Oordeel 2008-029, onzorgvuldig, specialist, kanker, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijk andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2008

Patiënte was, op het moment dat de arts haar voor het eerst zag, niet meer aanspreekbaar als gevolg van een door medicatie geinduceerd coma. De arts is op de dag van de levensbeëindiging door de familie op de hoogte gesteld van het feit dat het de uitdrukkelijke wens van patiënte was om onder de omstandigheden waarin ze op die dag verkeerde door middel van euthanasie te overlijden. Er was een schriftelijke euthanasieverklaring aanwezig die werd toegelicht  door de echtgenoot als haar gevolmachtigde. De arts heeft getracht van patiënte een bevestiging te krijgen van haar wens tot levensbeëindiging via het knijpen in haar hand hetgeen lukte.  De consulent heeft patiënte gezien en stelde vast dat zij met knijpen in de hand ook bevestiging had gekregen dat het haar wens was te sterven. De consulent is door de familie van patiënte zeer sterk onder druk gezet om akkoord te gaan met de uitvoering van de euthanasie. De arts wilde de euthanasie uitvoeren op een wijze die afweek van de Richtlijn van de KNMG/KNMP. Hij wilde aan patiënte eerst een infuus met 40 mg midazolam toedienen en vervolgens een infuus met 100 mg midazolam, 150 mg rocuronium en 100 mg morfine.  Hij diende echter  per ongeluk als eerste de infuuszak met de spierverslapper toe. De uitvoering is derhalve zowel wat betreft de gebruikte middelen als de volgorde van toediening niet juist uitgevoerd waardoor er geen sprake is van een zorgvuldige uitvoering.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, werd acht jaar voor het overlijden een rectumcarcinoom gediagnosticeerd waarop chirurgische interventie plaatsvond. Er deden zich lokale recidieven voor de jaren erna waarvoor patiënte achtereenvolgens werd behandeld met een operatie, radiotherapie en meerdere lijnen chemotherapie. Een half jaar voor het overlijden was er sprake van een groot en gemetastaseerd proces in het kleine bekken met fistelvorming en een stoornis in de afvloed van de nieren. Genezing was niet mogelijk.

Het lijden van patiënte bestond uit ondraaglijke pijn, vooral door ingroei van de tumor in de zenuwen, en lichamelijke ontluistering. Patiënte kreeg intensieve pijnstilling met hoge doses analgetica en symptoombestrijding met Dexamethason, laxantia en antibiotica voor de snel groeiende fistel en sacrale decubitus wonden. Twee dagen voor het overlijden werd patiënte acuut opgenomen in het ziekenhuis vanwege een meningitis die zich via de grote wonden en epidurale katheter had ontwikkeld. Patiënte was hiervan doodziek en leed heftige pijn in de nek en hoofd. In verband met de hevigheid van pijn werd de pijnmedicatie verder geïntensiveerd met morfine en Dormicum.

De arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was. Behalve de al genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de specialist patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen een week zou zijn overleden.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
In de loop van haar ziekte heeft patiënte diverse malen met de huisarts en haar gezin over euthanasie gesproken. Op de dag van de levensbeëindiging is het verzoek om levensbeëindiging door de familie van patiënte ten overstaan van de arts herhaald. Er is een wilsverklaring aanwezig.

Volgens de arts was het wilsbesluit tot euthanasie weloverwogen, uit vrije wil en zonder dwang tot stand gekomen en had patiënte voldoende inzicht in de eigen situatie. Over de

levensbeëindiging is overleg geweest met de echtgenoot, moeder, en dochter van patiënte. Zij steunden haar in haar verzoek.

c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte op de dag van de levensbeëindiging nadat hij door de zaalarts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in het medisch dossier. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis.

Volgens het verslag van de consulent trof hij een doodzieke, subcomateuze vrouw aan met een opvallend ernstige Cheyne Stokes ademhaling. In verband met de hevige pijn kreeg patiënte hoge doses pijnstilling met morfine en Dormicum, waardoor zij suf en gedrogeerd was. Op het moment van de consultatie was geen verbaal contact met patiënte mogelijk. Bij lichamelijk neurologisch onderzoek werd de consulent duidelijk dat patiënte ondanks de subcomateuze toestand nog steeds hevige pijn ervoer als gevolg van de meningitis. Patiënte had reeds een jarenlange lijdensweg afgelegd en bevond zich in een volledig uitzichtloze situatie.

