Oordeel 2023-069, zorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Publicatie | 12-09-2023

Verlaagd bewustzijn bij een patiënte, voorafgaand aan en ten tijde van de uitvoering.

Uitvoering bij een patiënte met een verlaagd bewustzijn. Bij patiënte was enkele dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek als gevolg van ziekteprogressie een irreversibele toestand van verlaagd bewustzijn ontstaan. Er waren daarbij tekenen van lijden. Zij had daarvoor al verschillende malen met de arts over euthanasie gesproken en zij was al gezien door een SCEN-arts.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, werd acht jaar voor het overlijden een ovariumcarcinoom vastgesteld. Zij onderging hiervoor behandeling. In de laatste maanden voor het overlijden ging haar toestand snel achteruit. Enkele dagen voor het overlijden kreeg patiënte een luchtweginfectie. Ondanks medicatie verslechterde zij snel en drie dagen voor het overlijden was zij niet meer aanspreekbaar. De arts startte toen in overleg met de familie met een morfinepomp en midazolam. Patiënte is niet meer ontwaakt. Het lijden van patiënte bestond uit pijn en benauwdheid. In de gesprekken die patiënte in de laatste weken voor haar overlijden voerde met de arts had zij herhaaldelijk aangegeven dat zij niet langdurig slapend op haar levenseinde zou willen wachten. Ook wilde zij niet toenemend medicatie moeten gebruiken om de pijnklachten en benauwdheid te bestrijden. Dit vooruitzicht vond zij onverteerbaar. Zij verzocht de arts om in die situaties euthanasie toe te passen.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte circa een maand voor het overlijden. Tijdens dit bezoek concludeerde de consulent dat nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan, omdat patiënte haar lijden nog niet als ondraaglijk ervoer. De avond voor het overlijden nam de arts contact op met de consulent en lichtte haar in over de ontstane situatie. Patiënte was niet meer aanspreekbaar. De consulent sprak tevens met familie van patiënte en las de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Volgens de consulent was thans aan de zorgvuldigheidseisen voldaan.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding was sprake van een patiënte die ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. De commissie heeft daarom expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl) en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek en uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Verzoek
Het is voor de commissie vast komen te staan dat patiënte, als gevolg van progressie van haar ziekte, sinds drie dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging niet meer aanspreekbaar was. Sindsdien was de arts gestart met toediening van morfine en midazolam. De commissie concludeert dat patiënte door haar ziekte in een irreversibele toestand van verlaagd bewustzijn was geraakt. In dergelijke gevallen kan de uitvoering van euthanasie wel mogelijk zijn, zoals is opgenomen in de EuthanasieCode 2022, op pagina 52 en verder.

Uit het dossier is het de commissie gebleken dat patiënte, voordat zij in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde, uitgebreid met de arts over haar euthanasieverzoek had gesproken. Patiënte had, toen duidelijk werd dat er geen zinvolle behandelmogelijkheden waren, de arts onmiskenbaar aangegeven dat zij, zodra het lijden ondraaglijk zou worden of zij niet meer aanspreekbaar zou zijn, graag euthanasie zou willen. Zes weken voor het overlijden verzocht patiënte de arts om de euthanasieprocedure in gang te zetten. Drie weken voor het overlijden benadrukte patiënte nogmaals dat zij verwachtte op korte termijn te willen overlijden middels euthanasie.

Voorts is uit de stukken gebleken dat patiënte, voordat zij in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde, was gezien door de consulent. Het was voor de consulent duidelijk dat patiënte een euthanasieverzoek had, hoewel dat ten tijde van haar bezoek nog niet actueel was. Nadat patiënte niet meer aanspreekbaar was, nam de arts nog telefonisch contact op met de consulent. De arts lichtte de consulent in over de ontstane situatie en stuurde de consulent de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De consulent sprak aansluitend nog (telefonisch) met de dochter van patiënte. Volgens de consulent was voor patiënte de situatie ontstaan die zij niet had gewild en die zij duidelijk had omschreven tijdens het bezoek van de consulent en in haar schriftelijke wilsverklaring.

Onder voornoemde omstandigheden oordeelt de commissie dat, ondanks het feit dat patiënt tijdens de uitvoering in een irreversibele toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde, sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Voor de commissie is afdoende vast komen te staan dat patiënte de arts voorafgaand aan de uitvoering om euthanasie heeft verzocht. Ook heeft de consulent haar oordeel met betrekking tot het verzoek voldoende kunnen baseren op haar gesprek met patiënte, de schriftelijke wilsverklaring en informatie van naaste familie. Dat de consulent patiënte niet meer een tweede maal heeft gezien doet aan het voorgaande niet af.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte

Lijden
In de EuthanasieCode 2022 is op pagina 53 opgenomen dat een patiënt spontaan in een niet op te heffen situatie van verlaagd bewustzijn kan geraken, terwijl er nog wel tekenen zijn van lijden. In deze situatie kan een arts euthanasie uitvoeren.

Allereerst concludeert de commissie dat een staat van verlaagd bewustzijn geen invloed heeft op de uitzichtloosheid van het lijden. De uitzichtloosheid van het lijden behoeft daarom geen nadere motivering.

Het is voor de commissie op grond van het dossier vast komen te staan, dat bij patiënte sprake was van de hierboven omschreven situatie. Patiënte lag in bed en was, ook tijdens de verlaagde staat van bewustzijn, veel aan het hoesten. Zij moest daar zichtbaar veel moeite voor doen. Zij was niet comfortabel te krijgen met medicatie.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënte.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.