Oordeel 2004-015, onzorgvuldig, specialist, kanker, onafhankelijk arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2004

De arts heeft een consulent geraadpleegd die hem maar ook de patiënte goed kende omdat zij alle drie in hetzelfde ziekenhuis werkten. Ook kende de consulent patiënte uit een behandelsituatie. De consulent bracht op verzoek van de arts het infuus in, wetende dat dit voor levensbeëindiging zou worden gebruikt. De patiënte vroeg om een bijzondere wijze van uitvoering van euthanasie, waarbij de medicatie in oplopende dosering moest worden toegediend. De consulent adviseerde hoe en in welke doseringen Dormicum en morfine moesten worden opgehoogd.  Een verpleegkundige was belast met het ophogen van het infuus. De arts diende uiteindelijk nog 20 mg Pavulon toe.
 

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige medische gegevens, is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, werd vijf maanden voor het overlijden bij proeflaparotomie een inoperabel maagcarcinoom vastgesteld. Genezing was niet mogelijk.

Het lijden van patiënte werd bepaald door de grootte van de abdominale tumormassa. Zo kon zij niet meer eten. Er waren geen mogelijkheden te bieden om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënte indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen twee tot drie maanden zou overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte heeft twee maanden na de diagnose ten overstaan van haar huisarts voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Dit verzoek heeft zij in het verdere verloop meerdere malen herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de arts en de huisarts van patiënte geuit. Patiënte heeft een schriftelijke wilsverklaring ondertekend en op een later moment een tweetal schriftelijke verklaringen, te weten een voorgedrukte verklaring van het ziekenhuis en een eigen verklaring. Met de naasten en met het verplegend personeel is overleg geweest. De familie was het volledig met het verzoek van patiënte eens en respecteerde het. Bij het verplegend personeel was er sprake van -om principiële redenen- wisselende gevoelens.

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiëntezich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een anaesthesist, een collega-specialist uit hetzelfde ziekenhuis. De consulent heeft patiënte een dag voor het overlijden gezien en gesproken. In zijn verslag bevestigt de consulent het uitzichtloze en voor patiënte ondraaglijke lijden. Patiënte was lichamelijk nog in een redelijke conditie. Zij was echter extreem moe en misselijk, het eten stond haar tegen. Zij had pijn, met name ‘s nachts, die met medicatie (Naproxen) te verlichten was. Patiënte had aangegeven de beker niet helemaal leeg te willen drinken en verder rekken zinloos te vinden. Patiënte had haar euthanasiewens herhaaldelijk kenbaar gemaakt.

Ten overstaan van de consulent had patiënte aangegeven niet onmiddellijk te willen overlijden, daar dit voor de omstanders vervelend zou kunnen zijn. De consulent zou de volgende dag een infuus aanleggen voor het toedienen via een pomp van Dormicum® en morfine.

De huisarts verklaart in een brief (een dag voor het overlijden) aan de arts dat patiënte bij herhaling met hem over euthanasie gesproken heeft, dat patiënte niet depressief was en bij volle verstand haar beslissing had genomen. De huisarts kon het verzoek volledig billijken en zijns inziens voldeed het verzoek van patiënte aan de zorgvuldigheidseisen.

d. Uitvoering
Op (…) heeft de arts patiënte in bijzijn van een verpleegkundige achtereenvolgens Dormicum, morfine en Pavulon intraveneus toegediend. Hiertoe was op (…) door de anaesthesist, die tevens consulent was geweest, een infuus aangelegd en was deze aangesloten op een pomp met 100 mg Dormicum® en 100 mg morfine. Om 08.00 was de pomp door de arts gestart met 2 ml/hr. Volgens aanwijzingen in het patiëntendossier van de anaesthesist werd om 15.50 uur de pomp hoger gezet naar 10 ml/hr en werden vervolgens elk half uur de doseringen verdubbeld en bij het verwisselen van de spuit de concentraties verhoogd. Aan het eind van de middag/begin van de avond heeft de arts patiënte Pavulon toegediend waarna patiënte overleed.

e. Toelichting
De commissie heeft de arts om opheldering gevraagd over de feitelijke gang van zaken bij de uitvoering. De consulent heeft zij om aanvullende informatie gevraagd betreffende de consultatie. Beide artsen zijn eerst schriftelijk om deze aanvullende informatie gevraagd, later zijn beide artsen op gesprek geweest.

De consulent heeft in tweede instantie zijn eerdere verslag voldoende aangevuld zodat voor de commissie voldoende duidelijk was dat aan de zorgvuldigheidseisen was getoetst.

Ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consultatie gaf de consulent meerdere keren in het gesprek aan zelf moeite te hebben gehad met de situatie, voornamelijk omdat hij zich zijn dubbele pet realiseerde: als anaesthesist met een advies over medicatie en palliatieve zorg en als consulent in een euthanasieprocedure. Bovendien kende hij patiënte al 20 jaar als medewerker van het ziekenhuis. Hij kon zich niet meer herinneren of hij ook behandelaar van patiënte was geweest, als anaesthesist bij de vorige operatie bijvoorbeeld. Wel heeft hij in het kader van palliatieve zorg de mogelijkheid van een coeliacusblok met patiënte besproken. Ook heeft hij de vriendin van patiënte behandeld. Zijn besluit om ondanks zijn twijfel over de onafhankelijkheid toch als consulent op te treden berustte op het gegeven dat er meerdere medici bij het euthanasieverzoek van patiënte waren betrokken en dat ook zij een beeld zouden kunnen geven van de feitelijke toestand van patiënte.

