Oordeel 2006-022, onzorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2006

Doordat de arts patiënte de avond voor de levensbeëindiging Dormicum had toegediend was zij in comateuze toestand geraakt. De arts heeft door de summiere beantwoording van de schriftelijke vragen en doordat hij helaas niet is ingegaan op de tot twee maal herhaalde uitnodiging van de commissie een mondelinge toelichting te geven de commissie niet in de gelegenheid gesteld zich een beeld te vormen over de ondraaglijkheid van het lijden dan wel over een mogelijke noodsituatie. Patiënte verkeerde tijdens de uitvoering in een door medicatie geïnduceerd coma. De consulent was bij patiënte geweest voordat zij werd gesedeerd met Dormicum. Arts diende de euthanatica intramusculair toe.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 40-50 jaar, was drie jaar voor het overlijden een mammacarcinoom vastgesteld. Er vond ablatie met okselkliertoilet plaats gevolgd door adjuvante chemotherapie. Anderhalf jaar later vond wederom chirurgische interventie plaats in verband met een recidief. Een half jaar voor het overlijden was er sprake van een recidief met multipele levermetastasen en waarschijnlijk skeletmetastasen en een miltmetastase. Genezing was niet mogelijk.

Patiënte werd wederom behandeld met chemotherapie. Er ontstond echter een peritonitis carcinomatosa en in een later stadium een beeld van een dwarslaesie, waarvoor patiënte werd bestraald. Het lijden van patiënte bestond uit cachexie, pijn, verlamming, continue braakneigingen en dehydratie. Voor patiënte was dit lijden ondraaglijk. Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen voor patiënte reële mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat de patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele dagen zou komen te overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Vier dagen voor het overlijden heeft patiënte voor het eerst met de arts over levensbeëindiging gesproken. Zij heeft de dagen erna om euthanasie verzocht. Het verzoek werd ten overstaan van de behandelende arts, familie en vrienden geuit. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig.

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met het verzorgend, resp. verplegend personeel en naasten van patiënte. Allen respecteerden het verzoek.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënte twee dagen voor het overlijden na mondeling door de arts te zijn geïnformeerd en inzage te hebben gehad in het medische dossier met relevante specialistenbrieven. In zijn verslag bevestigde de consulent de ziektegeschiedenis van patiënte.

De consulent trof een cachectische vrouw in een rolstoel. Patiënte werd door haar omgeving beschreven als een doorzetter. Tijdens haar ziekte had ze alle mogelijkheden benut om de ziekte te bestrijden. Patiënte leed ondraaglijk door de pijn, de misselijkheid, de parese en de daardoor ontstane afhankelijkheid. De klachten, de afhankelijkheid en de ontluistering zouden alleen nog maar toenemen. Patiënte kon niets meer tot zich nemen omdat ze steeds moest braken. Ook orale medicatie moest worden gestaakt. Ze kon niet staan of lopen. Ze had veel thoracale en abdominale pijn door de botmetastasen en door necrose in een van de levermetastasen. De pijn was met medicatie echter redelijk onder controle. Een maagsonde en subcutane toediening van medicatie tegen pijn en misselijkheid wees patiënte af.

De levensverwachting werd door de consulent geschat op enkele weken. Er waren geen tekenen die deden vermoeden dat de wilsbekwaamheid van patiënte gestoord zou zijn. Patiënte gaf er blijk van de consequenties van haar verzoek volledig te overzien. Het euthanasieverzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. Patiënte had al weken nagedacht over de mogelijkheid van euthanasie en haar euthanasiewens uiteindelijk besproken met haar partner en de arts en meerdere malen herhaald.

