Oordeel 2008-034, onzorgvuldig, specialist, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2008

De arts had van horen zeggen dat er tijdens de ziekenhuisopname een consult was verricht. Er zou nog niet aan de zorgvuldigheidseisen zijn voldaan omdat patiënte haar lijden nog niet ondraaglijk vond. De arts heeft dit  consultatieverslag echter niet ingekeken en heeft niet overwogen een tweede consulent te raadplegen nu reeds vele weken verstreken waren. Hij wilde patiënte die inmiddels in erbarmelijke staat verkeerde niet onderwerpen aan een nieuwe consultatie, toen het lijden van patiënte ondraaglijk  was geworden. Wel had hij een ontslagbrief van de behandelend specialist gelezen waarin stond dat het euthanasieverzoek positief werd beoordeeld. De commissie oordeelt dat er geen sprake was van het raadplegen van een onafhankelijke arts.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, werd een jaar voor het overlijden een gemetastaseerd cervix carcinoom gediagnosticeerd. Behandeling bestond uit een uterusextirpatie aangevuld met radiotherapie. Een half jaar voor het overlijden bleek er sprake van een snelgroeiend recidief met een groot tumorproces in het kleine bekken. In verband met urinewegproblemen werd aan beide zijden een nefrodrain aangelegd. Er waren geen curatieve behandelopties meer. Patiënte was twee weken opgenomen in het ziekenhuis. Daarna kwam zij naar huis om de tijd die haar nog restte in familiekring door te brengen.

Een maand voor het overlijden werd patiënte wederom met spoed opgenomen in het ziekenhuis in verband met een subileus met een doorbraak per vaginam. Uiteindelijk, toen zij weer thuis was, nam haar lijden zo’n ernstige vorm aan dat, na zeer intensief overleg tussen arts, patiënte en haar echtgenoot, patiënte concreet voor euthanasie heeft gekozen.

Het lijden van patiënte werd bepaald door pijn en totale cachexie. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk was. Palliatieve behandeling bestond uit het toedienen van diverse medicatie, waaronder pijnstilling met morfine(pomp) en anti-emetica. Naast de genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.  Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging werd overgegaan, op zeer korte termijn zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte heeft tijdens haar laatste verblijf in het ziekenhuis met de behandelend specialist over de mogelijkheid van levensbeëindiging op verzoek gesproken. Ongeveer zes weken voor het overlijden, tijdens haar verblijf in het ziekenhuis, verzocht patiënte ten overstaan van de specialist voor het eerst concreet om euthanasie. Patiënte heeft meermalen met de arts over levensbeëindiging op verzoek gesproken. Ongeveer twee weken voor het overlijden werd haar euthanasiewens concreet. Zij heeft het verzoek diverse malen herhaald. Er is een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de echtgenoot van patiënte. Hij steunde het verzoek.

c.   Consultatie
De behandelend specialist benaderde als consulent een onafhankelijk specialist tevens SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte in het ziekenhuis zes weken vóór de levensbeëindiging na over haar geïnformeerd te zijn door de behandelend specialist en na bestudering van het medische dossier. In zijn verslag gaf de consulent een samenvatting van de ziektegeschiedenis. De consulent trof bij zijn bezoek een bedlegerige, vermoeide en cachectische vrouw aan.

Blijkens het verslag van de consulent had patiënte een goed beeld van haar uitzichtloze medische situatie. Ze had gedurende haar ziekbed sinds een jaar nagedacht over de mogelijkheid van levensbeëindiging en sprak daar rustig en open over. Door de verslechterende situatie was haar wens steeds concreter geworden. Ten tijde van de consultatie was de pijn met ophoging van de medicatie redelijk onder controle. Gelet op de ernst van de aandoening was de verwachting dat op korte termijn als gevolg van de pijn wél een ondraaglijke situatie zou ontstaan. Er waren geen alternatieve behandelmogelijkheden om het lijden te verlichten. Patiënte maakte tijdens het gesprek een heldere en psychisch weerbare indruk. Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. De consulent concludeerde dat nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan omdat patiënte haar lijden op dát moment nog niet als ondraaglijk ervoer. De consulent voorzag dat bij een toename van de pijn op korte termijn wel aan alle zorgvuldigheidscriteria zou zijn voldaan.

d.   Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek uit op (…) door intraveneuze toediening van Pentothal en Pavulon.

e.  Schriftelijke toelichting van de arts
Tijdens de commissievergadering van (…) zijn bij de commissie diverse vragen gerezen over de gang van zaken bij deze levensbeëindiging. Bij brief van (…) heeft de commissie de arts gevraagd om een nadere schriftelijke toelichting. De commissie wilde graag van de arts vernemen wat er was veranderd in de toestand van patiënt tussen de consultatie en het moment van overlijden van patiënte waardoor de arts heeft besloten om over te gaan tot het uitvoeren van euthanasie. De commissie wilde ook graag weten of de arts heeft overwogen opnieuw een consulent in te schakelen omdat sinds de consultatie zes weken verstreken waren. Het was de commissie voorts niet duidelijk geworden waar de euthanasie heeft plaatsgevonden.

De arts beantwoordde -zakelijk weergegeven- de vragen als volgt:

Patiënte heeft nog een goede tijd thuis doorgebracht. Toen het lijden van patiënte ondraaglijk was geworden, heeft de arts, na zeer intensief overleg met patiënte en haar echtgenoot, haar geholpen door de levensbeëindiging uit te voeren.  De arts was afgegaan op de ontslagbrief van het ziekenhuis waar de consultatie op verzoek van de behandelend specialist plaatsvond. In de ontslagbrief werd vermeld dat het verzoek van patiënte door de SCEN-arts positief beoordeeld was. De arts heeft vervolgens niet meer naar het consultatieverslag gekeken ervan uitgaande dat alles in orde was. Hij heeft er – gelet op de mededeling in de ontslagbrief – geen moment aan gedacht om opnieuw een consulent in te schakelen. De arts was ruim drie decennia bekend met patiënte. De euthanasie heeft thuis plaatsgevonden.

f. Nadere mondelinge toelichting van de arts
De commissie heeft in de vergadering van (…) opnieuw de melding van levensbeëindiging op verzoek van de arts behandeld. Naar aanleiding van de schriftelijke toelichting van de arts zijn bij de commissie vragen blijven bestaan. Bij brief van (…) heeft de commissie de arts uitgenodigd voor een nadere mondelinge toelichting. In verband met ziekte van de arts kon deze eerst een mondelinge toelichting geven op de commissievergadering van (…). De commissie wilde graag horen wat er was veranderd in de toestand van patiënte sinds de consultatie, waarbij de consulent vaststelde dat het lijden van patiënte nog niet ondraaglijk was, waardoor de arts besloot over te gaan tot het uitvoeren van de euthanasie. De commissie was benieuwd of de arts heeft overwogen opnieuw een consulent te raadplegen, omdat sinds de consultatie in het ziekenhuis, waarbij nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan, zes weken waren verstreken.

De arts gaf -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting:

De arts heeft na bijna vier decennia werkzaam te zijn geweest als huisarts, zijn praktijk onlangs neergelegd. Hij had een grote praktijk met 5000 patiënten en hij is jarenlang ook apotheekhoudend arts geweest. Hij was nog een ouderwetse huisarts, die altijd klaar stond voor zijn patiënten. De arts is de afgelopen maanden ziek geweest en was een tijd uit de roulatie wegens opname in het ziekenhuis. De arts kende patiënte en haar familie al zolang als hij huisarts was. Tijdens het ziekteproces van patiënte zijn in het ziekenhuis diagnostisch grove fouten gemaakt. Patiënte heeft veel pijn geleden. De arts en de echtgenoot van patiënte hebben tegen de zin van de specialisten in, patiënte naar haar huis teruggebracht. Patiënte kwam op (…) naar huis om te sterven.

De arts wist dat er een consultatie had plaatsgevonden in het ziekenhuis. De arts heeft gehoord dat de consultatie in orde was. Op (…) heeft de behandelend gynaecoloog een (ontslag)brief geschreven aan de arts waarin werd bevestigd dat het euthanasieverzoek positief was beoordeeld door een SCEN-arts. De arts heeft bij herhaling naar het consultatieverslag gevraagd. Het duurde lang voordat het verslag gefaxt werd. Op (…) ontving hij per fax het consultatieverslag.

De arts heeft het consultatieverslag niet ingekeken. Hij vond dat ook niet nodig. Hij heeft niet overwogen nog een consulent te raadplegen. Hij was daarbij van mening dat het onmenselijk en onverantwoord tegenover patiënte zou zijn geweest om haar weer te confronteren met een consulent. Patiënte was er erbarmelijk aan toe. De omstandigheden waren er niet meer naar om nog een consulent te raadplegen. Hij wilde patiënte graag van dienst zijn, hij heeft gehandeld op basis van betrokkenheid en emotionele verbondenheid die hij voelde met zijn patiënte.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Met inachtneming van deze aspecten overweegt de commissie ten aanzien van het bovenstaande als volgt: Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Consultatie
Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie het volgende: Een van de wettelijk voorgeschreven zorgvuldigheidvereisten waaraan voorafgaand aan de daadwerkelijke uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding moet worden voldaan is dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.  Een dergelijke consultatie is bedoeld om de kwaliteit van de besluitvorming in dergelijke complexe situaties te bevorderen en wordt als onontbeerlijk gezien voor een zorgvuldige uitvoering. De consulent ziet en spreekt de patiënt om te beoordelen of de eigen arts niets over het hoofd heeft gezien in het kader van de zorgvuldigheidseisen. Het gaat om een formele raadpleging van een tweede arts met een gerichte vraagstelling en een toetsend karakter.

De commissie is van oordeel dat de veronderstelling van de arts dat hij de euthanasie op verantwoorde wijze uitvoerde nadat hij in de ontslagbrief had gelezen dat het euthanasieverzoek positief beoordeeld was, niet juist is. Deze veronderstelling geeft blijk van een te beperkte opvatting van het begrip “raadplegen van een andere onafhankelijke arts”. De commissie verstaat onder 'raadplegen' het kennisnemen van de bevindingen van de consulent en het meewegen van deze bevindingen in het kader van de beoordeling van het verzoek van patient. Het louter afgaan op een overdrachtsbrief van de behandelend specialist die de consultatie had verzocht kan in dat licht volgens de commissie niet worden gezien als 'raadplegen' in de zin van de wet.   

De commissie overweegt dat de consulent na zijn eerste bezoek concludeerde dat er op dat moment nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan. Tijdens zijn bezoek was er immers nog geen sprake van 'ondraaglijk lijden'. De consulent merkte daarbij op dat het aannemelijk was dat er op korte termijn wel sprake zou zijn van een 'ondraaglijke situatie'. De commissie overweegt in dat kader dat een tweede consultatiebezoek er op zou zijn gericht vast te stellen of er op dat moment sprake was van ondraaglijk lijden. Als dat zo was dan zou er op dat moment aan alle zorgvuldigheidseisen zijn voldaan. De arts heeft aangegeven dat hij er niet voor heeft gekozen om de consulent uit te nodigen voor een tweede bezoek aan patiënte. Hij vond dat gezien de 'erbarmelijke toestand waarin patiënte verkeerde onmenselijk en onverantwoord'. 

De commissie is van oordeel dat het in principe de taak van de arts is om aan patiënt uit te leggen dat een (eventuele extra) visite van een consulent nodig kan zijn, om op een juridisch verantwoorde wijze euthanasie te kunnen toepassen, hoe lastig dit ook moge zijn. De commissie begrijpt dat er sprake kan zijn van omstandigheden waarin een dergelijk bezoek niet meer wenselijk is. De commissie wil er echter op wijzen dat het in dergelijke gevallen mogelijk en raadzaam is een telefonische consultatie aan te vragen in verband met de inmiddels gewijzigde situatie van patiënte. De commissie voegt hieraan toe dat er dan wel alleen een korte periode mag zijn verstreken na de voorwaardelijke eerste consultatie.        

De commissie is van oordeel dat de arts, door geen kennis te nemen van de inhoud van het consultatieverslag, op een gebrekkige wijze vorm heeft gegeven aan het begrip raadplegen van een andere arts en zodoende afbreuk heeft gedaan aan de kwaliteit van de besluitvorming die tot de uitvoering van de euthanasie heeft geleid.

De commissie begrijpt uit zowel de mondelinge als schriftelijke toelichting van de arts dat deze bij zijn handelwijze de situatie en het belang van patiënte voor ogen had. Niettemin kan de commissie niet tot een ander oordeel komen dan dat de arts door niet zelf kennis te nemen van de inhoud van het consultatieverslag, niet heeft gehandeld in de zin van artikel 2, eerste lid sub e. van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.  

Beslissing

Gelet op al hetgeen is overwogen en rekening houdende met alle omstandigheden van het geval is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan alle wettelijke zorgvuldigheidsvereisten als bedoeld in artikel 2 lid 1van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidzorg.