hij riep dan voortdurend dat hij dat niet wilde. Het duurde vaak een uur of langer voordat patiënt weer enigszins rustig werd. De arts zou het echter mensonterend hebben gevonden als deze uitstapjes hem werden onthouden.

Desgevraagd antwoordde de arts dat hij met de behandelend specialist ouderengeneeskunde regelmatig contact had, ook nog twee maanden voor het overlijden. Het enige wat de behandelend specialist ouderengeneeskunde nog kon doen, was patiënt meer sederende medicatie geven. Daar werd patiënt echter te suf van, dus hij had niet veel opties meer. De arts wist niet of de behandelend specialist ouderengeneeskunde contact heeft gehad met het centrum voor consultatie en expertise. Hierover heeft de arts niets gelezen in de door hem geraadpleegde richtlijnen over dementie, waaronder de richtlijn voor huisartsen.

De twee geraadpleegde SCEN-artsen, beide specialist ouderengeneeskunde, hebben hier ook niets over geadviseerd evenals de expertisegroep van de Levenseindekliniek, waaraan een aantal collega's met kennis op het gebied van gevorderde dementie deelnamen. De arts was ervan overtuigd dat voor alle punten die patiënt als een voor hem ondraaglijk lijden had beschreven in zijn wilsverklaringen geen oplossing meer gevonden kon worden.

De commissie merkt op dat de arts een draaiboek ten behoeve van de uitvoering heeft gemaakt. De arts vertelt daarover dat het tijdens het verblijf in het verpleeghuis was opgevallen dat patiënt het accepteerde wanneer bloed werd afgenomen. De verwachting was daarom dat de uitvoering goed zou verlopen. Vlak voordat de arts de middelen toediende heeft hij patiënt duidelijk medegedeeld dat hij medicatie zou geven waarop patiënt in een diepe slaap zou komen en dat hij daarna een middel zou toedienen waardoor patiënt zou overlijden. Hierop gaf patiënt geen reactie.

De arts benadrukt dat hij dit een lastige casus vond, maar dat hij ervan overtuigd was dat dit was wat patiënt wilde.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl).

De commissie overweegt dat bij patiënten met dementie van de arts wordt gevraagd grote behoedzaamheid te betrachten, in het bijzonder betreffende de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen.

De uitvoering van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld. Artikel 2 lid 2 Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2 lid 1 Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn. Het moet gaan om een duidelijke verklaring, die onmiskenbaar van toepassing is op de ontstane situatie (EuthanasieCode 2018, pag. 43).

De commissie is van oordeel dat de arts met de hierboven bedoelde grote behoedzaamheid heeft gehandeld. Hierbij overweegt de commissie als volgt. Vast staat dat patiënt op het moment dat de arts bij patiënt betrokken raakte niet meer wilsbekwaam was. De commissie komt tot het oordeel dat op het moment dat patiënt zijn schriftelijke wilsverklaring opstelde en actualiseerde er geen aanleiding was om aan te nemen dat hij toen reeds wilsonbekwaam was. Hierbij neemt de commissie in aanmerking dat de wilsverklaring is geactualiseerd bij het tekenen van het levenstestament, ten overstaande van een notaris. De notaris heeft verklaard dat patiënt op het moment van tekenen wilsbekwaam was; de arts heeft dit laten bevestigen door de notaris.

Uit het dossier is gebleken dat de echtgenote druk heeft uitgeoefend op het honoreren van de wilsverklaring van patiënt. De commissie heeft uit de stukken en de verklaring van de arts kunnen opmaken dat er geen sprake was van druk op patiënt ten tijde van het opstellen en actualiseren van de wilsverklaring toen patiënt nog wilsbekwaam was, met andere woorden, dat de wilsverklaring de uitdrukking is van het vrijwillige en weloverwogen verzoek van patiënt.

De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Immers, patiënt kon niet meer communiceren, had hulp nodig bij alledaagse dingen, was van karakter/persoon veranderd, had geen grip meer op zijn denken en handelen en er was sprake van ontluistering zoals incontinentie, lastig en agressief gedrag en verlies van persoonlijke waardigheid.

De commissie is van oordeel dat voor de arts tot de overtuiging kon komen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de eerdere schriftelijke wilsverklaring en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden; uit de stukken is niet gebleken dat de patiënt in het verpleeghuis of voorafgaand aan de levensbeëindiging thuis heeft aangegeven dat hij geen levensbeëindiging wilde.

In de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is, dient voorts aannemelijk te zijn dat de patiënt op dat moment ondraaglijk lijden ervaart. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van actueel uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

De commissie overweegt hierover als volgt. Uit het dossier blijkt dat de arts zich grondig in de situatie van patiënt heeft verdiept. Uitgebreide en langdurige observatie liet zien dat patiënt in het verpleeghuis voortdurend zichtbaar angstig, verdwaasd, onrustig, boos en agressief was. De arts zag de situatie van patiënt gedurende het traject steeds verder achteruitgaan en zijn lijden toenemen. Het was ondanks pogingen daartoe in het verpleeghuis niet mogelijk gebleken om de situatie van patiënt te verbeteren. Dit maakte de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt voor de arts invoelbaar. De arts heeft de overtuiging kunnen krijgen dat patiënt ondraaglijk leed.

Ten aanzien van de eis dat de arts tot de overtuiging is gekomen dat de patiënt naast ondraaglijk ook uitzichtloos leed en de eis dat de arts met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er geen redelijke andere oplossing was, is de commissie eveneens van oordeel dat de arts tot die overtuigingen heeft kunnen komen. In het verslag van de behandelend specialist ouderengeneeskunde staat een opsomming van eventuele mogelijkheden om de situatie van patiënt te verbeteren. Hierin staat onder andere dat medicatie met meer sederende eigenschappen geprobeerd zou kunnen worden, dat patiënt met een geestelijk verzorger zou kunnen praten en dat daginvulling verder geoptimaliseerd zou kunnen worden.

De commissie onderschrijft het oordeel van de arts dat het toedienen van meer medicatie die sederend is, niet als een redelijk alternatief gezien kan worden (EuthanasieCode 2018, p. 25). De door de specialist ouderengeneeskunde genoemde daginvulling werd door deze niet nader gespecificeerd. De commissie volgt de arts in diens oordeel dat gesprekken met een geestelijk verzorger met iemand die diep dement is waarschijnlijk geen effect zouden hebben gehad.

Voorts is uit de stukken duidelijk geworden dat uitgebreid is getracht de situatie van patiënt draaglijk te maken, maar dit niet mogelijk was gebleken. De arts vond voor zijn overtuiging ook steun in het dossier van de behandelend specialist ouderengeneeskunde en verzorgend personeel en in verklaringen van de naasten van patiënt.

In beginsel gaat het bij de zorgvuldigheidseis dat er geen sprake is van een redelijke andere oplossing, om een overtuiging van de arts en de patiënt gezamenlijk. Volgens de wetsgeschiedenis bij artikel 2 lid 1 Wtl zijn de zorgvuldigheidseisen “ zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing”. Dit betekent dat rekening gehouden moet worden met de specifieke omstandigheden, zoals het gegeven dat communicatie met de patiënt niet meer mogelijk is en de patiënt dus geen vragen meer kan beantwoorden. Veel betekenis komt dan in gevallen als deze toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. Op het moment dat de arts bij patiënt betrokken raakte was patiënt reeds wilsonbekwaam en, zoals de commissie op basis van de stukken is gebleken, was op dit punt geen (voldoende) communicatie meer met patiënt mogelijk. Op basis van hetgeen door patiënt in zijn wilsverklaring – als voornoemd - is opgenomen aangaande de omstandigheden waaronder hij euthanasie wenste en gezien het feit dat – zoals in het hiervoor gaande beschreven – er geen redelijke andere oplossing was deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen, is de arts naar het oordeel van de commissie tot de overtuiging kunnen komen dat ook aan deze zorgvuldigheidseis is voldaan.

Bij euthanasie in de latere fase van dementie dient de arts naast de reguliere consulent, die een oordeel geeft over alle zorgvuldigheidseisen, ook een ter zake deskundige arts te raadplegen (EuthanasieCode 2018, pag. 43). De commissie constateert dat de arts twee – ter zake deskundige – onafhankelijke artsen heeft geraadpleegd, die patiënt hebben gezien en schriftelijk hun oordeel hebben gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Hoewel patiënt bij de bezoeken van beide onafhankelijke deskundigen niet meer in staat was tot een (zinvol) gesprek, hebben de deskundigen, aan de hand van hun eigen onderzoek, gesprekken met familie van patiënt, de schriftelijke wilsverklaring en alle andere feiten en omstandigheden zoals hierboven omschreven, hun eigen oordeel gegeven over de specifieke aspecten van de wilsbekwaamheid en de uitzichtloosheid van het lijden. Zij kwamen beiden tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl was voldaan. De arts heeft daarmee voldaan aan de zorgvuldigheidseis als bedoeld onder artikel 2 lid 1 e Wtl.

Wel merkt de commissie over beide SCEN-verslagen op dat daarin de conclusie dat er geen redelijke andere oplossingen waren niet onderbouwd wordt en dat daarbij ook niet wordt ingegaan op de behandelalternatieven van de behandelend specialist ouderengeneeskunde. Zoals hierboven reeds is aangegeven, heeft de arts zelf echter afdoende beargumenteerd dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossingen waren.

Tot slot overweegt de commissie ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering het volgende. De commissie merkt op dat de arts ten behoeve van de uitvoering van de levensbeëindiging een draaiboek heeft opgesteld waarin was opgenomen hoe hij zou handelen wanneer zich complicaties zouden voordoen. De arts heeft daarnaast onderzocht hoe patiënt op eventuele aanrakingen die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van levensbeëindiging zou reageren. Alvorens het toedienen van de middelen heeft de arts patiënt medegedeeld dat hij euthanasie bij hem zou uitvoeren, waarop patiënt geen reactie gaf. De arts heeft vervolgens de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. De commissie is van oordeel dat de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.