Het lijden was voor haar ondraaglijk door de verschrikkelijke pijn en het verlies van

waardigheid. Volgens de consulent was het lijden objectief uitzichtloos, bijna mensonterend en in de door de meningitis gecompliceerde stervensfase ondraaglijk. Patiënte had haar euthanasiewens neergelegd in een schriftelijke wilsverklaring. Daarbij was er in het gezin en met de huisarts herhaaldelijk gesproken over euthanasie mede naar aanleiding van het overlijden van een kind van patiënte door euthanasie enkele jaren daarvoor.

Omdat er geen verbaal contact met patiënte mogelijk was om het verzoek te verifiëren meende de consulent in eerste instantie dat hij deze belangrijke zorgvuldigheidseis om die reden niet kon toetsen. In goed overleg met de echtgenoot van patiënte is de consulent toch teruggegaan naar het ziekbed. Hij heeft toen de wens van patiënte getracht te toetsen door de onverbloemde vraag te stellen of patiënte nu wilde sterven met hulp. De consulent heeft patiënte daarbij gevraagd ter bevestiging in zijn hand te willen knijpen. Patiënte deed dit herhaald en kreunde luid. De consulent kwam hierdoor, en gelet op de voorgeschiedenis in het gezin, tot de overtuiging dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen tot stand is gekomen. De consulent kwam tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (...) uit door intraveneuze toediening van 40 mg midazolam gevolgd door 100 mg midazolam, 150 mg rocuronium en 100 mg morfine.

e. Mondelinge toelichting arts en consulent
Bij de behandeling van de melding op de commissievergadering is het de commissie opgevallen dat patiënte twee dagen voor de levensbeëindiging acuut werd opgenomen in het ziekenhuis met hevige pijnen in nek en hoofd als gevolg van een meningitis. Door een intensivering van de pijnbehandeling met een morfine infuus en Dormicum raakte patiënte in subcomateuze toestand.

De commissie vroeg zich af hoe de arts onder die omstandigheden met patiënte heeft gecommuniceerd en hoe hij tot de conclusie is gekomen dat er bij patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek om levensbeëindiging. Ook vroeg de commissie zich af hoe de arts zich overtuigd heeft van het feit dat patiënte niet in een delirante toestand verkeerde. Tenslotte is het de commissie opgevallen dat de levensbeëindiging op verzoek niet is uitgevoerd met de euthanatica die worden geadviseerd in de Standaard Euthanatica 2007 van de WINAp en dat ook de wijze van uitvoering die vermeld wordt in het euthanasieprotocol van het ziekenhuis niet is gevolgd. De commissie vroeg zich af wat hier de reden van is geweest en hoe de uitvoering van de levensbeëindiging is verlopen.

Teneinde een antwoord te krijgen op bovenstaande vragen heeft de commissie de arts uitgenodigd voor een mondelinge toelichting op de commissievergadering. Toen de consulent hiervan op de hoogte werd gesteld heeft hij de commissie verzocht ook een mondeling toelichting te mogen geven. De commissie is hiermee akkoord gegaan.

De arts gaf -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting:
De arts is op woensdag (...) bij de zorg voor patiënte betrokken geraakt. Patiënte was twee dagen daarvoor in de nacht acuut opgenomen in het ziekenhuis wegens zeer heftige pijn in hoofd en nek en algehele malaise. Ze verkeerde in het eindstadium van haar ziekte. Patiënte beschikte over een epidurale katheter voor toediening van de pijnmedicatie. Bij de opname maandagnacht werd besloten dat men op dinsdag zou gaan onderzoeken waar de hevige pijn vandaan kwam. Men vermoedde dat er zich via de epidurale katheter een meningitis had ontwikkeld. Op dinsdag is geprobeerd om via een ruggenprik vloeistof te verkrijgen. Deze ingreep verliep uiterst moeizaam.

Uiteindelijk werd er geconcludeerd dat er bij patiënte inderdaad sprake was van een ontsteking van de hersenvliezen. In overleg met patiënte en haar familie werd er onmiddellijk begonnen met de behandeling door middel van antibiotica. Gehoopt werd dat door de behandeling met antibiotica de pijn zou zakken.

