Oordeel 2003-013, arts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd, zorgvuldigheidseisen algemeen.

Publicatie | 01-01-2003

De consulent bezocht patiënt op verzoek van de huisarts. In hoedanigheid van consulent oordeelde hij dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De huisarts vroeg vervolgens de consulent de euthanasie uit te voeren toen de toestand van patiënte snel verslechterde en de huisarts op vakantie was. De consulent werd uitvoerend arts, maar raadpleegde niet opnieuw een consulent.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, de consulent en de overige medische gegevens, is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënte, een vrouw tussen 80-90 jaar, was sinds twee maanden voor het overlijden bekend met een gemetastaseerd  adenocarcinoom van de epiglottis. Genezing was niet mogelijk. Palliatief werd patiënte behandeld met Dexamethason, waardoor ze zich in eerste instantie beter voelde. Wel was ze erg snel moe en dyspnoeisch. Patiënte gebruikte zuurstof en pijnmedicatie. De laatste week kreeg patiënte toenemende pijn in het middenrif en de bovenbuik. Ook was ze was bang voor verstikking. Voor patiënte was deze situatie uitzichtloos. Ze kon niet meer eten, slechts nog wat drinken. Haar krachten namen zienderogen af. Zelfs spreken was al vermoeiend.

De laatste week was pijnstilling met Durogesic pleisters niet meer voldoende en gaf de Dexamethason een schijneffect. Patiënte werd een week in het ziekenhuis opgenomen in verband met eventuele bestraling. Verwacht werd echter dat de complicaties erger zouden zijn dan het effect, waardoor afgezien werd van de behandeling. Er waren verder geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

De levensverwachting van patiënte werd geschat op één week. Uit de stukken kan worden afgeleid dat patiënte voldoende was voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte verzocht de huisarts om levensbeëindiging nadat de diagnose en de infauste prognose bekend werd. Ze herhaalde het verzoek een week later. Patiënte ondertekende een euthanasieverklaring. Ook besprak ze het verzoek met haar echtgenoot en dochter, die volledig achter haar euthanasiewens stonden. Het verzoek werd niet onder druk geuit, patiënte was zich ten volle bewust van de strekking van haar verzoek.

c. Consultatie
De consulent, die geen medebehandelaar was, bezocht patiënte drie weken voor het overlijden. Tijdens dit bezoek sprak de consulent met patiënte in aanwezigheid van haar echtgenoot en dochter. Patiënte zat in een stoel met een PEG-sonde. Ze was sterk vermagerd en woog nog slechts 40 kg. Ze had sinds drie jaar dysphagie en pijn in de slokdarm, waardoor ze slechts nog gemalen voedsel verdroeg. Er was sprake van een reële angst voor verstikking. Patiënte voelde zich moe en dyspnoeisch. De pijn was met medicatie goed onder controle. Patiënte was nog in staat zelf naar het toilet te gaan.

Volgens de consulent was het verzoek van patiënte weloverwogen en vrijwillig tot stand gekomen. Patiënte was niet depressief en volledig compos mentis. De consulent concludeerde dat er sprake was van een uitzichtloze situatie. De ondraaglijkheid was nog niet aanwezig, maar dat kon snel veranderen. Er was nog niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

De dag voorhet overlijden had de arts opnieuw contact met patiënte. Hij verklaarde dat patiënte meer pijn kreeg. Ze kon niet meer eten en de maagsonde lekte naar buiten. Patiënte dronk slechts nog slappe koffie en water. Patiënte had graag nog een paar dagen willen wachten, omdat het dan haar huwelijksdag was, maar de pijn was, ondanks Durogesic pleisters, ondraaglijk. Volgens de arts was patiënte de laatste drie weken sterk vermagerd en cachectisch geworden. Ze had last van overmatige transpiratie. Patiënte verklaarde tegenover de arts dat deze situatie voor haar ondraaglijk was. Er was volgens de arts voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

d. Uitvoering
De uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek vond plaats op (…) door middel van intraveneuze toediening van 4 gr. pentothal, 16 mg. pancuroniumbromide en 250 mcg. sufentanil. Bij de uitvoering waren de arts en zeven familieleden van patiënte, waaronder haar echtgenoot en dochter, aanwezig.

e. Mondelinge toelichting door de arts
De commissie vroeg de arts een toelichting te geven op de gang van zaken rond deze euthanasieprocedure nu was gebleken dat hij als meldend arts de euthanasie bij patiënte had uitgevoerd, in een situatie waarin hij eerder als SCEN-consulent was opgetreden en waarin door hem geen andere consulent werd geraadpleegd.

Uit het gesprek met de arts bleek het volgende. De eigen huisarts had patiënte beloofd mee te werken aan euthanasie indien haar toestand daartoe aanleiding zou geven. Aangezien de huisarts op vakantie ging en zijn waarnemer om geloofsredenen niet wilde meewerken aan euthanasie, vroeg de huisarts de arts of hij eventueel de euthanasie wilde uitvoeren indien de situatie van patiënte gedurende zijn vakantie zou verslechteren. De arts beloofde mee te werken, maar gaf aan te hopen dat het niet nodig zou zijn en dat patiënte de terugkomst van haar eigen huisarts kon afwachten.

