Oordeel 2009-037, onzorgvuldig, arts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2009

De arts heeft ging ermee akkoord dat de partner van patiënt, op uitdrukkelijk verzoek van patiënt het drankje met 9 gram pentobarbital heeft toegediend via de PEG sonde. De arts was hierbij aanwezig. Deze uitvoeringswijze had de arts niet besproken met de consulent. Op grond van de WTL is alleen een arts bevoegd euthanasie of hulp bij zelfdoding uit te voeren.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens en uit het gesprek met de arts is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt van tussen 50-60 jaar, werd in de zomer van (…) een tongbasiscarcinoom gediagnosticeerd. Patiënt werd chemotherapeutisch en radiotherapeutisch behandeld. Een therapie met hyperbare zuurstof werd genoemd maar patiënt zag hiervan af.  Patiënt kreeg een PEG-sonde voor het toedienen van voeding en vocht. Aanvankelijk nam de tumor af maar een half jaar later  bleek er een recidief te zijn ontstaan. Het lijden van patiënt werd bepaald door verzwakking, nauwelijks kunnen slikken en spreken en de dreiging van een heftige bloeding in het tumorgebied. Een bloeding zou de dood als gevolg hebben. Patiënt leed ook pijn waarvoor hij fentanylpleisters en oxycodondrank kreeg toegediend. Voor patiënt was dit lijden ondraaglijk. Patiënt beleefde geen positieve momenten meer.  Zijn toestand zou ook alleen maar verslechteren. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Vijf dagen vóór het overlijden heeft patiënt voor het eerst met de arts over euthanasie gesproken. Vier dagen vóór het overlijden heeft patiënt de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de naaste van patiënt. Zij steunde het verzoek.

c. Consultatie
Als consulent is opgetreden een SCEN-arts, een huisarts die geen medebehandelaar was. De consulent heeft patiënt drie dagen vóór het overlijden bezocht, na overleg met de arts en bestudering van relevante medische informatie. In zijn verslag heeft de consulent de ziektegeschiedenis van patiënt bevestigd en een beschrijving van zijn bezoek aan patiënt gegeven. Volgens de consulent moest patiënt zijn hoofd ondersteunen omdat hij zijn hoofd niet meer spontaan recht kon houden als gevolg van de bestraling en zwakte. Patiënt kon amper spreken en de consulent verstond hem nauwelijks. Patiënt schreef vervolgens op wat hij wilde zeggen. De pijn in de mond nam alleen maar toe. Als hij probeerde wat te drinken lukte dat niet. Hij had de afgelopen dagen tweemaal een bloeding gehad en de kans op het ontstaan van een dodelijke bloeding was reëel. Patiënt gaf aan dat hij zijn leven als voltooid zag en hij wilde niet langer lijden. De consulent heeft vastgesteld dat er sprake was van uitzichtloos en voor patiënt ondraaglijk lijden, met name door de kans op een fatale bloeding en het feit dat patiënt nagenoeg niet in staat is te spreken. Patiënt wilde een verdere ontluistering voorkomen. Voor de consulent was dit volkomen invoelbaar. Er waren geen andere behandelmogelijkheden om het lijden te verlichten. Het verzoek is vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. De consulent heeft geconcludeerd dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

d. Uitvoering
De partner van patiënt diende hem op ( ….)  9 g Pentobarbitaldrank via de PEG sonde toe, waarbij patiënt zelf zijn hand op die van zijn partner hield. De arts was hierbij aanwezig. Dit gebeurde op uitdrukkelijk verzoek van patiënt en zijn partner.

e. Mondelinge toelichting
Tijdens de eerste bespreking van de melding was het de commissie opgevallen dat de partner van patiënt de feitelijke uitvoerende, op het overlijden van patiënt gerichte, handeling had verricht in aanwezigheid van de arts. De commissie besloot de arts uit te nodigen om mondeling toe te lichten waarom zij voor deze handelwijze had gekozen en hoe het daadwerkelijke verloop van de uitvoering was geweest.

Tijdens het gesprek met de commissie lichtte de arts toe dat patiënt en zijn vrouw, als echtpaar zonder kinderen, heel “close” hadden samengeleefd en eigenlijk alles samen hadden gedaan. Toen patiënt voor het eerst zijn euthanasieverzoek tegenover de arts had geuit waren diverse mogelijkheden besproken. Daarbij had de arts onder andere gezegd, nu patiënt uitdrukkelijk koos voor hulp bij zelfdoding, dat zijzelf een drankje zou aanreiken en dat dit dan door patiënt ingenomen zou moeten worden. Omdat patiënt een PEG sonde had en niet in staat was zelf het drankje in te nemen, zou het drankje in dit geval door de arts via de PEG sonde worden toegediend.

Op de vraag van patiënt of zijn partner deze handeling ook zou kunnen verrichten, had de arts verklaard dat dit niet verstandig was. Dit zou namelijk een te grote emotionele belasting voor haar kunnen zijn. Patiënt en zijn partner hadden in de daarop volgende periode bij herhaling te kennen gegeven dat zij deze laatste handeling ook graag samen wilden doen. Uiteindelijk had de arts daarmee ingestemd onder de uitdrukkelijke voorwaarde dat zij er zelf ‘bovenop’ zou staan om te kunnen ingrijpen wanneer er iets mis zou gaan. Volgens de arts zou het immers kunnen zijn dat de partner van patiënt er uiteindelijk niet toe in staat zou blijken te zijn.