De arts heeft begrepen dat patiënte bij dit overleg kraakhelder was en dat de communicatie met haar zonder enig probleem verliep. Toen bleek dat de pijn ondanks de antibiotica moeilijk onder controle te krijgen was werd er subcutaan ook nog morfine toegevoegd. In de nacht van dinsdag op woensdag kwam het inzicht dat het zo niet ging. Behalve onder de pijn leed patiënte ondraaglijk als gevolg van de open decubituswonden waar de lichaamsvloeistoffen permanent uit kwamen. Omdat de collega van de arts die patiënte behandelde op woensdag afwezig was werd de arts op die dag in de zorg voor patiënte betrokken. Patiënte was toen al in een diepere slaaptoestand geraakt. Patiënte kreeg op dat moment 240 mg/24 uur morfine subcutaan via de pomp. Daarnaast kreeg ze nog een paar keer losse doseringen van 2-5 mg Dormicum subcutaan.

Op woensdag aan het einde van de ochtend begin van de middag heeft de arts eerst een gesprek gevoerd met de echtgenoot van patiënte, haar moeder en haar dochter. De echtgenoot van patiënte vertelde de arts dat het zo niet langer ging. Hij gaf aan dat hij ervan overtuigd was dat patiënte in een situatie verkeerde die ze nooit gewild had. Patiënte had hem uitdrukkelijk verzocht in dat geval haar belangen te behartigen. De echtgenoot van patiënte vertelde de arts dat patiënte in de situatie waarin ze verkeerde uitdrukkelijk wenste dat haar leven door euthanasie zou worden beëindigd. Volgens de echtgenoot was deze wens tot levensbeëindiging zeer weloverwogen. De moeder en de dochter van patiënte bevestigden dit.

Patiënte was oncologieverpleegkundige van beroep en had een kind verloren aan een hersentumor. Haar kind was door euthanasie overleden. Twee jaar voor het overlijden had patiënte voor het eerst aangegeven dat ze ook graag door middel van euthanasie wilde sterven. Ze had daar veel met haar echtgenoot en de huisarts over gesproken. Patiënte had een euthanasieverklaring van de NVVE getekend en haar echtgenoot gevolmachtigd voor haar op te treden.

Een half jaar voor het overlijden bleek dat er sprake was van uitgebreide metastasen van het rectumcarcinoom in het kleine bekken. Genezing was niet meer mogelijk. Het beleid werd uitsluitend palliatief. Patiënte onderging geen nieuwe behandelingen meer met chemotherapie en kreeg alleen nog de medicatie die nodig was om haar comfortabel te houden. De kwaliteit van leven stond voorop. Na het gesprek met de familie heeft de arts getracht met patiënte over haar wens tot levensbeëindiging te communiceren. Een echt gesprek met patiënte was niet mogelijk.

Patiënte lag met haar ogen dicht. Af en toe opende ze haar ogen heel even. De arts heeft getracht patiënte eerst wat wakkerder te maken. Vervolgens heeft hij de hand van patiënte gepakt. De arts heeft patiënte twee vragen gesteld. Volgens de arts heeft patiënte tot twee maal toe adequaat gereageerd op zijn vragen met knijpen. De eerste keer heeft de arts aan patiënte de vraag gesteld: “Wilt u euthanasie?” Volgens de arts kneep patiënte in antwoord op zijn vraag in zijn hand. De tweede keer heeft de arts patiënte gevraagd: “Wilt u hulp om nú te overlijden?”. Ook op die vraag reageerde patiënte volgens de arts door in zijn hand te knijpen. De arts had naar eigen zeggen geen enkele reden om aan de wens van patiënte tot levensbeëindiging te twijfelen.

Hij had van haar echtgenoot begrepen dat er in de nacht waarop ze in het ziekenhuis aankwam niet over euthanasie was gesproken maar dat ze in een eerder stadium van haar ziekte al wel enige gesprekken met de huisarts hierover had gehad. Omdat hij geen enkele reden had om te twijfelen aan de wens van patiënte heeft de arts geen contact opgenomen met de huisarts van patiënte.