Ook wist hij uit het gesprek met patiënte dat de huisarts vaak met patiënte over haar verzoek had gesproken. Tenslotte had zijn bemoeienis zich tot dan toe beperkt tot het geven van een medicatieadvies in de status en na de consultatie tot het aanleggen van het infuus. Achteraf besefte hij dat hij zich na zijn consultatie niet meer met patiënte had moeten bemoeien. Hij geeft echter aan dat het ziekenhuis een klein ziekenhuis is en daardoor beperkt is in een aantal zaken. Het is daardoor soms moeilijk om aan alle gestelde voorwaarden te voldoen.

Ten aanzien van zijn keuze voor een consulent gaf de arts aan dat hij op de hoogte is van het feit dat bij euthanasie gekozen moet worden voor een collega uit een andere vakgroep. De arts  gaf aan dat voor hem daarnaast van belang is dat hij vertrouwen in deze arts heeft. Bepalend is ook dat die persoon het wil doen en respect heeft voor de patiënt. Het moet een betrokken collega zijn met een goed hart. De arts twijfelde geen moment aan de integriteit van de consulent, ondanks het feit dat hij besefte dat de consulent patiënte kende. In zijn ogen is de consulent geen behandelaar of medebehandelaar van patiënte. Bovendien waren de feiten met betrekking tot de situatie van patiënte en haar verzoek te duidelijk om maar enigszins te twijfelen. Er was geen reden om extra alert te zijn. Bij een eventuele volgende keer gaf de arts aan weer een anaesthesist te zullen raadplegen als consulent, omdat deze kennis heeft over de geëigende middelen bij euthanasie.

Desgevraagd doet de arts verslag over de feitelijke gang van zaken, aangevuld door de consulent. De huisarts van patiënte belde ongeveer één week voor het overlijden van patiënte naar de arts met de mededeling dat het thuis niet meer ging. Door de grootte van de tumor kon patiënte niet meer eten en braakte zij. Patiënte had ten overstaan van de huisarts aangegeven dood te willen. De huisarts wilde patiënte wel helpen maar patiënte wilde omwille van haar vriendin niet dat de euthanasie thuis plaatsvond. Aangezien de arts patiënte eerder had begeleid en toen ook had aangeboden haar te zijner tijd op te nemen, werd besloten patiënte de dag voor het overlijden in het ziekenhuis op te nemen. Opname op dat moment kwam ook goed uit aangezien de arts de komende dagen dienst had.

In het opnamegesprek gaf patiënte ten overstaan van de arts aan dood te willen, maar zij gaf daarbij ook de volgende voorwaarden aan:

1. zij wilde eerst van haar familie afscheid nemen;

2. zij wilde een langzaam sterfbed van12 tot 24 uur, zodat de familie haar kon bezoeken.

Zij gaf bovendien aan dat zij hierbij ook de mogelijkheid wenste af en toe met haar familie te kunnen spreken. Deze afspraken heeft de arts niet gedocumenteerd.

De mogelijkheid van wakker worden, zo was patiënte verteld, was niet mogelijk. Desgevraagd vermeldden de artsen dat het een ongebruikelijk verzoek was en dat er niets met patiënte was afgesproken voor het geval na de afgesproken 24 uren nog geen overlijden had plaats gevonden. Het een en ander werd door de arts verklaard door de hoge werkdruk in het ziekenhuis waardoor in het algemeen te weinig tijd is om fatsoenlijk met patiënten te kunnen spreken.

De arts vond het verzoek van patiënte, hoewel moeilijk, wel invoelbaar. Dat patiënte dood wilde, was hem uit het gesprek dat hij met haar had duidelijk geworden, maar ook uit de door patiënte zelf opgestelde schriftelijke wilsverklaring als aanvulling op de standaard euthanasieverklaring van het ziekenhuis. Zij wilde echter geen “dood aan de naald”.

Besloten werd de euthanasie een dag later te laten gebeuren. De familie was de avond voor het overlijden geweest. De arts had van tevoren met de consulent ook overleg gehad over medicatie: het gebruik van morfine en Dormicum en over de te gebruiken euthanatica. De consulent heeft zijn advies met betrekking tot de medicatie in de status vermeld en de technische handeling van het aanleggen van het infuus gedaan. De arts heeft patiënte de eerste bolus morfine en Dormicum gegeven. De afspraak was dat patiënte dusdanige doseringen toegediend zou krijgen dat zij ten gevolge van een ademstilstand zou overlijden.

Het ophogen van de doseringen gebeurde door de arts. De pompstand werd feitelijk door de verpleegkundigen volgens afspraak telkens opgehoogd. Desgevraagd bevestigde de arts dat zijn intentie inderdaad was om op deze manier het overlijden van patiënte te bewerkstelligen.

Nadat patiënte in slaap was gevallen meldde een verpleegkundige dat patiënte “reutelde”, zij achtte dit een nare situatie. De situatie van patiënte leek de arts niet humaan en ondraaglijk voor de familie. Bij navraag van de commissie bleek dat op dat moment geen bezoek meer werd verwacht. Na overleg met de consulent, de dominee en de verpleging werd besloten om het proces te versnellen. De arts heeft patiënte ’s avonds Pavulon®  intraveneus toegediend. Het exacte tijdstip weet hij niet meer. Er is een protocol in het ziekenhuis. Dit heeft de arts geraadpleegd. De euthanasie is aan de directie van het ziekenhuis gemeld.

De consulent gaf in het gesprek aan dat hij van de problematiek bij euthanasie redelijk op de hoogte is door zijn deelname aan een peergroup. Tegen het licht van de daar besproken casuïstiek noemde hij de situatie van patiënte redelijk uniek: patiënte bevond zich nog in een redelijke conditie, maar wilde niet meer, en wilde vanuit de thuissituatie naar het ziekenhuis om daar geëuthanaseerd te worden. Dat patiënte zich nog in een redelijke conditie bevond, bleek ook toen de medicatie geen effect had en de dood uitbleef. Achteraf gezien geeft hij toe dat met deze mogelijkheid rekening had moeten worden gehouden en patiënte gevraagd had moeten worden wat zij in dat geval zou willen dat er gebeurde. Volgens de consulent is het geven van Dormicum® en morfine in oplopende doseringen geen euthanasie. Het is zo gebeurd omdat patiënte het zo wilde (geen dood aan de naald). Op de vraag van de commissie of deze vorm van euthanasie misschien de enige vorm was die met haar geloof te verenigen was, gaf de consulent aan dat hij die mogelijkheid niet overwogen had. Voor het overige was hij van mening dat met patiënte doorgesproken is wat euthanasie is.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen van art. 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat er naar heersend medisch inzicht sprake is van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat de arts patiënte genoegzaam heeft voorgelicht en met haar tot de overtuiging is gekomen dat er geen andere redelijke oplossing voorhanden was. Het verzoek om levensbeëindiging was vrijwillig en weloverwogen.

1. Uitvoering
Ten aanzien van de uitvoering heeft de commissie het volgende overwogen.

Gelet op de feitelijke gang van zaken waarbij de arts de intentie had om patiënte te doen overlijden, is er sprake van euthanasie. Het vereiste van de medische zorgvuldige uitvoering bij euthanasie omvat in de eerste plaats de medisch-technische correcte toediening van de juiste middelen. In de tweede plaats moet de levensbeëindiging door de arts zelf worden uitgevoerd. Gezien de intentie van de arts had het feitelijk verhogen van de pomp met morfine en Dormicum door de arts zelf moeten gebeuren en niet door een verpleegkundige.

De commissie stelt vast dat de arts begrip had voor de wens van zijn patiënte van een langzaam sterfbed. De commissie stelt verder vast dat de arts na uitdrukkelijk verzoek van zijn patiënte afgeweken is van het advies van de KNMP met betrekking tot de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. In algemene zin geldt dat het gebruik van Dormicum en morfine om een coma te induceren, zoals hier is gebruikt, niet volgens het advies van de KNMP is, en wordt afgeraden.

De commissie stelt zich op het standpunt dat de arts in dit geval alle consequenties van dat handelen goed met patiënte had moeten bespreken en daarover goede afspraken had moeten maken. Afspraken over de duur van het slapen, alsnog ingrijpen, binnen welke termijn en met welke middelen en dergelijke. Daarnaast had hij deze afspraken moeten documenteren. Hoewel de arts van tevoren onvoldoende duidelijk alle mogelijke consequenties met patiënte heeft doorgesproken, is de commissie van mening dat de levensbeëindiging medisch niet onzorgvuldig is uitgevoerd.

2. Consultatie
Ten aanzien van de consultatie heeft de commissie het volgende overwogen.

a. Verslaglegging
Het tweede aanvullende verslag van de consulent gaf de commissie voldoende inzicht of door de arts aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

b. Onafhankelijkheid consulent
De consulent kende patiënte al jaren als medewerkster in het ziekenhuis, waar de consulent werkzaam was. Bovendien had hij patiënte kort voor de euthanasie meerdere malen als anaesthesist in consult gezien en behandeld. Ook was hij door de arts geraadpleegd over de toe te dienen euthanatica. De commissie is van mening dat de consulent feitelijk kan worden beschouwd als medebehandelaar. Bij een consultatie moet de onafhankelijkheid van de tweede arts zo veel mogelijk gewaarborgd zijn. De commissie is van mening dat de onafhankelijkheid van de consultatie in dit geval niet is gewaarborgd. Naar het oordeel van de commissie is de consultatie niet overeenkomstig de vereisten verricht.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionale inspecteur van de gezondheidszorg brengen.