Oordeel 2009-043, onzorgvuldig, huisarts, kanker, ondraaglijk en uitzichtloos lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2009

De consulent trof patiënte slapend en niet wekbaar aan als gevolg van toegediende pijnmedicatie. De consulent kon niet vaststellen of aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Uit hetgeen de consulent opmaakte tijdens de gesprekken met naasten en de arts kwam hij wel tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts meende dat dit voldoende informatie was om tot uitvoering over te gaan, temeer hij de dag erop patiënte weer geheel wakker aantrof waarbij zij haar wens bevestigde. Er is geen noch een gebrekkige consultatie verricht omdat de consulent patiënt niet heeft gesproken. De arts had de consulent moeten vragen patiënte nogmaals te bezoeken temeer er ook geen schriftelijke wilsverklaring was. Bovendien is de arts  niet ingegaan op de uitnodiging van de commissie om een mondelinge toelichting te geven.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw tussen 70 en 80 jaar , werd ruim een jaar voor de levensbeëindiging  (…)  een in longen, skelet en lever gemetastaseerd mammacarcinoom vastgesteld. Genezing was niet mogelijk. Er werd een mamma-amputatie met okselkliertoilet uitgevoerd. Vervolgens werd chemotherapie toegepast ter bestrijding van de metastasen. Er was, ondanks de chemokuren, sprake van progressie van de tumorgroei. Enkele maanden later  ontstond door toename van de levermetastasen een obstructie van de galafvoer. Stentplaatsing was niet mogelijk. Patiënte wees na een mislukte poging tot percutane drainage alle verdere behandeling af. Zij overwoog dat verdere behandeling uitstel van executie was terwijl slechts toename van het lijden te verwachten was. Ruim een week voor het overlijden kreeg patiënte ernstige, therapieresistente jeuk. Zij werd ook onrustig. De toestand van patiënte verslechterde enkele dagen voor het overlijden dramatisch. De onrust bij patiënte nam zodanig toe dat zij zelfs uit bed viel. Zij kreeg hiervoor Haldol en werd gefixeerd in bed. Dit veroorzaakte een mensonwaardige situatie. Het lijden van patiënte werd bepaald door pijn, de niet te bestrijden jeuk, onrust, cachexie en anorexie. De uitzichtloosheid van de situatie droeg ook bij aan het lijden. De arts was overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging werd overgegaan, binnen twee weken zou zijn overleden.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte had vanaf begin(…)  met de arts over de mogelijkheid van levensbeëindiging op verzoek gesproken. Omstreeks drie weken voor het overlijden heeft patiënte voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Zij heeft het verzoek diverse malen herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in bijzijn van de naasten van patiënte. Er is geen schriftelijke wilsverklaring aanwezig, omdat patiënte bij opname in het ziekenhuis niet meer in staat was om te schrijven. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de neven en nichten van patiënte. Zij steunden het verzoek.

c.    Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënte een dag voor de levensbeëindiging na over haar geïnformeerd te zijn door de arts en na bestudering van het medisch dossier. De consulent gaf een samenvatting van de ziektegeschiedenis van patiënte. Blijkens het verslag van de consulent trof hij patiënte slapend aan. Er werd geprobeerd patiënte te wekken. Na wat aandringen opende zij kort haar ogen zonder dat er contact ontstond. Ondanks herhaalde pogingen om patiënte te wekken, was geen gesprek meer mogelijk. Patiënte kon sinds kort, waarschijnlijk onder invloed van Haldol, niet meer communiceren. De consulent kon de toetsing niet uitvoeren zoals hij zich had voorgesteld. Hoewel de consulent een somnolente patiënte zag die niet meer in staat was haar verzoek duidelijk te maken, kwam hij op grond van de toelichting van de arts en een neef en verpleegkundige van patiënte en de in de status vastgelegde gesprekken met haar tot de conclusie dat patiënte euthanasie wenste. Een aanwezige neef en verpleegkundige getuigden dat patiënte de afgelopen 24 uur weer verder fors achteruit was gegaan en zij waren beiden overtuigd dat patiënte euthanasie wenste. Het was de consulent helder geworden dat patiënte jeuk had, onrustig was en ondraaglijk en uitzichtloos leed. In hoeverre het lijden van patiënte door het verminderd bewustzijn nog actueel was, was moeilijk te beoordelen. Het staken van toediening van Haldol om daar achter te komen, achtte de consulent onmenselijk. De consulent was, ondanks het feit dat hij niet op basis van een gesprek met patiënte over alle zorgvuldigheidseisen zijn oordeel kon geven, overtuigd dat aan deze eisen voldaan was.

d.   Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op 2 september 2008 uit door intraveneuze toediening van Pentothal en Pavulon.

e.   Nadere schriftelijke toelichting van de arts
Het was de commissie bij de behandeling van de melding op de commissievergadering van (…)  opgevallen dat het verslag van de consulent inconsistent was. De consulent vermeldde enerzijds in zijn verslag dat patiënte ten tijde van zijn bezoek, vermoedelijk als gevolg van de behandeling met Haldol niet meer aanspreekbaar was en dat er daardoor naar alle waarschijnlijkheid geen sprake meer is geweest van ondraaglijk lijden. Anderzijds concludeerde hij dat hij ervan overtuigd was dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Op grond van klinisch onderzoek wordt aangenomen dat een patiënt in (sub)comateuze toestand niet (meer) lijdt tenzij tekenen van ernstig lijden waarneembaar zijn. In zijn algemeenheid zijn de commissies daarom van oordeel dat geen levensbeëindiging dient te worden toegepast bij een (sub)comateuze patiënt, waarbij geen tekenen meer waarneembaar zijn die op een zeker lijden zouden kunnen wijzen, of waarbij geen of nauwelijks kans bestaat op een -al dan niet gedeeltelijk- ontwaken. Dit uitgangspunt geldt eens te meer indien er geen consultatie heeft plaatsgevonden waarbij de consulent uit eigen waarneming een oordeel heeft kunnen geven over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van patiënte.

In het licht van het bovenstaande heeft de commissie de arts verzocht toe te lichten op welke wijze het verzoek van patiënte tot levensbeëindiging tot stand is gekomen en in hoeverre er ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek zijns inziens bij patiënte nog sprake is geweest van ondraaglijk lijden. Tenslotte wilde de commissie van de arts vernemen of hij ook had overwogen om palliatieve sedatie toe te passen.  

De arts schreef in zijn toelichting dat patiënte tijdens het bezoek van de consulent inderdaad in (sub)comateuze toestand verkeerde. De arts verklaarde dat hij er zich terdege van bewust was dat euthanasie bij een (sub)comateuze patiënt niet geïndiceerd is. Patiënte was de dag na het consult, toen de arts haar bezocht, echter helder van geest en compos mentis. De arts had uitvoerig met haar van gedachten gewisseld. Patiënte had veel last van haar botpijnklachten als gevolg van de metastasering en zij gaf uitdrukkelijk in aanwezigheid van familieleden aan dat zij op dat moment euthanasie wenste.  De arts voerde daarop de euthanasie uit.

Als reactie op de uitnodiging van de commissie voor een gesprek schreef de arts dat hij van mening was dat hij aan de zorgvuldigheidseisen had voldaan en dat hij op grond daarvan een gesprek niet meer noodzakelijk achtte.

f.  Nadere schriftelijke en mondelinge toelichting van de consulent
Naar aanleiding van het verslag van de consulent waren bij de commissie enkele vragen gerezen. De commissie wilde graag vernemen hoe de consulent tot de conclusie kon komen dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan terwijl patiënte somnolent en niet meer aanspreekbaar was. Enerzijds concludeerde de consulent dat voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen terwijl hij anderzijds constateerde dat het ondraaglijk lijden bij een verminderd bewustzijn moeilijk te beoordelen was. Daarbij was patiënte niet meer in staat haar wens aan de consulent kenbaar te maken, terwijl geen schriftelijke wilsverklaring aanwezig was.

De consulent bevestigde dat patiënte niet meer aanspreekbaar was. Patiënte kon haar  euthanasieverzoek en beleving van het lijden op dat moment niet zelf kenbaar maken.

De consulent was teleurgesteld dat hem gevraagd was een consult te verlenen over een patiënte met wie niet te communiceren viel. De consulent deelde de arts per mailbericht (gecombineerd met het consultatieverslag) mee dat zijns inziens het oordeel van een SCEN-arts in een eerder stadium gevraagd had moeten worden. De consulent erkende dat hij de arts had moeten laten weten dat een hernieuwde consultatie plaats diende te vinden wanneer patiënte weer aanspreekbaar was. De consulent stond nog steeds achter zijn besluit om akkoord te gaan met het uitvoeren van de euthanasiewens van patiënte.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

De commissie gaat uit van de feiten zoals deze door de arts zijn beschreven. Patiënte was direct voorafgaand aan de levensbeëindiging compos mentis en in staat om te communiceren. De arts heeft uitgebreid met haar van gedachten gewisseld. Patiënte gaf aan te lijden aan ernstige botpijnen en zij vroeg uitdrukkelijk om euthanasie.

De arts voerde de euthanasie uit toen patiënte helder van geest was.

Gelet hierop en op de overige feiten en omstandigheden en de nadere schriftelijke toelichting van de arts en consulent, is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie het volgende.

Een van de wettelijk voorgeschreven zorgvuldigheidvereisten waaraan voorafgaand aan de daadwerkelijke uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding moet worden voldaan is dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd. Een dergelijke consultatie is bedoeld om de kwaliteit van de besluitvorming in dergelijke complexe situaties te bevorderen en wordt als onontbeerlijk gezien voor een zorgvuldige uitvoering. De consulent ziet en spreekt de patiënt om te beoordelen of de eigen arts niets over het hoofd heeft gezien in het kader van de zorgvuldigheidseisen. Het gaat om een formele raadpleging van een tweede arts met een gerichte vraagstelling en een toetsend karakter. De commissie verstaat onder 'raadplegen' het kennisnemen van de bevindingen van de consulent en het meewegen van deze bevindingen in het kader van de beoordeling van het verzoek van patient. Deze bevindingen zijn gebaseerd op het gesprek dat de consulent met patiënt heeft gevoerd.

De arts was van mening dat hij bij de toepassing van levensbeëindiging op verzoek bij patiënte nadat zij weer was bijgekomen uit haar comateuze toestand en volstrekt compos mentis uitdrukkelijk en herhaaldelijk om euthanasie verzocht, aan de zorgvuldigheidseisen had voldaan. De commissie deelt dit oordeel niet. De arts heeft een consulent geraadpleegd op een moment dat patiënte, waarschijnlijk als gevolg van toediening van medicatie, (sub)comateus was. Patiënte was om die reden tijdens het bezoek van de consulent somnolent en niet wekbaar. De consulent heeft patiënte weliswaar gezien maar hij heeft niet met haar kunnen communiceren. De consulent heeft geen oordeel uit eigen waarneming gebaseerd op het gesprek met patiënte kunnen geven over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en het is onduidelijk gebleven in hoeverre de consulent zich een oordeel heeft kunnen vormen op basis van waarneembare tekenen van ernstig lijden over de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte. De consulent heeft ook niet uit eigen waarneming kunnen vaststellen dat patiënte voordat zij in comateuze toestand kwam te verkeren ondraaglijk leed en dus na afbouw van de medicatie weer in een toestand van ondraaglijk lijden zou terugkeren. De consulent schreef in zijn verslag dat hij desondanks overtuigd was dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts verkeerde blijkbaar in de veronderstelling dat dit voldoende was. De commissie overweegt dat deze veronderstelling blijk geeft van een te beperkte opvatting van het begrip “raadplegen van een andere onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien ”. De arts heeft de bevindingen van de consulent op basis van een gesprek dat deze heeft gevoerd met patiënte niet kunnen meewegen in zijn besluitvorming. De commissie wijst erop dat een tweede bezoek van de consulent op het moment dat de situatie van patiënte was gewijzigd en zij weer helder en tot communiceren in staat was, noodzakelijk zou zijn geweest.

De commissie is van oordeel dat gezien het feit dat de consulent niet met patiënte heeft kunnen spreken er in casu materieel gezien geen of een gebrekkige consultatie heeft plaatsgevonden. Dit klemt temeer gezien het ontbreken van een schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De arts heeft op gebrekkige wijze vorm gegeven aan het begrip raadplegen en zodoende afbreuk gedaan aan de kwaliteit van de besluitvorming die tot de euthanasie heeft geleid.

Ten aanzien van informatievoorziening door de arts aan de toetsingscommissie overweegt de commissie het volgende.

De commissie is van oordeel dat het een professionele plicht van de arts is om in te gaan op de uitnodiging van de commissie om een mondelinge toelichting te komen geven. Wanneer een arts daartoe niet bereid is, kan dat er toe leiden dat de commissie niet kan vaststellen of de arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan,

De arts is niet ingegaan op de tot tweemaal toe herhaalde uitnodiging van de commissie om een nadere mondelinge toelichting te geven in de commissievergadering. De commissie is daardoor niet in de gelegenheid gesteld zich een gegrond beeld te vormen over hoe de toestand van patiënte zich na het bezoek van de consulent zo kon ontwikkelen zodat patiënte helder van geest was en uitvoerig van gedachten kon wisselen met de arts kort voor de uitvoering van de euthanasie. Het is de commissie ook niet duidelijk geworden waarom de arts op dat tijdstip niet alsnog een consulent heeft geraadpleegd die wel zijn oordeel had kunnen geven over de zorgvuldigheidseisen. Een aantal relevante vragen zijn onbeantwoord gebleven. De commissie heeft mede hierdoor niet  kunnen vaststellen of de arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan.

De commissie moet concluderen dat de arts zowel met betrekking tot de vereiste consultatie alsook met betrekking tot de informatieplicht aan de commissies niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 eerste lid sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.