Oordeel 2005-021, onzorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2005

De arts heeft geen consulent ingeschakeld. Dit kan met name worden toegeschreven aan de opstelling van patiënt die de komst van een consulent steeds heeft uitgesteld. Daarbij had de arts deze snelle verslechtering van de toestand van patiënt op zo’n korte termijn nog niet verwacht. De arts had, ondanks de wens van patiënt dit niet te doen, eerder een consulent moeten inschakelen. Toen patiënt in coma raakte, vond de arts het niet meer zinvol. Eerder was er geen sprake van een noodsituatie.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, de consulent en de overige medische gegevens, is het volgende gebleken:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van 70-80 jaar, werd vier jaar voor het overlijden een coloncarcinoom, stadium Dukes C, gediagnostiseerd. Er werd een hemicolectomie verricht. Patiënt werd vervolgens radiotherapeutisch behandeld. Ongeveer twee jaar voor het overlijden werden tijdens een proeflaparotomie metastasen aangetoond, die niet radicaal werden verwijderd. Patiënt werd chemotherapeutisch behandeld echter zonder succes.

Een half jaar voor het overlijden bleken er metastasen rond de lever te zijn ontstaan. Patiënt werd radiotherapeutisch behandeld. De metastasen namen echter toe. Uiteindelijk werd de behandeling gestaakt. Genezing was niet mogelijk. Hij was continu misselijk en moest braken. Patiënt leed heftige pijn in de rechter buikhelft als gevolg van de metastasen. Hij kreeg uiteindelijk 20 mg. morfine en 15 mg. Dormicum om de vier uur. Patiënt was niet meer aanspreekbaar, maar wel onrustig.

Voor patiënt was het lijden ondraaglijk en uitzichtloos. Er waren geen andere mogelijkheden om het lijden te verlichten. De arts had patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen twee dagen zou komen te overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Een half jaar voor het overlijden besprak patiënt de mogelijkheid van euthanasie met de arts. Het onderwerp werd twee keer opnieuw besproken. Drie dagen voor het overlijden uitte patiënt een concreet en dwingend verzoek. Patiënt had twee maanden daarvoor een euthanasieverklaring opgesteld. Patiënt had precies aangegeven waar voor hem de grens lag wat betreft het lijden. Hij maakte steeds een heldere en rationele indruk. Zijn echtgenote, zoon en dochter stonden volledig achter de beslissing. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was de patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

c. Consultatie
Er werd geen consulent ingeschakeld. De arts had een consulent willen inschakelen, maar patiënt was niet aanspreekbaar als gevolg van de toediening van Dormicum. De arts vond het niet zinvol alsnog een consulent in te schakelen gezien de toetstand van patiënt. De arts achtte het niet verantwoord om de Dormicum te stoppen.

d. Uitvoering
De arts diende de patiënt 2 gr. thiopental en 16 mg. Pavulon intraveneus toe. Bij de levensbeëindiging waren de echtgenote, kinderen en hun partners en een kleindochter aanwezig.

e. Toelichting
Vanwege het feit dat de arts geen consulent had ingeschakeld werd de arts uitgenodigd voor een gesprek op (…). De arts antwoordde bij brief dat hij om persoonlijke reden verhinderd was op de vergadering te verschijnen. De arts zond een schriftelijke toelichting.

Schriftelijke toelichting:
Patiënt had tijdens diverse gesprekken met de arts aangegeven niet als “een vis op het droge” te willen overlijden. Patiënt had bij familieleden de lange lijdensweg gezien en hij wilde zelf

beslissen wanneer hij zijn leven zou willen beëindigen. Patiënt ondertekende een NVVE verklaring en overhandigde die aan de arts. Naar aanleiding hiervan gaf de arts aan dat er een consultatie nodig zou zijn. Patiënt had hiervoor begrip en wilde het gesprek hierover aangaan “als het zover was”.

De daarop volgende weken verliepen wisselend. De tumor groeide gestaag en patiënt rondde nog enkele doelen af. Hij regelde voorts zijn uitvaart. In de laatste week voor het overlijden ging het redelijk met patiënt. De pijn werd adequaat bestreden, maar hij droogde wel geleidelijk uit. Volgens de arts waren er nog palliatieve mogelijkheden. Patiënt gaf aan dat het lijden nog niet ondraaglijk was voor hem.

Drie dagen voor het overlijden was de pijn echter fors toegenomen en werd de arts gebeld. Tijdens de visite zag de arts dat de pijn niet meer te onderdrukken was. Patiënt gaf aan dat de strijd gestreden was en hij verzocht de arts om de daarop volgende week de euthanasie uit te voeren. Bij onderzoek voelde de arts dat de tumor was verdubbeld in omvang, mogelijk als gevolg van een bloeding. De arts gaf aan dat er een consulent geraadpleegd moest worden. De arts kon op dat moment, vrijdag na 17.00 uur, geen SCEN-arts meer bereiken.

Hij zegde patiënt toe om maandag een consulent in te schakelen. Vanwege privé-omstandigheden bezocht de arts patiënt niet in het weekend. Tijdens het weekend schreef een waarnemend arts morfine in combinatie met Dormicum voor, in oplopende dosering. De arts bezocht patiënt maandagochtend weer. Patiënt was fors benauwd, had veel slijm in de luchtwegen, was onrustig, niet aanspreekbaar, maar reageerde wel op pijnprikkels. De arts diende 60 mg. morfine en 15 mg. Dormicum toe. De situatie bleef onveranderd. De arts diende na enkele uren 80 mg. morfine en 30 mg. Dormicum toe. De situatie verbeterde echter niet.

Volgens de arts was er nu een lijden ontstaan waar patiënt steeds zo bang voor was. De arts besloot, ondanks het ontbreken van een consult, in overleg met de familie, om euthanasie uit te voeren.

De arts gaf aan dat hij normaliter een consulent inschakelde in de laatste week vóór een euthanasie. De euthanasiewens was dan volgens hem concreet en goed onderbouwd. Hij gaf aan dat hij in dit geval toch eerder een consulent had moeten inschakelen, ook al waren er nog palliatieve mogelijkheden en hield patiënt de boot af.

De arts voegde een verklaring bij van zijn associé, die verklaarde dat hij patiënt een aantal malen had gezien. Patiënt had volgens hem een reëel ziekte inzicht. Hij had duidelijk aangegeven dat hij geen lijdensweg wenste en zelf de keuze zou willen maken wanneer hij zijn leven zou beëindigen. Deze arts had patiënt anderhalve maand voor het overlijden hierover voor het laatst gesproken.

Mondelinge toelichting:
Omdat uit de verslaglegging bleek dat de arts geen consulent had geraadpleegd en omdat patiënt niet meer aanspreekbaar was tijdens de uitvoering werd de arts uitgenodigd voor een gesprek met de toetsingscommissie voor het geven van een mondelinge toelichting. Voor de commissie was het niet duidelijk of patiënt ondraaglijk leed op het moment van de uitvoering en waarom de arts geen consulent had ingeschakeld, ook al was patiënt niet meer aanspreekbaar. De arts verscheen op de commissie vergadering van (…).

De arts vertelde dat patiënt een aardige man was, doch erg dominant. Hij was beroepsmilitair geweest. Vanaf het moment dat gesproken was over euthanasie had de arts aangegeven dat er een consulent zou moeten worden ingeschakeld. Patiënt wimpelde dit steeds af omdat hij van mening was dat zijn vrouw dan overstuur zou raken. Volgens de arts was er ook tot op het laatste  moment geen sprake van een concreet verzoek. Patiënt deed nog erg veel tot vrijdag. Hij vierde een bruiloft, maakte een reisje, ging naar een bijeenkomst etc.

De arts bezocht patiënt regelmatig, ook op vrijdag (…). De arts schatte toen in dat patiënt nog zo’n twee weken zou leven, gezien zijn toestand op dat moment. Patiënt zelf gaf aan dat het niet zo best ging en het niet meer zo lang zou duren. Er was echter nog steeds geen sprake van een concreet euthanasieverzoek. De arts gaf toen wel aan dat er op korte termijn een consulent moest worden ingeschakeld.

Eind van diezelfde middag werd de arts door de dochter van patiënt gebeld dat patiënt erg veel pijn had. De arts bezocht patiënt opnieuw. Patiënt zat aangekleed in een stoel en zei: “ik wil nu euthanasie”. De arts zei dat dit niet kon, eerst zou een consulent moeten langskomen. Voorts zag de arts nog palliatieve mogelijkheden. De arts startte met morfine. Hij droeg patiënt vervolgens voor het weekend over aan de doktersdienst na een uitgebreide toelichting. De arts was er van overtuigd dat hij patiënt maandag gewoon aanspreekbaar weer aan zou treffen.

De arts gaf aan dat hij voor dergelijke patiënten in het algemeen ook in het weekend wel bereikbaar was, maar gezien privé omstandigheden was dat in het bewuste weekend niet mogelijk. In het weekend heeft de waarnemend arts de morfine opgehoogd en startte hij ook met Dormicum. Toen de arts patiënt maandagochtend bezocht, was hij niet meer aanspreekbaar. Patiënt had in het verleden vele malen aangegeven dat hij niet “als een vis op het droge” naar adem wilde snakken. Volgens de arts verkeerde patiënt nu in een situatie die hij nooit gewild had. Hij was onrustig en reageerde niet op een extra dosis morfine. Zijn familie gaf ook herhaalde malen aan dat patiënt dit nooit had gewild.

De arts had het gevoel dat hij deze situatie niet kon laten voortbestaan en levensbeëindigend moest handelen bij patiënt. Dat lag in de lijn van de begeleiding zoals tot nu toe had plaatsgevonden. Hij voelde zich moreel verplicht. Niet door druk van familie, maar uit respect voor de patiënt. Hij was er van overtuigd dat deze situatie voor déze patiënt mensonwaardig en ondraaglijk was. De arts gaf aan dat hij handelde naar eer en geweten. Hij was er zich van bewust dat hij een consulent had moeten inschakelen, maar vond het op dat moment niet meer zinvol. De arts zag geen andere uitweg. Uiteindelijk heeft de arts voor patiënt gekozen en niet voor zichzelf. Als patiënt rustig had gelegen had hij geen euthanasie uitgevoerd. Volgens de arts was dit de eerste keer dat hij zo’n verkeerde inschatting had gemaakt van het ziektebeloop.

De arts was zich bewust van het feit dat hij een procedurefout had gemaakt. Hij wilde echter de patiënt helpen, ondanks het feit dat hij wist welke gevolgen dit voor hem zou hebben.

De arts geeft aan dat hij door deze casus heeft geleerd, dat hij voortaan in een redelijk vroeg stadium een consulent in moet schakelen, ook al vindt een patiënt dat dit nog niet nodig is.

De arts licht vervolgens toe waarom hij in het  bewuste weekend de patiënt niet kon bezoeken. Een naast familie-lid lijdt aan (…) en had die bewuste vrijdag een chemotherapeutische behandeling ondergaan. Hij was erg ziek hierdoor. De arts wilde thuis zijn bij zijn gezin in deze moeilijke situatie. In andere omstandigheden was de arts het weekeind bereikbaar geweest voor patiënt en had hij op een eerder moment in dat weekend ook een consulent kunnen inschakelen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen zoals vastgelegd in art.2 van de Wet toetsing levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat er naar heersend medisch inzicht sprake is geweest van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Ondanks het feit dat patiënt op het moment van de uitvoering niet meer aanspreekbaar was, is de commissie toch van oordeel dat er in casu nog steeds sprake was van ondraaglijk lijden, omdat patiënt onrustig was ondanks de extra morfine die hij kreeg toegediend. Bovendien verkeerde patiënt nu in de situatie (“als een vis op het droge”) waarvan hij van tevoren uitdrukkelijk had aangegeven dat nooit te willen.

De arts heeft de patiënt genoegzaam voorgelicht en is met hem tot de overtuiging gekomen dat er geen andere redelijke oplossing voorhanden was. Het verzoek om levensbeëindiging was vrijwillig en weloverwogen geuit. De levensbeëindiging is medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Wat de consultatie betreft overweegt de commissie het volgende: 
De wet vereist dat de arts een andere onafhankelijke arts moet raadplegen, die moet toetsen of aan de geldende zorgvuldigheidseisen is voldaan. De arts heeft in casu nagelaten een consulent in te schakelen. Het feit dat er geen consulent is ingeschakeld, kan met name worden toegeschreven aan de opstelling van patiënt die de komst van een consulent steeds heeft uitgesteld. Bovendien had de arts deze snelle verslechtering van de toestand van patiënt op zo’n korte termijn nog niet verwacht. De commissie is van mening, mede gezien de lange ziektegeschiedenis van patiënt, dat de arts op een eerder tijdstip een consulent had moeten en kunnen inschakelen. De arts is te lang meegegaan in de wens van patiënt tot uitstel van het consult. Hierdoor is de arts in een moeilijke situatie terecht gekomen die op basis van medisch professioneel handelen te voorkomen was geweest.

Overigens deelt de commissie het standpunt van de arts niet dat het na het weekend niet (meer) zinvol was een consulent in te schakelen, omdat patiënt niet (meer) aanspreekbaar was. Ook onder de gegeven omstandigheden had naar de mening van de commissie nog een consultatie kunnen en behoren plaats te vinden.

De commissie is er in casu wel van overtuigd dat de arts naar eer en geweten heeft gehandeld.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionale inspecteur van de gezondheidszorg brengen.