Oordeel 2020-18, zorgvuldig, medisch specialist, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Sociaal isolement door cognitieve achteruitgang, lichamelijke aftakeling als gevolg van diverse somatische aandoeningen

Voor de fysieke beperkingen van patiënt was geen zinvolle behandeling meer mogelijk. Hierdoor en als gevolg van cognitieve aandoeningen (presbyacusis en slechte visus) was patiënt niet bij machte zijn leven inhoud te geven. Er was geen twijfel aan de wilsbekwaamheid ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 70-80 jaar, werd zeven jaar voor het overlijden uitgebreide cerebrale afwijkingen, te weten witte stofafwijkingen, multipele lacunaire infarcten en atrofie van het cerebellum, vastgesteld. Deze afwijkingen werden deels toegeschreven aan overmatig alcoholgebruik, waarbij differentiaal diagnostisch werd gedacht aan de ziekte van Korsakov.

Daarnaast was sprake van polyneuropathie, stenosen in de wervelkolom op cervicaal en thoracaal niveau, claudicatio intermittens bij familiaire hypertensie en hyperlipidaemie, slechte visus en presbyacusis. Vier maanden voor het overlijden werd een coecumcarcinoom geconstateerd waarvoor een endoscopische resectie werd verricht. Verder onderzoek en nacontroles vonden niet plaats.

Genezing van al zijn aandoeningen was niet meer mogelijk. Patiënt had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts vond de casus te complex en wilde het verzoek niet inwilligen. Hierop heeft patiënt zich ongeveer acht maanden voor het overlijden gewend tot Expertisecentrum Euthanasie (EE).

De arts heeft vijf keer met patiënt gesproken. Tijdens het eerste bezoek van de arts, ruim een half jaar voor het overlijden, heeft patiënt direct verzocht om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Patiënt gaf hierbij aan dat zijn lijden bestond uit lichamelijke aftakeling, uitputting en cognitieve achteruitgang. Hierdoor werd zijn leefwereld steeds kleiner en was hij uiteindelijk helemaal sociaal geïsoleerd. Hoewel patiënt sinds ongeveer twee jaar voor het overlijden geen alcohol meer had gedronken had dit geen verbetering gebracht in zijn situatie. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënt een maand voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL), het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uit de stukken volgt dat bij patiënt ten gevolge van de cerebrale afwijkingen sprake was van cognitieve achteruitgang. De commissie overweegt dat in een dergelijke situatie bijzondere aandacht moet uitgaan naar de wilsbekwaamheid van patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts in het modelverslag op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de veelvuldige en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt had gevoerd.

Daarnaast heeft de arts de wilsbekwaamheid specifiek getoetst. De arts stelde vast dat patiënt consistent was in zijn verzoek, een goed ziektebesef en -inzicht had en zich bewust was van de strekking van zijn verzoek. Hij achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De commissie constateert voorts dat de arts hierin werd bevestigd door de door hem geraadpleegde consulent.

De consulent vond patiënt, ondanks een wat gestoorde spraak coördinatie, helder van geest waarbij geen sprake was van een depressie. Hij had geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek.

De commissie is gezien het voorgaande dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

De commissie dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënt. De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk was. Daarnaast dient beoordeeld te worden of de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.

De commissie is van oordeel dat uit het verslag van de arts en dat van de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënt met een grote lijdensdruk. Ruim tien jaar voor het overlijden, na zijn pensionering, is patiënt verhuisd naar een ander deel van het land. Het lukte patiënt niet om in zijn nieuwe woonplaats een sociaal netwerk op te bouwen en vanaf dat moment was sprake van een toename van het alcoholgebruik.

In de loop der jaren is de fysieke situatie van patiënt steeds verder verslechterd. Er was uiteindelijk sprake van ernstige loopstoornissen, valneigingen, conditieverlies, ernstige vermoeidheid, slechthorendheid en slechtziendheid. Tevens was sprake van cognitieve achteruitgang, zoals kortetermijngeheugenstoornissen, ernstige ataxie, inprentingsstoornissen, dysarthrie. Tevens had patiënt een neiging tot lethargie.

Sinds twee jaar voor zijn overlijden had patiënt zijn alcoholgebruik gestaakt, maar dit had zijn situatie niet verbeterd. Patiënt was niet meer in staat zijn hobby’s uit te oefenen en kon niet meer schrijven of lezen. Patiënt had het gevoel nergens meer aan deel te kunnen nemen.  Mede door zijn cognitieve beperkingen was hij niet in staat daar enige verandering in aan te brengen. Ondanks grote inspanningen van professionele hulpverleners bleef de zelfredzaamheid, zelfzorg en mobiliteit van patiënt onder de maat.

Daarnaast maakte patiënt bij oplopende spanning of vermoeidheid oncontroleerbare geluiden en gebaren, die bijdroegen aan zijn gevoel ‘een freak’ te zijn. Patiënt schaamde zich voor zijn situatie en gedrag en zijn onvermogen om dit om te buigen. Hierdoor werd het doorkomen van de dagen een dagelijks gevecht met een overheersend gevoel van zinloosheid en uitzichtloosheid, waarbij patiënt geen enkel sociaal vangnet had. Hij leed onder de toenemende afhankelijkheid, de voortschrijdende fysieke aftakeling en het daarmee gepaard gaande decorumverlies en het gebrek aan perspectief.

Uit het voorgaande is het de commissie voldoende duidelijk geworden dat het lijden van patiënt werd bepaald door de voortschrijdende lichamelijke achteruitgang met decorumverlies ten gevolge waarvan sprake was van eenzaamheid en een sombere stemming. Patiënt was nog slechts een schim van de persoon die hij ooit was. Voor de fysieke beperkingen was geen zinvolle behandeling meer mogelijk en door de cognitieve beperkingen was patiënt niet bij machte zich aan zijn sociaal isolement te onttrekken en zijn leven inhoud te geven.

De commissie is dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.