Oordeel 2018-69, onzorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 01-01-2018

De arts, een psychiater, raadpleegt in een complexe psychiatrische casus één onafhankelijk psychiater en één SCEN-arts tevens psychiater. Het verslag van de onafhankelijk psychiater is summier en voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. De SCEN-arts, tevens psychiater, geeft met redenen omkleed aan dat zijns inziens niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De commissie oordeelt dat de ontoereikende second opinion van de onafhankelijke psychiater in combinatie met het negatieve advies van de SCEN-arts  voor de arts aanleiding had moeten zijn om nog een tweede SCEN-arts of een tweede onafhankelijke deskundige te raadplegen. Aan de hand van de inbreng van deze deskundige had de arts nog een keer bij zichzelf kunnen nagaan of er nog voldoende afstand en ruimte was voor reflectie op de situatie. De arts zag af van het raadplegen van een tweede SCEN-arts of een tweede onafhankelijke deskundige om niet de indruk te wekken dat er ‘geshopt’ werd en om patiënt niet nogmaals te belasten. De commissie vindt deze argumenten onvoldoende omdat grote behoedzaamheid in deze casus van de arts de bereidheid vergt om het eigen voornemen kritisch te laten bevragen.

De commissie heeft de arts bij brief verzocht om een mondelinge toelichting op de melding te geven tijdens de commissievergadering. Van deze toelichting is een zakelijk verslag gemaakt. Dit verslag is door de arts geaccordeerd.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 50-60 jaar, werd ruim dertig jaar voor het overlijden de diagnose schizofrenie dan wel schizotypische persoonlijkheidsstoornis gesteld. Een jaar nadat deze diagnose was gesteld, werd deze gewijzigd in "borderline state bij autistische, sociaal geïsoleerde, dwangmatige persoonlijkheid bij pre-psychotische man".

Drie jaar voor het overlijden - na het overlijden van één van zijn ouders - werd patiënt naar de GGZ verwezen. Daar werd geconstateerd dat sprake was van een man die in de maatschappij matig had gefunctioneerd, maar dankzij ondersteuning en structuur van het steunsysteem buiten de hulpverlening was gebleven. Diagnostisch was sprake van een rouwreactie bij zowel autistische als psychotische trekken, bij een kwetsbare man, bij wie overbelasting ook depressie kon uitlokken.

Patiënt werd in de twee jaren voor het overlijden een aantal keer (kort) opgenomen in verband met suïcidaliteit. Het jaar voor het overlijden berichtte een bij de behandeling van patiënt betrokken psychiater dat patiënt bekend was met zwakbegaafdheid, een psychotische stoornis NAO, een rouwreactie na overlijden van één van zijn ouders en een vermoeden van een Autisme Spectrum Stoornis (hierna ASS).

Patiënt werd medicamenteus behandeld met onder meer antidepressiva en antipsychotica. Er waren gesprekken met een psychiater en er was steunend-structurerend contact met een ambulant verpleegkundige met aandacht voor dagbesteding. Patiënt deed vrijwilligerswerk, kreeg kunstzinnige therapie en psycho-educatie. Na deze behandelingen stonden de depressieve en psychotische symptomen minder op de voorgrond. De behandelingen hadden echter geen noemenswaardig effect op de lijdensdruk van patiënt.

Voornoemde, bij de behandeling van patiënt betrokken psychiater, gaf ongeveer tien maanden voor het overlijden aan dat het voortzetten van de psychiatrische behandeling in engere zin geen perspectief op verbetering van de klachten van patiënt bood. De psychiater verwachtte wel een verbetering van het functioneren van patiënt door een aangepaste woonsetting in een beschermde woonvorm met structuur, zorg en aanspraak. Hiervoor bestond echter een wachtlijst.

Uiteindelijk verhuisde patiënt ongeveer negen maanden voor het overlijden naar een beschermde woonvorm. Dit gaf echter, onder meer door de gedwongen interacties met derden, evenmin verlichting van het lijden van patiënt.

De arts raadpleegde naar aanleiding van het euthanasieverzoek van patiënt een onafhankelijke psychiater, voor een second opinion inzake de diagnose, eventuele behandelopties en de prognose daarvan. De onafhankelijke psychiater concludeerde ongeveer twee maanden voor het overlijden dat de hoofddiagnose een ASS was. Daarnaast was sprake van een ongespecificeerde schizofrenie-spectrumstoornis met kortdurende psychoses en een ongespecificeerde depressieve stemmingsstoornis. Volgens de onafhankelijke psychiater waren er voor de hoofddiagnose nauwelijks behandelmogelijkheden. Op het gebied van zowel de psychotische als de depressieve klachten waren er wel mogelijkheden, maar patiënt wees deze af, aldus de onafhankelijke psychiater.

De arts zelf was van oordeel dat het lijden van patiënt vrijwel uitsluitend door de hoofddiagnose, de ASS, werd bepaald. Behandeling van de nevendiagnoses, de passagère psychotische en depressieve klachten, zou, zelfs indien die succesvol zou zijn, slechts zeer weinig veranderen aan het lijden van patiënt, aldus de arts.

Het lijden van patiënt bestond uit het feit dat alles te veel voor hem was: het daglicht meteen bij het ontwaken en verder alle handelingen die hij de hele dag moest doen. Patiënt raakte namen kwijt, kon vaak de weg niet meer vinden en kreeg steeds meer moeite met technische handelingen. Hij kampte met nachtmerries, paniek- en woedeaanvallen en een sterke mate van overprikkeling, onder meer door interacties met derden. Patiënt leed onder de na het overlijden van één van zijn ouders sterk toegenomen afhankelijkheid van zorgverleners. Door zijn inflexibele en dwangmatige wijze van zich handhaven kon hij zich niet aanpassen aan telkens wisselende personen in zijn omgeving. Hij ervoer een voortdurende stress en raakte het overzicht over het dagelijks leven kwijt. Paniek en wanhoop lagen voortdurend op de loer. Patiënt voelde zich onmachtig in de huidige maatschappij op enig niveau te functioneren en was niet de persoon die hij wilde zijn, met een baan en een gezin. Daarnaast had patiënt last van darmklachten, die zijn lijden verergerden.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de eigen huisarts over euthanasie gesproken. Deze wilde hieraan geen medewerking verlenen. Daarop meldde patiënt zich ruim twee jaar voor het overlijden met een euthanasieverzoek aan bij de SLK. Dit verzoek werd na een bezoek van een SLK-verpleegkundige aan patiënt afgewezen, vanwege de korte tijd die verstreken was sinds het overlijden van één van zijn ouders. Ongeveer een jaar voor het overlijden wendde patiënt zich opnieuw tot de SLK.

Negen maanden voor het overlijden sprak patiënt voor het eerst met de arts over euthanasie. Hij heeft haar toen ook om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Vanaf ruim drie maanden voor het overlijden heeft de arts vervolgens nog vier gesprekken met patiënt gevoerd. Patiënt heeft bij die gelegenheden zijn verzoek steeds herhaald. De arts overlegde met de huisarts van patiënt, een bij de behandeling betrokken psychiater, met de bij patiënt betrokken sociaal psychiatrisch verpleegkundige, met zijn persoonlijk begeleider en met zijn mantelzorger.

De bij de behandeling betrokken psychiater en voornoemde, door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater achtten beiden patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Volgens de arts was sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Patiënt kon volgens haar goed uitleggen wat de consequenties waren van de inwilliging van zijn euthanasieverzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke psychiater, tevens SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt twee keer - een maand en ongeveer drie weken voor de levensbeëindiging - nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Hij constateerde dat patiënt imponeerde als een randpsychotische, matig begaafde man met een relatief lichte vorm van autisme en dwangmatige trekken. Van een depressieve stemmingsstoornis in engere zin was de consulent nauwelijks iets gebleken. Patiënt kon - ondanks herhaald verzoek - de consulent geen eensluidend antwoord geven op vragen naar de mogelijke ondraaglijkheid van het lijden. Hij was sterk gepreoccupeerd met zijn wens en voornemen om middels euthanasie te overlijden, maar slaagde er niet in om de consulent duidelijk te maken waaruit zijn lijden precies bestond en waarom dit ondraaglijk en uitzichtloos was.

De consulent achtte patiënt al met al wel voldoende wilsbekwaam ten aanzien van een beslissing omtrent het levenseinde. Dit nam echter niet weg dat patiënt de mogelijkheden om zijn fysieke en psychosociale omstandigheden wezenlijk te verbeteren mede gezien zijn psychopathologie niet op waarde kon schatten. Zijn subjectief ervaren ondraaglijk lijden kon bij een meer objectieve beschouwing dan ook niet worden gedeeld. Er was voor deze patiënt nog beduidend meer te bereiken. Onvermogen dan wel onwil om hulp te aanvaarden maken een uitkomst als euthanasie nog niet te billijken, aldus de consulent.

In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van de gesprekken met patiënt tot de conclusie dat onvoldoende sprake was van een invoelbare doodswens in het kader van een ondraaglijk, uitzichtloos lijden bij een overigens wilsbekwame patiënt. Volgens de consulent was derhalve niet aan de zorgvuldigheidseisen voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting arts

Uit de meldingsgegevens waren enkele zaken voor de commissie nog onvoldoende duidelijk geworden. De commissie wilde onder meer de volgende onderwerpen met de arts bespreken:

1. Patiënt heeft enige tijd doorgebracht in een beschermde woonomgeving. Hoe is het patiënt in die periode vergaan?

2. Het verslag van een aangevraagde second opinion was beknopt en beschreef het lijden van patiënt niet. De consulent was van mening dat patiënt zijn lijden moeilijk kon verwoorden en kon het door patiënt ervaren lijden bij een meer objectieve beschouwing niet delen. De consulent concludeerde dat nog niet aan alle wettelijke zorgvuldigheidseisen was voldaan. Velen uit het MDO van de Levenseindekliniek adviseerden de arts een second opinion en/of een extra consultatie aan te vragen. De arts wees dit af. De commissie verzocht de arts haar overwegingen nader mondeling toe te lichten.

3. Heeft de zwakbegaafdheid van patiënt mogelijk invloed gehad op diens wilsbekwaamheid?

4. Bij patiënt was sprake van een dwangmatige persoonlijkheid. Hij zag geen andere mogelijkheid meer om zijn lijden te verlichten dan door middel van euthanasie te overlijden.
Heeft deze dwangmatigheid invloed gehad op de bereidheid van de arts om zijn verzoek in te willigen en om voor de uitvoering van de euthanasie een specifieke datum af te spreken?

De arts heeft – zakelijk weergegeven – de volgende mondelinge toelichting gegeven:

Patiënt woonde sinds twee jaar voor het overlijden in een beschermde woonomgeving (RIBW) Tijdens de gesprekken gaf hij aan dat het wonen in de woonvoorziening hem moeilijk viel. Het voordeel van de beschermde woonomgeving was dat er mensen waren waar hij contact mee kon leggen en die hem gerust konden stellen. Ook vond hij de dagbesteding aldaar fijn. De nadelen waren echter groter. Patiënt ervoer de confrontatie met zijn medebewoners, die psychiatrisch patiënt waren, als confronterend en zeer belastend. Er was weinig privacy en het was er erg gehorig. Patiënt werd daardoor voortdurend overprikkeld en raakte hierdoor verder ontregeld. Hij ervoer veel stress in de woonvoorziening en hij kreeg gedachten dat hij medebewoners iets aan wilde doen. Het kostte hem veel energie om die gedachten onder controle te houden. Verhuizing naar een alternatieve woonomgeving, binnen de RIBW maar met meer privacy, hield patiënt daarentegen zelf af. Hij was juist van een dergelijke situatie naar de huidige omgeving verhuisd, omdat eenzaamheid hem ook veel stress bezorgde.

Patiënt realiseerde zich dat hij in eenzelfde situatie zou terugvallen als die hij eerder niet had aangekund en dat hij dan weer met een zekere regelmaat in verband met een crisis opgenomen zou moeten worden. Dit dilemma droeg bij aan de lijdensdruk van patiënt en was voor de arts invoelbaar. Patiënt kón niet alleen wonen, maar het wonen in de beschermde woonomgeving was voor patiënt ook geen optie. Hierover heeft de SLK-verpleegkundige voorafgaand aan het gesprek met de commissie ook met de mentor van patiënt overlegd en deze herkende dit ook.

De onafhankelijke psychiater was verzocht zich een oordeel te vormen over wilsbekwaamheid, diagnostiek en behandelperspectief. Hem was niet gevraagd om een inschatting van het lijden van patiënt te maken. De arts vond deze second opinion niet heel degelijk, hierin werd niet ingegaan op de kernpunten waarom was gevraagd. Het verslag van de behandelend psychiater was in die zin een beter verslag.

Desgevraagd geeft de arts aan dat zij het verslag van de consulent naast zich heeft neergelegd, omdat zij het niet eens was met zijn conclusie. In zijn algemeenheid merkt de arts daarbij op dat, wanneer een SCEN-verslag haar doet twijfelen over haar bevindingen, zij daarna verder onderzoek doet. In dit geval kon de consulent het lijden niet goed inschatten, hetgeen volgens de arts verband hield met de aard van de stoornis van patiënt, een ASS. Iemand die aan deze stoornis lijdt, kan zijn lijden niet goed verwoorden en overbrengen. Dat er nog behandelperspectieven zouden bestaan en dat patiënt hier onwillig tegenover stond, heeft de consulent in zijn verslag niet nader geëxpliciteerd, ook niet na herhaaldelijk aandringen van de arts. Vermoedelijk doelde de consulent op de door de onafhankelijke psychiater genoemde behandelmogelijkheden van de nevendiagnoses, waaronder de depressie.

Volgens de arts was het behandelen van een eventuele depressie niet relevant voor het verlichten van het lijden van patiënt. Zo er al sprake was van depressieve klachten, waren deze reactief en werd het lijden hierdoor niet primair bepaald. Het lijden van patiënt werd bepaald door zijn beperkingen als gevolg van de ASS. De arts was er derhalve van overtuigd dat er voor patiënt geen redelijke andere oplossing was. De behandelmogelijkheden die door de behandelend psychiater van patiënt waren voorgesteld hadden wel een kans gekregen, echter zonder wezenlijk verschil te maken voor de ernst van het lijden van patiënt.

Aangezien zij door het verslag van de consulent niet aan het twijfelen werd gebracht, zag de arts geen aanleiding om een tweede SCEN-consulent te raadplegen. Dit leek de arts ook niet gepast, omdat dit voor patiënt een zware extra belasting zou betekenen. Dit gold a fortiori voor een hernieuwde second opinion van een onafhankelijke psychiater. De arts wilde ook niet de indruk wekken dat zij aan het “shoppen” was. De adviezen van het MDO-overleg inzake een tweede second opinion of het raadplegen van een tweede SCEN-consulent waren met name bedoeld om te voorkomen dat de arts en de verpleegkundige van de SLK naderhand problemen zou krijgen.

De adviezen waren in het geheel niet gebaseerd op inhoudelijke twijfels over de juistheid van de beslissing deze patiënt euthanasie te verlenen. Voor de arts woog echter zwaarder, dat patiënt zo min mogelijk zou worden belast.

De arts heeft er geen moment aan getwijfeld dat patiënt niet zwakbegaafd was. De zwakbegaafdheid was een misleidend gegeven en sterk gekleurd door de ASS. Er was volgens de arts sprake van een contactstoornis, maar niet van een verstandelijke beperking. Zij vond patiënt qua cognitief functioneren gemiddeld tot bovengemiddeld begaafd. De geraadpleegde onafhankelijke psychiater, de consulent, de huisarts, de behandelend sociaal psychiatrisch verpleegkundige en de behandelend psychiater twijfelden evenmin aan de wilsbekwaamheid van patiënt.

Desgevraagd gaf de arts aan dat zij de dwangmatige persoonlijkheid van patiënt in het perspectief van de ASS zag. De dwangmatige trekken lagen in de ASS besloten. Patiënt was stellig, omdat dit hem houvast gaf. Hij wilde daarom ook voor de uitvoering van de euthanasie een datum hebben om zich aan vast te houden en zodat hij kon weten waar hij aan toe was. Patiënt wist dat het een conceptdatum was: de uitvoeringsdatum had verschoven kunnen worden, mocht dit door omstandigheden nodig zijn geweest. Dit had dan wel duidelijk aan patiënt uitgelegd moeten worden, maar als de arts dit had gedaan, dan was patiënt in staat om met een verandering om te gaan.

Patiënt had vertrouwen in het SLK-team. Hij realiseerde zich dat hij vaak piekerde en hij wilde daarover met het SLK-team spreken, zodat het SLK-team dit kon relativeren. Het geruststellen van patiënt was een belangrijk onderdeel geweest van de gesprekken die het SLK-team met hem heeft gevoerd.

Vanwege verschillende omstandigheden was het moeilijk om een datum voor de uitvoering van de euthanasie te vinden. Een specifieke datum wordt in de eindfase van het onderzoeksproces (als de SCEN-arts in consult wordt gevraagd) gebruikelijk vastgesteld, omdat een aantal verschillende agenda’s op elkaar moet worden afgestemd. In dit geval moest behalve met de uitvoerders, de familie en de ambulante hulpverleners, ook rekening worden gehouden met de begeleiders en de andere bewoners van de RIBW.

De arts heeft zich door de dwangmatigheid bij patiënt niet onder druk gezet gevoeld om tot uitvoering te besluiten. De bereidheid het verzoek in te willigen kwam voort uit het geheel van door de arts als invoelbaar ondraaglijk ervaren lijden op grond van een combinatie van stoornissen (hoofddiagnose autisme, met psychotische verschijnselen onder stress). De dwangmatigheid was een onderdeel van dit lijden, en heeft in die zin de bereidheid mede beïnvloed. De uiteindelijke afweging voor patiënt om voor euthanasie te kiezen was ingegeven door het besef dat hij zijn beperkingen niet kwijt zou raken en steeds minder steunpunten had in zijn omgeving om daarmee draaglijk te kunnen leven.

Patiënt heeft geprobeerd om met zijn situatie te kunnen leven, maar het lukte hem niet. De arts is ervan overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënt niet door rouw of de wens om bij zijn overleden ouder te zijn was ingegeven. Zij voelde zich hierin gesteund door de verpleegkundige van het SLK-team.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt over de vraag of in dit geval aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan als volgt.

Bij patiënt waren in het verleden verschillende psychiatrische diagnoses gesteld. Het lijden van patiënt had in overwegende mate een psychiatrische achtergrond. Zoals de toetsingscommissies in aansluiting op het arrest van de Hoge Raad in de zaak-Chabot (1994) meermalen hebben overwogen, wordt van de arts grote behoedzaamheid gevraagd, indien het euthanasieverzoek in overwegende mate voortkomt uit lijden dat het gevolg is van een psychiatrische aandoening. Veelal gaat het in dergelijke zaken om complexe psychiatrische problematiek en is de inbreng van specifieke deskundigheid vereist (zie in gelijke zin ook de Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), 2009). De grote behoedzaamheid betreft met name de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (zie hier in EuthanasieCode 2018).

Het is de commissie gebleken dat de arts, zelf psychiater, patiënt in de laatste drie maanden voor het overlijden meermalen heeft gesproken. De arts heeft in die periode voorts met verschillende bij de behandeling en ondersteuning van patiënt betrokken personen, waaronder de bij de behandeling betrokken psychiater, overlegd over het euthanasieverzoek van patiënt. De arts raadpleegde een onafhankelijke psychiater voor een second opinion inzake de diagnose, eventuele behandelopties en de prognose daarvan. Vervolgens raadpleegde de arts als consulent een SCEN-arts die ook psychiater is.

Vast staat dat de bij de behandeling betrokken psychiater, de onafhankelijke psychiater en de consulent patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek wilsbekwaam achtten. Mede gelet hierop, kon de arts naar het oordeel van de commissie tot de overtuiging komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

De commissie stelt voorts vast dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. Ook heeft de arts tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft voorts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Ten aanzien van het ondraaglijk en uitzichtloos lijden van patiënt en het bestaan van geen redelijk andere oplossing voor zijn situatie, overweegt de commissie het volgende.

Zoals hierboven al belicht dient een arts grote behoedzaamheid te betrachten als het gaat om een psychiatrische patiënt. Dit betreft zeker ook de zorgvuldigheidseisen van de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De te beantwoorden vraag is of de arts in dit geval die grote behoedzaamheid heeft betoond.

De commissie constateert dat de arts een onafhankelijke psychiater heeft geraadpleegd voor een second opinion. De onafhankelijke psychiater bevestigde dat de hoofddiagnose een ASS was, met daarnaast een ongespecificeerde schizofrenie-spectrumstoornis en depressieve stemmingsstoornis. Hij gaf geen oordeel over de ondraaglijkheid van het lijden. Ten aanzien van de uitzichtloosheid gaf de onafhankelijke arts aan dat hij nauwelijks behandelopties zag voor de hoofddiagnose ASS; maar voor zowel de psychotische als de depressieve klachten waren er nog wel behandelmogelijkheden voor patiënt. Deze wees hij echter af, aldus de onafhankelijke psychiater.

Het is de commissie opgevallen dat de betreffende rapportage van de onafhankelijk psychiater uiterst summier was; ook blijkt daaruit niet van gedegen onderzoek. Het verslag voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Tijdens de mondelinge toelichting heeft de arts zelf ook aangegeven dat zij de second opinion van de onafhankelijk psychiater niet “heel degelijk” vond. De commissie vindt dat de arts met een dergelijk summier rapport geen genoegen had mogen nemen. Grote behoedzaamheid betekent ook dat er bijzondere aandacht dient te zijn voor de kwaliteit van het verslag van de geraadpleegde collega. Uit het verslag moet blijken van voldoende onderzoek. Ook moeten de getrokken conclusies voldoende onderbouwd worden. Is dat niet het geval, dan is het de verantwoordelijkheid van de arts om de onafhankelijk psychiater te vragen om nader onderzoek en/of aanpassing van het geleverde verslag, aldus de commissie. Leidt dat niet tot een bevredigend resultaat, dan is het de verantwoordelijkheid van de arts om te zoeken naar informatie en advies van andere deskundigen om zijn/haar eigen oordeel te onderbouwen.

Gelet op het bovenstaande concludeert de commissie dat de arts weliswaar een onafhankelijke psychiater heeft geraadpleegd, maar nu diens rapportage serieuze beperkingen kende, kan er van een volwaardige second opinion geen sprake zijn.

Daarna heeft de arts een SCEN-arts, tevens psychiater, geraadpleegd. De consulent bezocht patiënt tweemaal. Bij hem imponeerde patiënt als een randpsychotische, matig begaafde man met een relatief lichte vorm van autisme en dwangmatige trekken. Patiënt kon aan de consulent niet duidelijk maken waaruit zijn lijden bestond en waarom dit ondraaglijk en uitzichtloos voor hem was. De consulent kwam tot het oordeel dat “voor deze patiënt beduidend meer te bereiken” was, en dat het onvermogen c.q. de onwil om hulp te aanvaarden daaraan niet in de weg mocht staan. Hij concludeerde dan ook dat er niet voldaan was aan alle zorgvuldigheidseisen in het kader van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL).

De arts was het niet eens met de conclusie van de consulent. De aard van de stoornis, de ASS, maakte dat patiënt zijn lijden niet goed kon verwoorden en overbrengen. Ook zag de arts geen behandelmogelijkheden bij patiënt omdat het lijden primair werd bepaald door de beperkingen als gevolg van de ASS. Het behandelen van de nevenklachten zou het lijden bij patiënt niet verlichten en er was dan ook geen redelijk andere oplossing, aldus de arts.

Ten aanzien van het passeren van het (negatieve) oordeel van de consulent door de arts, overweegt de commissie als volgt. Wanneer een SCEN-arts tot het oordeel komt dat niet aan één of meer eisen van de WTL is voldaan, moet dat voor de arts aanleiding zijn om goed na te denken of de voorgenomen euthanasie wel doorgang kan vinden. Weliswaar schrijft de WTL alleen voor dat de consulent geraadpleegd moet worden, niet dat deze toestemming moet geven, maar de arts dient bij een negatief oordeel van de consulent wel goed te onderbouwen waarom hij/zij dat oordeel terzijde heeft geschoven (zie hier in de EuthanasieCode 2018).

Bij een euthanasieverzoek van een psychiatrische patiënt weegt een negatief oordeel van een SCEN-arts - aldus de commissie - nog zwaarder. De gewenste grote behoedzaamheid brengt dan mee dat de arts nog meer dan in andere zaken moet motiveren waarom hij/zij oordeelt dat wél aan alle eisen is voldaan. Hoewel geen dwingende eis, ligt het dan voor de hand een tweede SCEN-arts (bij voorkeur tevens psychiater) te benaderen. De commissie wijst in dit verband ook op de eerder genoemde Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding van de NVvP (p. 44), waarin is vastgelegd dat bij een fundamenteel meningsverschil - en daarvan was naar het oordeel van de commissie in dit geval sprake - altijd nog een andere consulent dient te worden geraadpleegd.

De arts heeft aangegeven dat zij geen aanleiding zag om een tweede SCEN-arts te raadplegen, omdat zij door de conclusie van de consulent, tevens psychiater, niet aan het twijfelen was gebracht. Voorts wilde zij patiënt niet nogmaals belasten en wilde zij niet de indruk wekken dat zij aan het “shoppen” was.

De commissie vindt deze argumenten onvoldoende. Het SCEN-verslag was afkomstig van een ervaren psychiater met een aanzienlijke staat van dienst. In het verslag was helder en onomwonden beargumenteerd waarom euthanasie in dit geval geen doorgang behoorde te vinden. Desondanks hield de arts vast aan haar eigen opvatting, zonder die nader te laten toetsen. In het midden latend of die opvatting juist was, is de commissie van oordeel dat de arts in de gegeven omstandigheden (waaronder tevens het beperkte rapport van de onafhankelijk deskundige) in elk geval een tweede SCEN-arts (bij voorkeur tevens psychiater) of een tweede onafhankelijk deskundige had moeten raadplegen, ook om zichzelf voor mogelijke tunnelvisie te behoeden. Dan had ook beter vastgesteld kunnen worden of er bij de patiënt (ook als de hoofddiagnose niet behandelbaar was) nog mogelijkheden waren om zijn draagkracht te versterken en hem te helpen om na het wegvallen van één van zijn ouders beter met zijn klachten en beperkingen om te gaan.

Dat verder onderzoek voor de patiënt enige belasting zou meebrengen is in de ogen van de commissie onvoldoende reden om van die stap af te zien. Hetzelfde geldt voor het argument dat de arts niet de indruk wilde wekken te ‘shoppen’: het benaderen van een tweede SCEN-arts had in onderhavig geval juist de positie van de arts versterkt die zich daarmee toetsbaar opstelt en zich bereid toont het eigen voornemen kritisch te laten bevragen door een ander.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts door af te zien van verdere raadpleging niet in redelijkheid tot de overtuiging heeft kunnen komen dat sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en dat redelijke andere oplossingen ontbraken.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 sub b en d van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in arts 2 lid 1 sub a, c, e en f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.