Bij de consultatie door de arts was hij tot de conclusie gekomen dat er nog geen sprake was van ondraaglijk lijden. Hij had de huisarts geadviseerd de dosering Dexamethason op te hogen, aangezien de toegediende dosis nog onvoldoende effect had. Na enkele dagen liet patiënte de arts weten dat de ophoging van de dosering het gewenste resultaat had. Ze voelde zich duidelijk beter en had veel minder hoofd- en keelpijn. Voor het overige was de arts niet bij de palliatieve behandeling betrokken en begeleidde de waarnemer van de huisarts patiënte. Wel kreeg patiënte het mobiele nummer van de arts voor het geval de situatie ondraaglijk zou worden.

Twee dagen voor het overlijden belde de dochter van patiënte met de arts dat haar moeder veel hoofdpijn had, maar vooral hevige pijn in het middenrif. Tevens braakte ze alles wat ze innam weer uit, ook water. Patiënte wilde (…) - de thuiskomst van de eigen huisarts en de datum waarop ze (…) jaar getrouwd zou zijn – niet meer afwachten. Op (…) bezocht de arts patiënte. Ze gaf aan dat het voor haar ‘over’ was en dat ze niet meer verder wilde leven. De arts stelde vast dat het lijden van patiënte nu wel ondraaglijk was en dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Hierop heeft de arts de apotheker verzocht de euthanatica gereed te maken. Op (…) om 18.15 uur kwam de arts bij patiënte thuis, waar acht mensen aanwezig waren. Om 19.00 uur heeft hij het infuus ingebracht en om 19.15 uur de euthanatica toegediend. Tien minuten later overleed patiënte.

De arts vertelde zijn handelwijze te hebben ingebracht in het overleg met de SCEN-artsen uit zijn regio. De SCEN-artsen hadden hem duidelijk gemaakt dat hij niet juist had gehandeld door zowel de consultatie als de uitvoering op zich te nemen. Hij realiseerde zich dat hij een andere arts als consulent had moeten raadplegen. Hij had dit ook wel overwogen, maar niet gedaan, omdat hij uit ervaring wist hoe moeilijk het was op korte termijn een SCEN-arts in te schakelen.

De arts gaf aan spijt te hebben van de door hem gevolgde procedure, maar niet van de euthanasie zelf. Daar stond hij nog steeds achter. Volgens hem was de situatie voor patiënte ondraaglijk geworden. Ze had pijn in het middenrif en een hevig ‘bandgevoel’, hetgeen voor haar erg beangstigend was. Ook was ze inmiddels cachectisch. Uitstel van de euthanasie was op dat moment niet meer mogelijk.

Patiënte gaf zelf duidelijk aan dat het niet meer ging. Palliatieve opties waren niet meer aanwezig. De arts was van mening dat pijnstilling door middel van morfine per injectie, bijvoorbeeld om enige respijt te krijgen in verband met de consultatie, in dit geval geen goede optie was. Hij was zich ervan bewust dat hij desondanks meer ruimte had moeten inbouwen voor een (nieuwe) consultatie.

Beoordeling

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat er naar heersend medisch inzicht sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat de arts de patiënte genoegzaam heeft voorgelicht en met haar tot de overtuiging is gekomen dat er geen redelijke andere oplossing voorhanden was. Het verzoek om levensbeëindiging was vrijwillig en weloverwogen. De levensbeëindiging is medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie het volgende.

Allereerst wijst de commissie erop dat ze niet twijfelt aan de goede bedoelingen van de arts. Uit de meldingsgegevens en de mondelinge toelichting van de arts blijkt een grote mate van betrokkenheid. De arts heeft patiënte en haar huisarts oprecht tot steun willen zijn.

Dat neemt niet weg dat, nu de arts in deze situatie eerst als consulent (SCEN-arts) is opgetreden en daarna als uitvoerder van de euthanasie, zonder daarbij een andere onafhankelijke consulent te raadplegen, niet anders kan worden geconcludeerd dan dat de consultatie niet conform de vereisten is verricht. Aangezien beide hoedanigheden, consulent en uitvoerend arts, in dezelfde persoon waren verenigd, moet worden aangenomen dat er geen onafhankelijke consultatie heeft plaatsgevonden.

De commissie is van mening dat, hoewel patiënte in een ernstig zieke situatie verkeerde, niet aannemelijk is geworden dat er sprake was van een zodanige noodtoestand dat het in geen geval mogelijk was om een onafhankelijke consulent te raadplegen. Dit betekent dat de arts hiervoor tijd had moeten en kunnen nemen.

Voorts merkt de commissie op dat de onderhavige situatie is ontstaan door de belofte van de arts aan de huisarts van patiënte om tijdens diens vakantie de euthanasie, indien nodig, uit te voeren. Hierdoor ontstond een gedeeltelijke waarneming, waarin de arts patiënte slechts begeleidde ten aanzien van de euthanasieprocedure en niet ten aanzien van het palliatieve behandeltraject. De commissie acht een dergelijke afspraak niet overeenkomstig de medisch professionele standaard.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg.