Oordeel 2023-110, zorgvuldig, arts, psychiatrische aandoeningen, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Patiënt met diverse psychische stoornissen. De consulent had jaren eerder regelmatig ECT toegediend bij patiënt. Hoewel het sterk de voorkeur geniet dat een consulent op geen enkele wijze betrokken is geweest bij een patiënt, is de commissie van oordeel dat de arts een onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man van tussen 60-70 jaar, was achttien jaar voor het overlijden een autismespectrumstoornis (ASS) vastgesteld. Ook was sprake van een recidiverende depressieve stoornis, in remissie ten tijde van de euthanasie, een bipolaire stoornis en aanhoudende lichamelijke klachten (ALK) inhoudende darmproblemen en overgevoeligheid voor licht, geluid en warmte. Vanaf zes jaar voor het overlijden ging het geheugen van patiënt sterk achteruit, mogelijk ten gevolge van electroconvulsietherapie (ECT).
Patiënt was langdurig en uitgebreid behandeld, onder meer met vele soorten psychofarmaca, 146 ECT sessies, psycho-educatie en ambulante begeleiding. De behandelingen hadden echter onvoldoende resultaat.
Patiënt had in zijn leven vele periodes van depressiviteit en prikkelbaarheid doorgemaakt. Sinds zes jaar voor het overlijden was er ook sprake van cognitieve achteruitgang, waarbij inprenting en opdiepen van informatie uit het heden en het verleden steeds moeilijker werden. Patiënt trachtte obsessief de grip op zijn leven te behouden en faalde daar toenemend in. Het kostte hem steeds meer moeite en energie om uit de depressieve periodes te komen. Zijn wereld werd steeds kleiner; hij ging nergens meer heen omdat het hem te veel stress gaf. De kleinste dingen kostten hem moeite en hij werd zich steeds bewuster van de situatie waarin hij zat. Hij realiseerde zich dat hij 80-90% van de tijd ‘offline’ was, zoals hij het zelf noemde. Hij lag dan in bed, deed voor niemand open en kwam afspraken niet na. Als patiënt in een betere periode iets ondernam, kon hij er niet van genieten. Hij was dan alleen maar dwangmatig bezig om bepaalde doelen te behalen. Hij voelde zich moegestreden na al die jaren en had geen hoop meer op een normaal leven. Hij ervoer geen kwaliteit van leven en wilde komen te overlijden door euthanasie.
De behandelend psychiater gunde patiënt euthanasie, maar wilde zelf geen euthanasie uitvoeren. De huisarts van patiënt vond de euthanasiewens invoelbaar, maar wilde zelf de euthanasie niet uitvoeren, vanwege de complexiteit van de problematiek. Hierop wendde patiënt zich tot EE.
De arts sprak vijf maal met patiënt. Direct tijdens het eerste gesprek, acht en een halve maand voor het overlijden, verzocht patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van zijn verzoek. Hij herhaalde zijn verzoek in alle hierop volgende gesprekken.
Op verzoek van de arts werd patiënt ruim drie maanden voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater. In zijn verslag bevestigde de onafhankelijk psychiater de diagnoses en kwam hij tot de volgende conclusies. Patiënt was wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, patiënt werd adequaat behandeld met betrekking tot de ASS en ten aanzien van de depressie waren alle behandelmogelijkheden geprobeerd. Dat betekende dat er geen voor patiënt reële behandelopties meer waren. De onafhankelijk psychiater tekende hierbij aan dat er bij de huidige staat van remissie van de depressieve stoornis natuurlijk ook geen behandelvraag as.
De arts raadpleegde een SCEN-arts, tevens psychiater, als consulent. De consulent had in de periode van tien jaar tot drie jaar voor het overlijden van patiënt meerdere malen ECT toegediend aan patiënt. De consulent bezocht patiënt zeven en een halve week voor het overlijden en kwam in zijn verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Daarnaast bleek uit de stukken dat de door de arts geraadpleegde (SCEN-)consulent, tevens psychiater, in de periode tussen tien jaar en drie jaar voor het overlijden van patiënt meerdere malen ECT had toegepast bij patiënt. De commissie heeft dan ook nader overwogen over de onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van patiënt.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Onafhankelijkheid consulent ten opzichte van patiënt
Onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de patiënt houdt onder meer in dat er geen onderlinge (familie)relatie of vriendschap bestaat tussen de consulent en de patiënt en dat de consulent geen (mede)behandelaar van de patiënt is of recentelijk geweest is. Een eenmalig contact tussen de arts en de patiënt in het kader van de waarneming hoeft geen probleem te zijn. Dat zal afhangen van de aard van het contact en het moment waarop het plaatsvond (zie EuthanasieCode 2022, pagina 33).
In zijn verslag heeft de (SCEN-)consulent, tevens psychiater, het volgende opgenomen:
“Patiënt kende ik doordat ik hem tussen [tien jaar en drie jaar voor het overlijden] regelmatig ECT toediende, maar los daarvan had ik toen nooit een behandelrelatie met hem........................................................................................................ Ik voelde mij in staat om zelfstandig tot een onafhankelijk oordeel te komen.”
In zijn modelverslag heeft de arts aangegeven dat de consulent geen behandelrelatie had met patiënt. De arts heeft hierbij het volgende opgemerkt:
“De SCEN-psychiater bleek patiënt achteraf wel te kennen maar heeft nooit een behandelrelatie met hem gehad. Desgevraagd zei hij: "ik meende dat ik dat in mijn verslag genoegzaam had beschreven. Ik heb bij patiënt weliswaar meermaals ECT uitgevoerd, maar had behoudens die toch vooral "technische" rol (altijd op de verkoeverkamer) nooit een behandelrelatie i.e.z. met hem. Hij is nooit in mijn spreekkamer geweest, ik had hem zelfs nog nooit verticaal gezien, wist bijvoorbeeld dus ook niet dat hij zo klein is. Ik ben ook nooit medeverantwoordelijk geweest voor indicatiestelling en evaluatie van de ECT. Ook over zijn biografie of actuele levenssituatie wist ik vóór de SCEN-consultatie niets. En dus voelde ik mij inderdaad volstrekt onafhankelijk". Hiermee acht ik de onafhankelijkheid van de SCEN-psychiater duidelijk bevestigd.”
De Richtlijn Electroconvulsietherapie (2021, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie) vermeldt dat ECT behandeling uitsluitend toegepast dient te worden in het kader van een breder behandelplan (par. 2.1, p. 6).
Gelet op het bovenstaande stelt de commissie vast dat de consulent in de periode tussen tien jaar en drie jaar voor het overlijden van patiënt (mede)verantwoordelijk was voor de uitvoering van ECT behandelingen en tijdens het uitvoeren hiervan tevens verantwoordelijkheid droeg voor diagnostiek en de behandeling van complicaties bij patiënt direct na ECT op de verkoeverkamer. Naar het oordeel van de commissie was de consulent dan ook medebehandelaar van patiënt en had hij gedurende die periode een behandelrelatie met patiënt. Deze behandelrelatie beperkte zich echter tot het geven van een (medische)behandeling, die in het kader van een breder behandelplan afkomstig van een regiebehandelaar, werd gegeven.
Drie jaar voor het overlijden van patiënt werd de toediening van ECT gestaakt in verband met onvoldoende respons en ernstige geheugenklachten bij patiënt. Sindsdien was de consulent op geen enkele wijze meer betrokken bij de behandeling van patiënt. Daarnaast is de consulent nooit betrokken geweest bij de indicatiestelling en evaluatie van ECT of andere behandelingen. De consulent wist tot aan de SCEN-consultatie ook niets over de biografie of de actuele levenssituatie van patiënt. Naar het oordeel van de commissie was er hierom geen sprake van een intensieve behandelrelatie en stond de consulent daarmee op voldoende afstand van de behandeling van patiënt om zich een onafhankelijk oordeel te kunnen vormen.
De commissie acht het daarbij ook van belang dat er ten tijde van het SCEN-consult inmiddels drie jaar was verstreken sinds de laatste ECT. De commissie oordeelt dan ook dat de consulent niet recentelijk medebehandelaar was geweest van patiënt. De onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van patiënt is hiermee voor de commissie vast komen te staan.
Gelet op het bovenstaande komt de commissie tot het oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen a tot en met d van de Wtl..
Vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis(sen) is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd, die patiënt heeft onderzocht en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Daarnaast heeft de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, geraadpleegd als consulent. De consulent heeft patiënt bezocht en schriftelijk zijn oordeel gegeven over de zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, onderdelen a tot en met d, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
De commissie constateert dat zowel de arts, als de onafhankelijk psychiater, als de consulent van oordeel waren dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat er geen reële behandelmogelijkheden meer waren en het lijden van patiënt daarmee uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.
Gelet op het bovenstaande en op de feiten en omstandigheden als vermeld in de stukken is de commissie van oordeel dat de arts de eerder vermelde grote behoedzaamheid heeft betracht en tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos lijden. De arts heeft met de patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.