De arts memoreerde dat de partner van patiënt gewend was aan deze handeling omdat ze gewend was om patiënt voeding via de spuit toe te dienen. Bij de daadwerkelijke uitvoering had patiënt de hele tijd zijn hand op die van zijn partner gehouden. De arts had er bij gestaan. De arts verklaarde dat de partner van patiënt in een nagesprek had aangegeven dat ze erg blij was dat ze de levensbeëindiging op deze wijze samen met haar partner had kunnen uitvoeren. De arts wees er op dat patiënt de kracht er niet voor had om de handeling  zelf uit te voeren. Daarvoor had hij hulp nodig. In dit geval was de partner van patiënt zijn spierkracht geweest die hij zelf ontbeerde. Als arts had zijzelf ook die hulp kunnen bieden. In dit geval had zij de spuit met de drank klaar gemaakt en op de sonde gezet.

In de week voorafgaand aan het overlijden hadden patiënt, zijn partner en de arts over de concrete uitvoering gesproken en werd een SCEN-arts geconsulteerd. De SCEN-arts was ervan op de hoogte geweest dat de uitvoering via de PEG sonde zou plaats vinden. De arts had niet tevoren met de SCEN-arts besproken dat zij bereid was om in te gaan op het verzoek van patiënt en zijn partner om samen de uitvoerende handeling te verrichten.

De arts verklaarde dat zij zich niet onder druk had voelen staan. Zij had evenmin het gevoel dat ze een beroepsmatige handeling totaal uit handen had gegeven. Voor haar was het een soort verlengde arm constructie. In dit geval had zijzelf de spuit op de sonde gedaan. Vervolgens had patiënt zijn hand op die van zijn partner gelegd terwijl zij het middel via de spuit in de PEG sonde toediende. De arts had ook andere euthanatica bij zich om – zo nodig - op andere wijze te kunnen termineren. Deze heeft zij naderhand weer naar de apotheek teruggebracht.

Volgens de arts had de partner van patiënt niet het gevoel dat zij het overlijden van patiënt had veroorzaakt, maar daarentegen had gefaciliteerd. De arts had nog apart met de partner van patiënt gesproken om te verifiëren of zij zich onder druk had voelen staan. Dit bleek niet het geval geweest te zijn. De partner van patiënt had haar eigen afweging gemaakt of zij op het verzoek van patiënt zou ingaan om behulpzaam te zijn bij de laatste handeling.

De arts verklaarde dat zij besefte dat de gang van zaken niet gebruikelijk was en dat zij dat ook tevoren aan betrokkenen had gezegd. Zij had zich gerealiseerd dat ze zich misschien voor haar beslissing en handelwijze zou moeten verantwoorden. Zij stond nog steeds achter hetgeen gebeurd was en zou het in deze gegeven situatie op een zelfde wijze weer doen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste een andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Voor wat betreft de uitvoering merkt de commissie het volgende op.

De commissie concludeert uit de stukken en de mondelinge toelichting van de arts dat in deze casus sprake was van een verzoek om euthanasie gericht tot de arts. De commissie stelt vast dat de gekozen vorm van levensbeëindiging elementen bevat van zowel levensbeëindiging op verzoek als hulp bij zelfdoding, als gevolg waarvan in dit geval kan worden gesproken van een bijzondere situatie binnen de grenzen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, aldus een zelfstandige vorm (sui generis).

De gekozen wijze van levensbeëindiging en de uitvoering daarvan voldoet naar het oordeel van de commissie niet aan de zorgvuldigheidseis zoals genoemd in artikel 2 lid 1 onder f van de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De arts had, ondanks de beperkte strekking van artikel 2 lid 1 onder e van de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding – in die zin dat de onafhankelijke consulent slechts zijn oordeel dient te geven met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen onder a tot en met d van genoemd artikellid -, er goed aan gedaan het overleg over de voorgenomen wijze van levensbeëindiging van patiënt niet te beperken tot de kleine kring waarbinnen dit nu heeft plaatsgevonden. De consulent was er bij uitstek voor in aanmerking gekomen aan dat overleg, in welke vorm dan ook, deel te nemen. De rol van de SCEN-arts, waarvan ook in casu sprake was, beperkt zich immers niet tot het als onafhankelijke consulent geven van voornoemd oordeel, maar houdt ook in het geven van steun en advies aan de arts die voornemens is aan een verzoek tot levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding te voldoen. In dit specifieke geval had die steun en dat advies zich ook kunnen uitstrekken tot de wijze van uitvoeren. De arts heeft verzuimd de consulent bij dat overleg te betrekken en zich in die zin toetsbaar op te stellen.

De commissie stelt vast dat de arts tegenover patiënt en diens partner weliswaar heeft gesproken over de eigen verantwoordelijkheid die een arts in dit soort situaties heeft en de beschermende werking die de wetgeving hiermee biedt aan de beroepsgroep van artsen, maar is van oordeel dat de arts ten onrechte die verantwoordelijkheid niet volledig heeft opgeëist en ten onrechte niet zelf alle onderdelen van de levensbeëindigende handeling heeft verricht.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.