Oordeel 2007-025, onzorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2007

De arts (waarnemer van de eigen huisarts van patiënt)  heeft bewust een collega ingeschakeld als consulent die patiënt reeds kende als waarnemer. Ook de consulent was zich er van bewust dat hij niet als onafhankelijk consulent had mogen optreden nu hij patiënt enkele dagen daarvoor in een waarneemsituatie had gezien. De arts wilde geen SCEN-consulent inschakelen vanwege een eerdere slechte ervaring en hij had ook geen andere mogelijkheid overwogen voor een onafhankelijk consultatie. Arts en consulent verklaarden in een eventuele vergelijkbare situatie hetzelfde zullen handelen.

 

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van 50-60 jaar, werd een klein jaar voor het overlijden een gemetastaseerd melanoom gediagnosticeerd. Er werd een excisie verricht en een okselkliertoilet en patiënt werd radiotherapeutisch behandeld vanwege een metastase in de wervelkolom. Er ontstond een dwarslaesie waarna een vertebraplastiek werd uitgevoerd. 

Het lijden van patiënt werd bepaald door het feit dat patiënt totaal immobiel werd en er sprake was van een gedeeltelijke verlamming van de ademhalingsspieren. Patiënt werd cachectisch en moest braken ondanks toediening van Zofran. Patiënt leed pijn die matig reageerde op morfinepleisters.Voor patiënt was zijn lijden ondraaglijk.

Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialist patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging werd overgegaan, binnen vier weken zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Een maand voor het overlijden heeft patiënt voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Hij heeft het verzoek diverse malen herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de eigen huisarts geuit en later van de arts in bijzijn van de naasten van patiënt. Er is een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de naasten van patiënt. Zij steunden het verzoek.

c. Consultatie
De consulent zag patiënt eerst éénmaal als waarnemer enkele dagen voor de levensbeëindiging. Als consulent bezocht hij patiënt vervolgens nogmaals op dezelfde dag als de levensbeëindiging. Blijkens het verslag van de consulent was patiënt verlamd vanaf de nek en leed hij toenemend pijn. Het lijden werd voor patiënt ondraaglijk en was uitzichtloos. Patiënt was wilsbekwaam en verzocht om euthanasie. De consulent kon zich verenigen met het verzoek.

d. Uitvoering
De uitvoering van de euthanasie vond plaats op (…) middels intraveneuze toediening van Dormicum en Pavulon door de arts. Bij de levensbeëindiging waren de naasten aanwezig.

e. Toelichting
De commissie verzocht de arts een nadere schriftelijke toelichting te geven over het feit dat hij deze arts als consulent had ingeschakeld nu deze patiënt reeds kende uit de waarneming. Gevraagd werd waarom hij geen SCEN-arts had ingeschakeld.

De arts gaf bij brief aan dat het hem bevreemdde dat het feit dat consulent patiënt uit de waarneming kende een onafhankelijk oordeel in de weg zou staan. De arts gaf voorts aan dat hij geen SCEN-consulent heeft ingeschakeld omdat hij een onprettige ervaring heeft gehad bij een eerdere consultatie. De arts had toen de indruk dat de SCEN-consulent op de stoel van de behandelaar ging zitten. De arts was voorts van mening dat een consulent een bescheiden rol dient te spelen en ervoor moet waken niet de behandelrelatie tussen patiënt en arts te verstoren.

De consulent werd verzocht een nadere schriftelijke toelichting op te stellen waaruit zou blijken hoe hij in casu had getoetst dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De consulent deed de commissie geen nader verslag toekomen, ondanks herhaald verzoek.

De arts en de consulent werden beiden bij brief (…) verzocht bij de commissie te verschijnen op (…) om gezamenlijk betreffende casuïstiek mondeling te verduidelijken.  Op (…) zond de consulent de commissie per fax een nadere toelichting op zijn zeer summiere verslaglegging. Ondanks de schriftelijk toelichting blijft voor de commissie de vraag bestaan waarom de arts de consulent had ingeschakeld nu deze patiënt reeds kende uit een waarneemsituatie.

De consulent was van mening dat een briefje waarop zijn conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan voldoende zou zijn. Een nadere onderbouwing is zijns inziens niet nodig. Als hij aangeeft dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan “dan is dit zo”. De consulent vindt het overbodig gebruik te maken van bijvoorbeeld de checklist zoals is opgesteld door het SCEN-project. Daar de commissie bij herhaling om een toelichting had verzocht had hij daaraan uiteindelijk gehoor gegeven.

De arts verklaarde tijdens het gesprek dat hij ook niet de eigen huisarts van patiënt was. De eigen huisarts was op vakantie. Hij kende patiënt wel al uit diverse waarneemsituaties en patiënt had aangegeven dat hij bij afwezigheid van de eigen huisarts door de arts wilde worden gezien. De arts kende patiënt al sinds een jaar. 

Vervolgens bezocht de consulent patiënt als waarnemer tijdens afwezigheid van de arts (die dus al waarnemer was van de eigen huisarts van patiënt) omdat de toestand van patiënt achteruit ging. De waarnemer (die later als consulent zou worden geraadpleegd) stelde vast dat er geen palliatieve mogelijkheden (meer) waren. Patiënt vroeg toen ook aan hem om euthanasie. De waarnemer gaf aan dat patiënt dat moest vragen aan de arts.

Toen de arts vervolgens de euthanasieprocedure startte verzocht hij bewust de waarnemer op te treden als consulent omdat dat makkelijk was, hij kende patiënt en diens situatie immers al. De consulent (die al als waarnemer bij patiënt op bezoek was geweest) bevestigt dit en zegt dat hij in een voorkomend geval weer zo zou handelen. Hij kon immers zien dat de toestand van patiënt in enkele dagen was verslechterd, dat zou een andere consulent niet hebben kunnen vaststellen.

Aan de arts werd de vraag gesteld of hij heeft overwogen te wachten op de terugkeer van de eigen huisarts van patiënt. De arts gaf aan dat hij dat niet over zijn hart kon verkrijgen gezien de toestand van patiënt. Wachten was geen optie. Patiënt had ook al ten overstaan van zijn eigen huisarts een euthanasieverzoek geuit.

De consulent gaf aan dat hij wist dat hij niet als consulent had mogen optreden nu hij als waarnemer bij patiënt betrokken was geweest. Hij koos er bewust voor dit wel te doen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was.

Wat de consultatie betreft overweegt de commissie het volgende. De arts heeft bewust een collega ingeschakeld als consulent die patiënt reeds kende als waarnemer. Ook de consulent was zich er van bewust dat hij niet als onafhankelijk consulent had mogen optreden nu hij patiënt enkele dagen daarvoor in een waarneemsituatie had gezien. De arts wilde geen SCEN-consulent inschakelen vanwege een eerdere slechte ervaring en hij had ook geen andere mogelijkheid overwogen voor een onafhankelijk consultatie. Hoewel zowel de arts als de consulent op de hoogte waren van de wettelijke zorgvuldigheidseisen hebben zij willens en wetens gehandeld zoals hierboven aangegeven. Zij gaven bovendien tijdens het gesprek met de commissie aan nog steeds volledig achter hun handelwijze te staan en een volgende keer weer op dezelfde wijze te handelen.

De commissie is van oordeel dat een onafhankelijke consultatie in de onderhavige situatie des te klemmender is, daar de arts zelf al als waarnemer optrad tijdens afwezigheid van de eigen huisarts van patiënt. Ook de houding van beide artsen, dat zij bij een volgende euthanasie op dezelfde wijze zouden handelen, baart de commissie zorgen. Gezien het feit dat er in casu geen sprake is van een onafhankelijke consultatie is de commissie van oordeel dat de consultatie niet conform de zorgvuldigheidseisen is verricht.

De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.