Oordeel 2007-023, onzorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2007

Doordat de arts patiënte de avond voor de levensbeëindiging Dormicum had toegediend was zij in comateuze toestand geraakt. Volgens de arts was desondanks sprake van een voor patiënte ondraaglijk lijden, op te maken uit kreunen, maar vooral uit ontluistering. Patiënte had een dergelijke situatie nooit gewild. De consulent had patiënte bezocht vóór zij in coma werd gebracht. Volgens de commissie  had de arts niet tot uitvoering van de levensbeëindiging mogen overgaan omdat niet zeker was of er sprake was van ondraaglijk lijden bij patiënte. 

Feiten en Omstandigheden

Uit de (nadere) verslaglegging van de arts en de consulent, de mondelinge toelichting en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a.Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw tussen 70-80 jaar, werd het jaar voor het overlijden een gemetastaseerd rectumcarcinoom vastgesteld met metastasen in de lever en het omentum, waarvoor zij een palliatieve rectosigmoidresectie onderging gevolgd door palliatieve chemotherapie. Enkele weken na de laatste chemokuur namen de metastasen in grootte toe en ontstond ascites en doorgroei in het rectum. Daarnaast was patiënte al langere tijd bekend met reumatische artritis, hypothyreoidie en een hartklepstenose.

De conditie van patiënte nam op het laatst met de dag verder af. De laatste dagen ging patiënte snel achteruit. In de laatste nacht raakte zij comateus. Er was sprake van een snelle pols en een Cheynes-Stokes ademhaling. In de loop van de volgende dag werd de arts gebeld door de familie. Volgens de familie was patiënte even wakker, was zij onrustig en gaf zij aan euthanasie te willen. De arts gaf aan de familie telefonisch het advies om Rivotril in de wangzak te druppelen. Hierop viel zij vervolgens weer in slaap. ’s Middags heeft de arts patiënte weer bezocht. De toestand van patiënte was op dat moment zo, dat de arts niet meer verwachtte dat patiënte op korte termijn zou overlijden.

Nadat in overleg met de familie eerder was besloten een natuurlijk verloop af te wachten, besloot de arts de wens van patiënte te respecteren. Het lijden van patiënte werd bepaald door verzwakking waardoor zij helemaal afhankelijk geworden was. Patiënte kon niet meer zelf drinken, op de po gaan, zich omdraaien in bed enz. Daarnaast had patiënte als gevolg van haar reuma en de metastasen pijn in haar gehele lichaam. Ook was zij benauwd als gevolg van ascites en hartfalen. Vooral de afhankelijkheid vond patiënte vreselijk. Voor patiënte was dit lijden ondraaglijk.

Naast de genoemde palliatieve maatregelen kreeg patiënte pijnstilling met als gevolg dat de benauwdheid en pijn minder werden. De algehele conditie nam echter steeds meer af. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging werd overgegaan, binnen twee tot vijf dagen zou overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Zeven maanden vóór het overlijden heeft patiënte voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Zij heeft het verzoek diverse malen herhaald en vier dagen vóór het overlijden uitdrukkelijk om euthanasie verzocht. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in bijzijn van de naasten van patiënte. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de naasten van patiënte. Zij steunden en respecteerden het verzoek.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een SCEN-arts, een huisarts die geen medebehandelaar was. De consulent bezocht patiënte een dag vóór het overlijden. In zijn verslag bevestigde de consulent de ziektegeschiedenis en het uitzichtloze en voor patiënte ondraaglijke lijden. De laatste week was er sprake van en plotselinge klinische verslechtering. De behandeling bestond uit palliatieve ondersteuning en terminale thuiszorg. Patiënte was uitbehandeld en wachtte op haar levenseinde. De consulent schatte de levensverwachting op hooguit enkele weken.

Patiënte gaf in het gesprek aan dat vooral het verlies van zelfstandigheid, de benauwdheid en de slikproblemen, waardoor zij niet meer kon drinken, voor haar ondraaglijk waren. Er waren volgens de consulent geen tekenen van depressie. Patiënte was in het gesprek helder. Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen en voor de consulent invoelbaar.

d. Uitvoering
De uitvoering van de euthanasie vond plaats op (…) middels intraveneuze toediening van 1000 mg Propofol en vervolgens 20 mg Pavulon door de arts.

e. Toelichting
Gelet op de omstandigheid van patiënte vlak vóór het overlijden en ten tijde van de uitvoering, waarbij zij kennelijk niet meer aanspreekbaar was, heeft de commissie de arts om nadere toelichting gevraagd over het ondraaglijke lijden van patiënte, haar verzoek en de besluitvorming van arts en patiënte om tot daadwerkelijke uitvoering over te gaan.

De arts heeft in haar schriftelijke en vervolgens mondelinge toelichting - samengevat- hierover het volgende aangegeven.

Op (…) heeft de arts patiënte een lage dosering Dormicum als slaapmedicatie voor de nacht gegeven. De euthanasie was voor de volgende morgen gepland. De volgende morgen was patiënte bij aankomst van de arts en haar collega niet wekbaar en reageerde zij niet op prikkels. Er was sprake van een Cheyne-Stokes ademhaling en een snelle pols. De comateuze toestand was volgens de arts niet ten gevolge van de ’s avonds gegeven Dormicum, aangezien de werking van dat middel kortdurend is. De inschatting van de toestand van patiënte op dat moment was dat zij een natuurlijke dood zou overlijden. De arts schatte de levensverwachting op enkele uren.

Patiënte lag er rustig bij, er waren geen tekenen van pijn en kortademigheid. Dit in tegenstelling tot de weken daarvoor. De pijn, dyspnoe en ontluistering waren toen voor patiënte redenen om euthanasie te vragen. Gelet op de veranderde situatie van patiënte heeft de arts besloten de geplande euthanasie niet uit te voeren. Desgevraagd geeft de arts aan dat het feit dat patiënte in coma was, voor haar geen reden was om de euthanasie niet te doen.

’s Middags om 12.30 uur werd de arts gebeld door de familie. Patiënte was onrustig, kreunde, reageerde niet op aanspreken en wilde uit bed. Telefonisch leek het de arts een onrust, die zij vaker bij stervenden had gezien, in het kader van een delirant beeld. Daar de arts zelf toen niet de mogelijkheid had om in korte tijd ter plaatse te zijn, heeft zij de familie geadviseerd om 10 druppels Rivotril in de wangzak van patiënte te druppelen. Op dat moment verwachtte de arts dat patiënte die middag nog zou overlijden.

Om 16.00 uur heeft de arts patiënte weer bezocht. Patiënte had toen een regelmatige ademhaling en een rustige sterke pols. Zij was niet aanspreekbaar, was rustig, maar kreunde af en toe. Op dat moment verwachtte de arts dat patiënte niet meer op korte termijn zou overlijden.

De arts gaf aan vervolgens de verschillende mogelijkheden te hebben overwogen, zoals zij die ook eerder met patiënte had besproken naar aanleiding van haar euthanasieverzoek. Patiënte had toen aangegeven bij verdergaande ontluistering geen palliatieve sedatie te willen, maar bewust te kiezen voor euthanasie. De arts heeft patiënte toen toegezegd haar te helpen en beloofd t.z.t. euthanasie uit te voeren in het geval van ondraaglijk lijden. Aangezien de arts patiënte op het laatst geen vragen meer kon stellen, woog haar belofte aan patiënte voor haar zeer zwaar. Naast haar belofte speelde het ondraaglijke lijden van patiënte een rol zoals dat op dat moment in de ogen van de arts bestond. Er was volgens de arts sprake van een voor patiënte ondraaglijk lijden, op dat moment bestaande uit kreunen, maar vooral uit ontluistering. Dat had patiënte nooit gewild, aldus de arts. Bij het afwegen van de verschillende mogelijkheden en bij het bepalen in hoeverre patiënte zich bewust was van het ondraaglijke lijden, was voor de arts van belang dat ook in gesedeerde toestand (ten gevolge van palliatieve sedatie of extra morfine) patiënte zich van dat ondraaglijke lijden mogelijk bewust was.

Het besluit om tot euthanasie over te gaan was ingegeven door de belofte aan patiënte en het aanwezig zijn van een ondraaglijk lijden bestaande uit ontluistering. Desgevraagd gaf de arts aan dat de invloed van de familie weliswaar aanwezig was, maar dat die niet bepalend was voor haar beslissing en handelen. Euthanasie is iets tussen arts en patiënt. De arts heeft als behandelaar van patiënt daarin de beslissende stem en niet de familie, aldus de arts.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een uitzichtloos lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Ten aanzien van het verzoek van patiënte is de commissie van oordeel dat voldoende is komen vast te staan dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De commissie baseert dit op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en op hetgeen daarover door de arts naar voren is gebracht in haar verslag en in haar schriftelijke en mondelinge toelichting. Er is de commissie gebleken dat de arts de weken voorafgaand aan de euthanasie vele gesprekken met patiënte heeft gevoerd. In deze gesprekken heeft patiënte haar verzoek meerdere keren geuit. Zowel tegenover de arts als tegenover haar naasten. Van druk van de omgeving was in het onderhavig geval geen sprake.

Voor wat betreft de vraag of de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van ondraaglijk lijden merkt de commissie allereerst op dat het voor haar vast is komen te staan dat patiënte de laatste dagen, vóórdat zij niet meer aanspreekbaar was op de dag van uitvoering van de levensbeëindiging, uitzichtloos en ondraaglijk leed. Echter, aangezien patiënte tijdens de uitvoering niet meer bij kennis was, is discutabel geworden of de arts tot uitvoering van de levensbeëindiging heeft mogen overgaan. Immers, in het algemeen wordt op grond van klinisch onderzoek in de medische beroepsgroep aangenomen dat patiënten in een comateuze toestand niet lijden.

In haar nadere schriftelijke en mondelinge toelichting heeft de arts de commissie op geen enkele wijze aannemelijk kunnen maken dat aan dit uitgangspunt in de onderhavige situatie getwijfeld moest worden: er waren geen aanwijzingen waaruit bleek dat patiënte ondraaglijk leed op het moment van de euthanasie. Weliswaar kan gezegd worden dat de toestand van ontluistering - waarvoor patiënte vreesde en hetgeen de ondraaglijkheid van haar lijden het meest had bepaald toen zijn bij bewustzijn was - was ingetreden, zij was zich daarvan echter door haar comateuze toestand niet meer bewust. Evenmin is gebleken dat er andere redenen aanwezig waren die haar besluit om tot euthanasie over te gaan konden rechtvaardigen. Weliswaar kan de commissie zich voorstellen dat de arts zich gebonden voelde aan haar belofte aan patiënte, deze belofte had echter niet bepalend mogen zijn. Er waren naar het oordeel van de commissie op dat moment onvoldoende redenen om het natuurlijk overlijdensproces van patiënte te versnellen. Aangezien de commissie van oordeel is dat de arts naar heersend medisch inzicht in redelijkheid niet de overtuiging had kunnen krijgen dat er sprake was van ondraaglijk lijden ten tijde van de uitvoering van de euthanasie, concludeert de commissie dat niet voldaan is aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Dit laat onverlet dat de commissie begrip heeft voor de omstandigheid dat de arts zich persoonlijk gebonden voelde aan haar belofte aan patiënte.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.