Oordeel 2008-033, onzorgvuldig, arts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2008

De waarnemend internist was van mening dat er bij patiënt sprake was van een ernstig en uitzichtloos lijden waarvoor geen zinvolle behandeling mogelijk was en vond het gerechtvaardigd dat een (eventueel) euthanasieverzoek werd ingewilligd. Hij had tegenover de arts aangegeven bereid te zijn dit desgewenst op schrift te stellen en werd zodoende door de arts en hemzelf gezien als de consulent. Van raadpleging van een consulent  is geen sprake is geweest, temeer daar het gesprek tussen de waarnemend internist en patiënt niet plaatsvond als waarborg voor een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces in het kader van een euthanasieprocedure, maar om patiënt te informeren over zijn ziekte en behandelingsmogelijkheden.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van 50-60 jaar, was vier jaar voor het overlijden een blaascarcinoom vastgesteld, waarvoor een transurethrale resectie had plaatsgevonden en nabehandeling met BCG blaasspoelingen tot een jaar voor het overlijden. Enkele maanden voor het overlijden bleek sprake van zeer uitgebreide metastasering in lever, lymfeklieren, longen en het kleine bekken. Genezing was niet mogelijk. Patiënt besloot na overleg van palliatieve chemo- en radiotherapie af te zien.

Het lijden van patiënt bestond uit ernstige pijn, misselijkheid, verlies van controle over belangrijke lichaamsfuncties en de uitzichtloosheid van de situatie gezien de infauste prognose. Dit lijden was voor patiënt ondraaglijk. Patiënt was palliatief behandeld met pijnmedicatie oraal en later via pleisters en een subcutaan infuus en voorts met medicatie tegen de misselijkheid. Het resultaat was redelijk, maar niet voldoende. Er was overleg geweest met het palliatief consultatieteam over eventuele andere mogelijkheden om het lijden te verlichten. De mogelijkheid van palliatieve sedatie was met patiënt besproken. Voor patiënt was uiteindelijk euthanasie de meest aangewezen keuze.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de behandelend specialist en de arts patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele dagen tot weken zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Ruim een maand vóór het overlijden had patiënt voor het eerst om levensbeëindiging verzocht.  Hij heeft het verzoek daarna meerdere malen herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in het bijzijn van de partner van patiënt. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Patiënt was helder en volledig bij kennis. In de gehele ziekteperiode had de arts geen moment getwijfeld aan de geestelijke vermogens van patiënt. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de partner van patiënt. Zij respecteerde het verzoek om levensbeëindiging.

c. Consultatie
Vier weken vóór zijn overlijden werd patiënt door een waarnemend internist gezien in afwezigheid van de behandelend internist.  In zijn verslag bevestigde de waarnemend internist de ziektegeschiedenis van patiënt. Tijdens het gesprek tussen de waarnemend internist en patiënt werden nieuwe medische gegevens besproken en werd besproken dat in verband met uitgebreide metastasering van palliatieve chemo- of radiotherapie weinig resultaat te verwachten viel, waarna patiënt besloot af te zien van alle behandelingen behoudens van pijnstillende maatregelen en informeerde naar de mogelijkheden voor euthanasie. Na informatie hierover en na uitleg van de wettelijke procedure verklaarde patiënt te zijner tijd eventueel voor euthanasie in aanmerking te willen komen.

De waarnemend internist was van mening dat er bij patiënt sprake was van een ernstig en uitzichtloos lijden waarvoor geen zinvolle behandeling mogelijk was. Hij was ervan overtuigd dat patiënt een goed inzicht had in zijn situatie. De waarnemend internist vond het invoelbaar en ook vanuit medisch ethische optiek gerechtvaardigd dat een (eventueel) euthanasieverzoek werd ingewilligd. Hij had tegenover de arts aangegeven bereid te zijn dit desgewenst op schrift te stellen.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op  (…)  uit door intraveneuze toediening van Nesdonal en Pavulon. Bij de levensbeëindiging was, behalve de arts, de partner van patiënt aanwezig.

e. Mondelinge toelichting arts
Bij de behandeling van de melding tijdens de commissievergadering van (…) had de commissie de indruk gekregen dat er geen consultatie had plaatsgevonden in de zin van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie heeft de arts uitgenodigd voor een gesprek tijdens de commissievergadering op (…) om een mondelinge toelichting te geven, op welk verzoek de arts is ingegaan.