De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek vond plaats op (…) middels intramusculaire toediening van 30 mg Dormicum en 40 mg Pavulon door de arts. Bij de levensbeëindiging waren, behalve de arts, enkele naasten van patiënte aanwezig.

e. Toelichting
In zijn brief van (…), die door de commissie op (…) is ontvangen,  heeft de arts verklaard dat patiënte vanaf de avond vóór de dag dat de uitvoering van de levensbeëindiging plaatsvond werd gesedeerd met Dormicum, omdat zij haar toestand ondraaglijk vond. Tot aan haar overlijden de dag daarop was zij feitelijk niet meer bij kennis geweest. In overleg met de apotheker was Dormicum gebruikt als inleidend middel bij de uitvoering, mede omdat intraveneuze toediening van Thiopental praktisch niet mogelijk was en Dormicum intramusculair toegediend kan worden.

Aangezien na deze toelichting nog vragen bleven bestaan over onder meer de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging, aangezien zij op dat moment niet bij kennis was, heeft de secretaris van de commissie de arts op (…) in eerste instantie  telefonisch uitgenodigd voor een gesprek tijdens de commissievergadering. De arts heeft in dit telefoongesprek aangegeven niet van plan te zijn voor een gesprek in de vergadering te verschijnen en heeft opgemerkt dat de commissie desgewenst nogmaals schriftelijke vragen aan hem zou moeten stellen. De secretaris heeft hem hierop meegedeeld, dat een gesprek de voorkeur van de commissie had, maar dat zijn verzoek aan de commissie zou worden voorgelegd en dat hem het standpunt van de commissie zou worden meegedeeld. In vervolg hierop is de arts bij brief van (…) door de commissie verzocht een mondelinge toelichting te verstrekken in de commissievergadering. De arts heeft hierop de commissie schriftelijk verzocht de toetsing verder af te ronden zonder zijn aanwezigheid. Deze brief werd door de commissie op (…) ontvangen.

Om uit te sluiten dat het de arts niet voldoende duidelijk was geworden wat de reden voor de uitnodiging voor een gesprek is geweest is door de secretaris op (…) wederom telefonisch contact met de arts opgenomen. De secretaris heeft tijdens dit telefoongesprek onder meer de arts bericht dat de commissie meer duidelijkheid wilde verkrijgen over het beloop van de (comateuze) toestand van patiënte en de beweegredenen van de arts om uiteindelijk de volgende dag tot uitvoering van de levensbeëindiging over te gaan. De secretaris heeft de arts medegedeeld dat de commissie hem nogmaals in de gelegenheid wilde stellen in een gesprek een toelichting te verstrekken en heeft voorts gewezen op de mogelijkheid dat bij niet verschijning de commissie tot het oordeel “onzorgvuldig” zou kunnen komen. 

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste een andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Voor wat betreft de vraag of de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van ondraaglijk lijden merkt de commissie allereerst op dat het voor haar vast is komen te staan dat patiënte, voordat zij op de avond vóór de dag van uitvoering van de levensbeëindiging werd gesedeerd, uitzichtloos en ondraaglijk leed. Echter, aangezien patiënte tijdens de uitvoering niet meer bij kennis was, is discutabel geworden of de arts tot uitvoering van de levensbeëindiging heeft kunnen overgaan. Immers, in het algemeen wordt op grond van klinisch onderzoek in de medische beroepsgroep aangenomen dat patiënten in een comateuze toestand niet lijden.

De arts heeft door de summiere beantwoording van de schriftelijke vragen en doordat hij helaas niet is ingegaan op de tot twee maal herhaalde uitnodiging van de commissie een mondelinge toelichting te geven de commissie niet in de gelegenheid gesteld zich een gegrond beeld te vormen over de ondraaglijkheid van het lijden dan wel over een mogelijke noodsituatie. In het bijzonder heeft de arts de commissie niet in de gelegenheid gesteld duidelijkheid te verkrijgen over de toestand van patiënte vanaf het moment van sedatie tot aan de levensbeëindiging en over de redenen, die ten grondslag hebben gelegen aan de verschillende besluiten van de arts. Doordat de commissie, zoals hiervoor uiteengezet, niet tot de overtuiging is kunnen komen dat er sprake was van ondraaglijk lijden dan wel van een noodsituatie is de conclusie van de commissie dat niet voldaan is aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.