Ook heeft de arts geen alternatief in de vorm van palliatieve sedatie overwogen. Het was voor hem overduidelijk dat patiënte beslist geen palliatieve sedatie wenste.De arts heeft zich door de familie van patiënte niet onder druk gezet gevoeld. Het was voor hem zeer invoelbaar wat de familie van hem vroeg. De arts kon de wens van patiënte tot levensbeëindiging zeer goed begrijpen en wilde haar graag helpen. Hij heeft daarover geen twijfel gehad. De arts sluit niet uit dat als de euthanasievraag niet bij hem was neergelegd er misschien wel palliatieve sedatie was ingezet.

Volgens de arts had patiënte op de dag van de uitvoering van de levensbeëindiging nog een levensverwachting van een paar dagen tot hooguit een week. Het lijden van patiënte was de dagen ervoor zeer groot geweest vooral op dinsdag voordat er overgegaan was op toediening van morfine subcutaan via de pomp. Vooral bij de verzorging leed patiënte zeer hevig. Woensdagmiddag was de lijdensdruk van patiënte minder omdat de medicijnen beter werkten. Toch kreunde ze steeds bij de verzorging en de wisselliggingen.

Na zijn bezoek aan patiënte heeft de arts de consulent gebeld en uitgelegd wat de stand van zaken was. Hij heeft druk op de consulent uitgeoefend om nog diezelfde dag te komen. De consulent heeft uiteindelijk toegezegd dat hij tegen het einde van de middag c.q. aan het begin van de avond zou komen.

De consulent heeft de arts na zijn gesprek met patiënte en haar familie rond 18:30 uur thuis gebeld. Bij de inleidende woorden van de consulent kreeg de arts de indruk dat hij niet akkoord zou gaan met de uitvoering van de levensbeëindiging. De consulent had duidelijk met het verhaal geworsteld. Hij vertelde de arts dat hij uiteindelijk via knijpen in zijn hand de bevestiging van patiënte had gekregen dat het haar wens was om door middel van euthanasie te sterven.

De arts is vervolgens teruggekeerd naar het ziekenhuis. Van tevoren had hij de ziekenhuisapotheker al ingeschakeld. Zij ging de euthanatica klaarmaken. Aangekomen in het ziekenhuis heeft de arts de familie van patiënte op de hoogte gesteld van het feit dat alles in gereedheid werd gebracht om de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren. De dienstdoende apotheker heeft de arts twee infuuszakken gebracht: de eerste infuuszak bevatte 40 mg midazolam en de tweede infuuszak 100 mg midazolam, 150 mg. rocuronium en 100 mg. morfine.

Naar zijn stellige overtuiging heeft de arts omstreeks 21:05 uur de eerste infuuszak aangehangen. Patiënte was toen niet meer aanspreekbaar. Gedurende de dag was aan patiënte 240 mg/24 uur morfine toegediend en daarnaast nog enkele keren kleine hoeveelheden midazolam. Vijf minuten na het aanhangen van de infuuszak stopte patiënte met ademhalen. De niet gebruikte infuuszak is teruggebracht naar de apotheek.

Op donderdag is de apotheker bij de arts gekomen. De apotheker heeft de arts op de hoogte gesteld van het feit dat hij de dag ervoor niet de eerste infuuszak met midazolam had aangehangen bij patiënte maar de tweede infuuszak met midazolam, rocuronium en morfine.

De arts reageerde geschokt op het feit dat hij de verkeerde infuuszak had aangehangen. Hij herinnerde zich dat op de eerste infuuszak met kleine letters “euthanatica” geschreven stond.

De arts neemt het zichzelf erg kwalijk dat het zo is gegaan en dat hij zonder goede reden is afgeweken van het protocol van het ziekenhuis. Voor de arts is opnieuw duidelijk geworden dat het uiteindelijk steeds aankomt op het menselijk handelen.

Volgens de arts heeft patiënte niet geleden als gevolg van de onjuiste gang van zaken bij de uitvoering van de levensbeëindiging. Patiënte was in diepe slaap en bleef dat ook. Naar de mening van de arts is patiënte in diepe rust overleden.Het verwisselen door de arts van de beide infuuszakken is voor de apotheker van het ziekenhuis reden geweest om te zeggen dat de in het protocol van het ziekenhuis voorgeschreven wijze van uitvoering van de levensbeëindiging veranderd moet worden.

De arts heeft zich nooit gedwongen gevoeld om de euthanasie uit te voeren. Hij heeft het wel als onprettig ervaren dat hij patiënte niet kende. Omdat het gegeven dat hij patiënte niet kende niet te veranderen was en patiënte duidelijk ondraaglijk leed heeft hij het steeds als zijn plicht gevoeld om te handelen. Als arts kon hij niet anders.

De arts heeft in het verleden een keer (in 1992) een euthanasie bijgewoond die uitgevoerd werd door zijn supervisor en een keer (in 1999) zelf euthanasie toegepast. Zijn collega-neurologen hebben nooit eerder met euthanasie te maken gehad. De arts is niet bekend met de richtlijn Standaard Euthanatica toepassing en bereiding 2007 van de KNMP/WINAp.

De consulent gaf -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting:
Op woensdag werd de consulent zoals gebruikelijk via Atacom opgeroepen om een consultatie te doen. De consulent heeft toen onmiddellijk contact opgenomen met de arts. De arts vertelde hem dat hij snel moest komen omdat de familie van patiënte haast had. Later op de middag werd de consulent nog een keer gebeld door de zaalarts. Ook hij vertelde de consulent dat er haast bij was. Tevens gaf de zaalarts aan dat het een moeilijk verhaal zou worden omdat patiënte niet meer bij bewustzijn was.

De consulent arriveerde omstreeks 17:00 uur in het ziekenhuis. Hij is toen direct met de zaalarts naar patiënte gegaan. De situatie waarin hij patiënte aantrof was een ramp. Patiënte zag er zeer ziek uit als een vrouw die niet ver verwijderd was van de dood. Haar vrijwel ontblote lichaam zag er rood uit en haar gezicht was wit/grijs. Volgens de familie leed patiënte heel erg. De familie vertelde de consulent dat het palliatieve traject een half jaar daarvoor was ingezet met voornamelijk pijnbestrijding. Ook vertelde de familie dat patiënte enkele jaren geleden een kind had verloren aan leukemie. Dat kind was overleden door middel van euthanasie en volgens de familie wilde patiënte ook door middel van euthanasie overlijden.

Toen de consulent patiënte zag had ze een sterk gedaald bewustzijn. Zodra ze werd aangeraakt begon ze hevig te kreunen. Bij aanspreken kreeg de consulent geen reactie. De consulent had twijfels over de zorgvuldigheidseis betreffende “vrijwillig en weloverwogen verzoek tot levensbeëindiging”.

De consulent is vervolgens samen met de zaalarts in een kamer achteraf een gesprek aangegaan met de familie van patiënte. De consulent heeft de familie uitgelegd wat zijn taak als consulent inhield en heeft geprobeerd duidelijk te maken dat het voor hem onder de omstandigheden waarin patiënte verkeerde niet goed mogelijk was om een oordeel te geven over de vraag of er bij patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot levensbeëindiging en uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De familie van patiënte reageerde vol onbegrip op de mededelingen van de consulent. Ze gaven aan dat hij in hun ogen een bureaucraat was en dat ze de punten die hij aandroeg als onethisch beschouwden. De zaalarts gaf wel blijk van begrip voor het standpunt van de consulent. De consulent heeft in het gesprek ook nog de mogelijkheid van palliatieve sedatie geopperd en aangegeven dat patiënte in dat geval naar alle waarschijnlijkheid binnen twee dagen op een natuurlijke manier zou overlijden. Voor de familie van patiënte was dit onbespreekbaar. “Moeder had recht op euthanasie”.

Het was voor de consulent volkomen duidelijk dat de familie op was en aan het eind van haar Latijn. Zij hadden patiënte maandag en dinsdag de hele dag gillend van de pijn meegemaakt en ze waren hevig verontwaardigd dat het lijden van patiënte kennelijk door de consulent als niet ondraaglijk genoeg werd bestempeld. De consulent merkte dat hij niet verder kwam in het gesprek. Hij was zo begaan met het lot van de familie dat hij hen niet in de kou wilde laten staan. Een kind van patiënte gaf aan dat de familie het idee had dat patiënte via knijpen in staat was te communiceren.

De consulent is vervolgens met de echtgenoot naar patiënte gegaan. Hij heeft patiënte de volgende twee vragen gesteld “Wilt u dood” en “Wilt u dat we u dood maken”. De consulent kreeg in eerste instantie geen reactie. Bij dezelfde vraag gesteld door de echtgenoot van patiënte kneep zij wel in zijn hand. In deze dramatische situatie besloot de consulent dit te beschouwen als een “ja” woord.

De consulent besloot akkoord te gaan met de uitvoering van de euthanasie door de arts.De consulent ziet bij euthanasieverzoeken het vereiste van het vrijwillig en weloverwogen verzoek en het vereiste van uitzichtloos en ondraaglijk lijden als communicerende vaten. Als de ondraaglijkheid van het lijden zeer hevig aanwezig is wordt er naar zijn mening iets eerder voldaan aan het vereiste van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.Na het gesprek met de familie heeft de consulent de arts gebeld. De consulent heeft de arts verteld dat het zijn inziens geen eenvoudige zaak was en dat hij niet zeker wist of dit voor de arts goed ging aflopen. De arts zag het simpeler. Hij hield steeds het beeld voor ogen van de hevig lijdende vrouw die het ziekenhuis was binnengekomen.

Naar de mening van de consulent was het beter geweest wanneer de behandelend artsen de familie van patiënte de dag ervoor ervan hadden overtuigd dat een diepe sedatie van patiënte de beste oplossing was om de ondraaglijkheid van haar lijden te verlichten en haar een goede dood te bezorgen. De consulent heeft dit advies niet aan de arts gegeven. Hij werd hiervan weerhouden door de ernstige lijdensweg die ook de familie van patiënte al achter de rug had. Naar hij had vernomen had de familie al acht jaar ellende achter de rug. Onder de familieleden bevond zich ook de oude moeder van patiënte. De familie was in de ogen van de consulent zo waarachtig aan het eind van haar Latijn dat er niets meer bij kon. Daar kwam nog bij dat de echtgenoot van patiënte aan zijn vrouw beloofd had ervoor te zullen zorgen dat ze door middel van euthanasie zou overlijden. Voor de consulent stond in zijn beslissing om akkoord te gaan met de euthanasie het belang van patiënte en haar familie voorop. Hij besefte dat hij de arts wellicht beter had geholpen door nee te zeggen. De arts leek er zelf minder moeite mee te hebben.

In het licht van het voorgaande was volgens de consulent de optie van palliatieve sedatie voor de familie een heel slechte oplossing geweest. Dat neemt niet weg dat áls de familie akkoord was gegaan met terminale sedatie dat volgens de consulent zeer zeker de beste oplossing was geweest. De consulent heeft nog diezelfde avond zijn consultatieverslag geschreven omdat de arts de euthanasie nog die avond wilde uitvoeren. De consulent was er daarbij van overtuigd dat euthanasie de wens was van patiënte. Naar de mening van de consulent had patiënte een levensverwachting van hooguit nog 24 uur.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden, de mondelinge toelichting van arts en consulent mede in aanmerking genomen, overweegt de commissie het volgende

• ten aanzien van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek:

De commissie neemt de volgende feiten als vaststaand aan. De arts kende patiënte niet. De arts heeft patiënte ongeveer negen uur voor de levensbeëindiging voor het eerst gezien. Patiënte was, op het moment dat de arts haar voor het eerst zag, niet meer aanspreekbaar en niet meer in staat om een verzoek tot levensbeëindiging tegenover de arts te uiten of toe te lichten. Patiënte was soporeus en ze kreeg 240 mg/24 uur morfine subcutaan per pomp toegediend om de pijn te bestrijden die veroorzaakt werd door een meningitis en open decubituswonden. Bij de acute opname in het ziekenhuis twee dagen daarvoor was er niet over euthanasie gesproken. Er is een standaard euthanasieverklaring van de NVVE aanwezig. Tevens is er een volmacht aan de echtgenoot van dezelfde datum. De arts is op de dag van de levensbeëindiging door de familie op de hoogte gesteld van het feit dat het de uitdrukkelijke wens van patiënte was om onder de omstandigheden waarin ze op die dag verkeerde door middel van euthanasie te overlijden. De arts heeft getracht van patiënte een bevestiging te krijgen van haar wens tot levensbeëindiging via het knijpen in haar hand.

De arts heeft geen contact opgenomen met een behandelend oncoloog  van  het ziekenhuis of met de huisarts van patiënte om een bevestiging te krijgen van het feit dat er bij patiënte nog recent sprake was van een wens tot levensbeëindiging. Ook de consulent heeft niet met patiënte van gedachten kunnen wisselen over haar verzoek tot levensbeëindiging.

De commissie is van oordeel dat de arts onder de omstandigheden als voormeld onvoldoende heeft gedaan om gerechtvaardigd tot de overtuiging te kunnen komen dat er bij patiënte sprake was van een actueel verzoek tot levensbeëindiging. Daarbij speelt voor de commissie de zeer korte duur van het contact tussen arts en patiënte, waarin van enige directe communicatie tussen beiden geen sprake is geweest, een grote rol.

Het feit dat er een schriftelijke euthanasieverklaring aanwezig was die toegelicht kon worden door de echtgenoot van patiënte als haar gevolmachtigde betekent volgens de commissie dat de arts hiermee een duidelijk aanknopingspunt voor zijn verder handelen had. Het voorhanden zijn van die wilsverklaring ontslaat de arts er evenwel niet van om, in het licht van de zorgvuldigheidseisen voor levensbeëindiging op verzoek, zijn eigen afweging te maken. De commissie is van mening dat deze afweging onvoldoende heeft plaatsgevonden, door de zeer korte duur van het contact, het ontbreken van communicatie tussen arts en patiënt -een communicatie die ook voor de arts duidelijk belangrijk was- en door het niet bevragen van de huisarts en andere behandelaar(s) van patiënte. Daardoor heeft hij zich onvoldoende ervan kunnen overtuigen dat er bij patiënte sprake was van een actueel en concreet verzoek tot levensbeëindiging.

De door de arts toegepaste methode van het knijpen in de hand door patiënte, als bevestiging van de vraag of zij levensbeëindiging wilde, was volgens de commissie onvoldoende betrouwbaar om met zekerheid het bestaan van een actueel verzoek om levensbeëindiging aan te tonen. Wat daarvan ook de waarde mag zijn, aan patiënte zijn slechts bepaalde vragen gesteld die uitsluitend waren gericht op de levensbeëindiging. Haar is bijvoorbeeld niet gevraagd of zij meer pijnmedicatie wilde of misschien een slaapmiddel. Door de gesloten wijze van vragen is niet overtuigend duidelijk geworden dat patiënte palliatieve alternatieven, die ook een einde aan haar lijden zouden hebben gemaakt, afwees.

Naar de mening van de commissie had de arts vóór het nemen van de onomkeerbare beslissing om het leven van patiënte door middel van euthanasie te beëindigen zijn afweging grondig moeten funderen door nog in ieder geval de huisarts van patiënte en eventueel andere behandelaars te bevragen over haar verzoek om levensbeëindiging. Volgens de familie kende de huisarts patiënte goed en had hij meerdere malen uitgebreid met haar over euthanasie gesproken. Door uitsluitend te handelen op basis van de schriftelijke euthanasieverklaring van patiënte en de informatie van de familieleden, die duidelijk aan het eind van hun krachten waren, en door na te laten in ieder geval nog de huisarts te raadplegen, terwijl hij wist dat ook de consulent niet met patiënte van gedachten had kunnen wisselen over haar wens tot levensbeëindiging, heeft de arts naar de mening van de commissie ter zake van dit vereiste niet voldoende zorgvuldig gehandeld.

• ten aanzien van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden:

De commissie is van oordeel dat de arts op basis van de feiten en omstandigheden tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er bij patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Hoewel de arts met patiënte hierover niet heeft kunnen communiceren maakten het terminale stadium van haar ziekte, het lijden, volgens zowel de arts als de familie en de consulent, aan zeer ernstige pijn als gevolg van de meningitis, de koorts en de open decubituswonden, ondanks haar soporeuze toestand, de uitzichtloosheid duidelijk en de ondraaglijkheid van het lijden zeer aannemelijk.

• ten aanzien van de voorlichting aan patiënt en het ontbreken van een redelijke andere oplossing:

De commissie meent dat uit de door de arts gegeven toelichting voldoende valt af te leiden dat hij ervan uit mocht gaan dat patiënte voldoende voorgelicht was over de situatie waarin ze zich bevond en haar vooruitzichten. Omdat ze niet meer aanspreekbaar was heeft de arts niet met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was.

• ten aanzien van de consultatie:

Het raadplegen door de arts van een andere, onafhankelijke collega die, voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen, is wettelijk verplicht. De functie van de consultatie is die van waarborg voor een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces. De consultatie helpt de arts om na te gaan of (al) aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan én te reflecteren op zijn eigen afwegingen, alvorens hij besluit tot inwilliging van het verzoek. Voor een consultatie in de zin van de wet is vereist dat de consulent onafhankelijk staat zowel ten opzichte van patiënt en zijn familie als ten opzichte van de arts.

De commissie is van mening dat er van een raadpleging van een tweede onafhankelijke arts in de zin als hierboven vermeld in dit geval geen sprake is geweest omdat het door hem gegeven advies niet in vrijheid en onafhankelijkheid tot stand gekomen. De consulent is door de familie van patiënte zeer sterk onder druk gezet om akkoord te gaan met de uitvoering van de euthanasie. Bij gelegenheid van de mondelinge toelichting heeft de consulent met zoveel woorden bevestigd dat hij van de arts snel moest komen omdat de familie haast had en dat hij, toen hij eenmaal in het ziekenhuis was gearriveerd, zeer sterk onder druk gezet werd door de familie en dit ook zo heeft gevoeld.

Ook heeft de consulent bij gelegenheid van de mondelinge toelichting gezegd dat hij er uiteindelijk voor heeft gekozen om het belang van patiënte en haar familie te laten prevaleren boven dat van de arts. Voor de consulent bepaalden vooral het lijden en de druk van de familie zijn oordeel én zijn gevoel als arts dat hij patiënte en de familie in deze omstandigheden niet in de steek kon laten. Daarbij gaf de consulent aan te beseffen dat hij de arts beter van dienst was geweest als hij had aangegeven dat er zijns inziens niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Het was dan aan de arts zelf geweest om het advies van de consulent al dan niet op te volgen.

• ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging:

Uit de mondelinge toelichting van de arts op de commissievergadering is gebleken dat de arts bij de uitvoering van de levensbeëindiging in principe het protocol van het ziekenhuis wilde volgen. Volgens dit protocol, dat afwijkt van het advies daaromtrent van de KNMP/WINAp in de Standaard Euthanatica Toepassing en bereiding 2007, zou de arts aan patiënte eerst een infuus met 40 mg midazolam moeten toedienen en vervolgens een infuus met 100 mg midazolam, 150 mg rocuronium en 100 mg morfine. Bij gelegenheid van de mondelinge toelichting heeft de arts verklaard dat hem de dag na de uitvoering van de levensbeëindiging is gebleken dat hij abusievelijk niet eerst de infuuszak met 40 mg midazolam heeft aangehangen maar meteen de infuuszak met 100 mg midazolam, 150 rocuronium en 100 mg morfine.

Naar de mening van de commissie behoort het tot een van de vereisten van een medisch zorgvuldig uitvoering van een levensbeëindiging op verzoek dat een arts zich er terdege van vergewist dat hij de juiste infuuszak met coma-inducerend middel aanhangt en dat er bij patiënte sprake is van een diep coma voordat de spierverslapper wordt toegediend. Dit om verstikking van de patiënt te allen tijde te voorkomen. Door, weliswaar abusievelijk, de verkeerde infuuszak aan te hangen heeft de arts naar de mening van de commissie de levensbeëindiging medisch niet zorgvuldig uitgevoerd. 

Gezien al het bovenvermelde kan de commissie niet tot het oordeel komen dat de arts in overeenstemming met de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld.

Desondanks hecht de commissie eraan te vermelden dat zij er niet aan twijfelt dat de arts in dezen vooral het belang van patiënte voor ogen heeft willen hebben.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.