De arts gaf – zakelijk weergegeven – de volgende mondelinge toelichting:
Patiënt was een man die “er goed bij zat en alles voor elkaar had”. Hij was gelukkig getrouwd. Hij was drie jaar onder behandeling van de uroloog in verband met een blaascarcinoom, waarvoor hij aanvankelijk in opzet curatief was behandeld. Hij was bijna genezen verklaard. Tijdens een vakantie kreeg hij last van zijn heup. Hij was toen door de arts doorgestuurd naar de orthopeed, die hem opereerde wegens een heupslijtage. Er bleken toen uitzaaiingen van het blaascarcinoom in het bot aanwezig. Hierna kwam patiënt onder behandeling van de internist. Vóór het gesprek met de waarnemend internist was hij al op de hoogte van zijn medische toestand. Hij had ook al het academisch ziekenhuis in (…) bezocht voor een second opinion. 

De waarnemend internist gaf meer informatie over de metastasen (deze zaten overal in het lichaam) en de kans op complicaties met name in de vorm van een hoge dwarslaesie als gevolg van metastasen in de nekwervels. Hij besprak ook het feit dat noch van bestraling noch van chemotherapie verbetering verwacht kon worden.

Voor patiënt was de kans op een dwarslaesie enorm belastend. Hij werd onzeker; durfde niet eens meer te hoesten. Hij had voorts fysieke klachten door de uitzaaiingen overal in het lichaam tot in de schedel. Zijn toestand ging hard achteruit. In twee weken was hij 10 kilo afgevallen. Hij kon zich aanvankelijk nog op krukken voortbewegen, maar werd al spoedig bedlegerig. Hij werd incontinent voor urine en ontlasting, hetgeen hij als vernederend ervoer. Hij was misselijk en braakte voortdurend. De pijn was redelijk onder controle, maar de overige klachten waren niet goed te bedwingen. Uiteindelijk gaf patiënt aan dat hij het lijden niet meer aan kon. Het contact tussen de arts en patiënt en het besluitvormingsproces rondom de euthanasie was in goede sfeer verlopen. Het was duidelijk dat patiënt in korte tijd was overvallen door een reeks van snel opeenvolgende gebeurtenissen.

De arts deelde mee dat hij wist dat een tweede mening noodzakelijk was. Hij had er wel zijn twijfels over of hij de waarnemend internist als consulent kon opvoeren, omdat deze patiënt (slechts) eenmaal in de rol van waarnemer had gesproken. Hij had hierover ook contact opgenomen met een SCEN-arts en deze gevraagd of de mening van de waarnemend internist voldoende zou zijn. Toen de arts, gehoord hebbende de antwoorden van deze collega, tot de overtuiging was gekomen dat de mening van de waarnemend internist voldoende zou zijn als tweede mening had hij de waarnemend internist gevraagd een brief op te stellen. De arts had met hem ook gesproken over een mogelijke “dubbele pet”. De waarnemend internist had verslag gedaan als consulent. Voor zijn gevoel was hij onafhankelijk. De arts sprak voorts vóór de uitvoering ook met de schouwarts over de onderhavige casus, omdat hij zeker wilde zijn van zijn zaak. Zijn conclusie luidde ook toen dat het verslag van de waarnemend internist voldoende was. Zo niet, dan had alsnog een consultatie kunnen plaatsvinden. De arts had zich volledig vrij gevoeld en er was geen enkele druk van de zijde van patiënt om de euthanasie snel uit te voeren. Een eventuele consultatie was ook met patiënt besproken. Deze was bereid zonodig een consultatie te laten plaatsvinden. De dag vóór de uitvoering was afgesproken om de euthanasie op de avond van de volgende dag te laten plaatsvinden. ’s Ochtends had de arts hiertoe een infuus ingebracht.

De arts merkte op dat hij steeds transparant had willen zijn. De enige reden om geen extra consultatie te laten plaatsvinden was om patiënt juist vanwege de snelle opeenvolging van artsenbezoeken en gebeurtenissen niet extra te belasten. Het verzoek van patiënt was voor de arts van meet af aan volstrekt duidelijk en invoelbaar. Het was een volstrekt helder geval. Er was een consultatie door de waarnemend internist verricht. Extra belasting van de patiënt was volgens de arts dus niet nodig, omdat de conclusie niet anders kon zijn dan dat er sprake was van een volstrekt invoelbaar verzoek.

De arts deelde nog mee dat uitvoering van de levensbeëindiging had plaatsgevonden door toediening van 2 g thiopental en 20 mg Pavulon, aangereikt door de apotheker.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden, de mondelinge toelichting van de arts mede in aanmerking genomen, is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie het volgende:

Het raadplegen door de arts van een collega die, voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, patiënt bezoekt en spreekt en zelfstandig een deskundig en onafhankelijk oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen, is wettelijk verplicht. De functie van de consultatie is die van waarborg voor een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces.  De consultatie helpt de arts om na te gaan of (al) aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan én te reflecteren op zijn eigen afwegingen, alvorens hij besluit tot inwilliging van het verzoek.  Het gaat dus om een formele raadpleging van een tweede arts met een gerichte vraagstelling en een toetsend karakter. Daarbij verstaat de commissie onder “raadplegen” het kennisnemen van de bevindingen van de consulent en het hiermee samenhangend meewegen van deze bevindingen bij de beoordeling van het verzoek van patiënt tot levensbeëindiging.

De commissie is van mening dat er van raadpleging van een tweede onafhankelijke arts in de zin als hierboven vermeld in dit geval geen sprake is geweest, omdat het gesprek tussen de waarnemend internist en patiënt niet plaatsvond als waarborg voor een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces in het kader van een euthanasieprocedure, maar om patiënt te informeren over zijn ziekte en behandelingsmogelijkheden. Tijdens dat gesprek was op verzoek van patiënt uitleg was gegeven over de euthanasieprocedure. De waarnemend internist heeft met patiënt  gesproken in de rol van waarnemend behandelend arts en niet als onafhankelijke consulent. Het feit dat de arts zich door een SCEN-arts en schouwarts heeft doen informeren over de vraag of de mening van de waarnemend internist voldoende was als een tweede mening en hij met de waarnemend internist heeft gesproken over de mogelijkheid van een “dubbele pet”doet hieraan niet af. Het initiatief om het gesprek van de waarnemend internist met patiënt te beschouwen als een onafhankelijke consultatie lag naar de mening van de commissie bij de arts. Ook indien de arts op grond van zijn gesprekken met de SCEN-arts, de schouwarts en de waarnemend internist heeft kunnen denken dat er sprake was van een onafhankelijke consultatie -en om die reden als te goeder trouw kan worden beschouwd-, kan de commissie op grond van vorenvermelde overwegingen niet anders dan concluderen dat de arts geen andere onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Derhalve heeft de arts niet voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2, lid 1 sub e.

De commissie tekent bij het bovenstaande aan dat zij niet twijfelt aan de goede bedoelingen van de arts. Zij begrijpt uit de mondelinge toelichting van de arts dat deze het belang van de patiënt voor ogen heeft gehad. Zij is voorts van mening is dat de arts door zich te doen informeren en overleg te plegen met een SCEN-arts, schouwarts en de waarnemend internist heeft getoond niet lichtvaardig te hebben gehandeld.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.