Oordeel 2021-30, zorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldig uitvoering.

Publicatie | 19-05-2021

Er was sprake van een problematisch verlopen uitvoering waarbij de arts uiteindelijk patiënt heeft verlaten. Het verlaten van een patiënt gedurende de uitvoering van de euthanasie is niet conform de EuthanasieCode 2018 en KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012 (de Richtlijn). Een collega (huis)arts bleef bij patiënt en bracht intussen een infuus in. Een  afwijking van de naleving van de Richtlijn en de EuthanasieCode 2018 werd gerechtvaardigd geacht.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man tussen de 60-70 jaar, werd circa een maand voor het overlijden een oesophaguscarcinoom met peritonitis carcinomatosa en metastasering in de longen, lever en bijnier vastgesteld. Genezing was niet meer mogelijk.

Het lijden van patiënt bestond uit een snelle lichamelijke achteruitgang, waarbij hij in een korte tijd steeds meer kracht verloor, steeds afhankelijker werd van anderen en bedlegerig was geworden. Daarnaast had patiënt pijn die ook met medicatie niet volledig onder controle was. Deze voorheen zeer autonome man leed onder het verlies van regie en zelfredzaamheid en het gebrek aan perspectief. Hij ervoer zijn lijden als ondraaglijk.

Patiënt had sinds de gestelde diagnose met de arts over euthanasie gesproken. Vier dagen voor het overlijden had patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Hij persisteerde in zijn verzoek.

Vanwege de sombere stemming van patiënt door het onverwachte overlijden van zijn echtgenote ruim een jaar eerder, verwees de arts hem naar een onafhankelijk psychiater. Deze psychiater bezocht patiënt drie weken voor het overlijden en concludeerde dat er geen sprake was van een depressie in engere zin. De stemming van patiënt was passend bij de recent vastgestelde maligniteit en bij niet-pathologische rouwverwerking. De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënt twee dagen voor de levensbeëindiging bezocht.

De uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek verliep gecompliceerd vanwege het in eerste instantie uitblijven van een voldoende diepe coma en vervolgens door het uitblijven van het overlijden na toediening van de spierverslapper. Uiteindelijk heeft de arts driemaal 2000 mg thiopenthal en driemaal 150 mg rocuronium toegediend waarna patiënt overleed.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus verliep de uitvoering gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Medische uitvoering

Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012 (hierna: de Richtlijn) als leidraad (EuthanasieCode 2018 pagina 33).

Het was de commissie naar aanleiding van het modelverslag van de arts onvoldoende duidelijk geworden hoe de uitvoering precies was verlopen. De commissie had dan ook om een nadere schriftelijke toelichting verzocht.

De arts verklaarde schriftelijk het volgende. Het infuus is voorafgaande aan de uitvoering geplaatst door het team van de technische thuiszorg. Het toedienen van de eerste dosering thiopental verliep zonder weerstand in het infuus en er ontstond evenmin subcutane zwelling. Na tien minuten werd patiënt comateus. Nadat de arts had vastgesteld dat de wimperreflex afwezig was, diende zij 150 mg rocuronium toe. Ook dit verliep zonder weerstand in het infuus of ontstaan van subcutane zwelling. Echter het intreden van de dood bleef uit.

Twintig minuten na de eerste toegediende dosering rocuronium had de arts, gebruikmakend van de haar door de apotheek ter beschikking gestelde nood(reserve)set, een tweede dosering thiopental (2000 mg) en rocuronium (150 mg) toegediend aan patiënt. Ook ditmaal kwam er geen weerstand in het infuus, dat goed leek te zitten. Wederom bleef het overlijden uit. Hierop heeft de arts telefonisch contact opgenomen met een anesthesist, die adviseerde om het infuus in de andere arm van patiënt te plaatsen. Daarna heeft de arts de apotheker gebeld voor een nieuwe euthanasieset. De arts is vervolgens naar de apotheek gereden om deze set op te halen terwijl haar collega huisarts, die ter ondersteuning aanwezig was, een nieuw infuus in de andere arm van patiënt plaatste.

Ongeveer drie kwartier na toediening van de tweede dosering rocuronium diende de arts een derde dosering thiopental en rocuronium toe waarna patiënt direct overleed. De arts heeft in de dagen na de uitvoering telefonisch contact gehad met de KNMG en een lid van het expertiseteam uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Er werd geconcludeerd dat het infuus toch subcutaan moet hebben gezeten. Soms is het mogelijk dat er geen weerstand gevoeld wordt bij het inspuiten van vloeistof ondanks dat het infuus subcutaan loopt en dat er evenmin subcutane vochtcollectie te zien is.

Uit het voorgaande is vast te stellen dat de uitvoering problematisch was verlopen. Conform de Richtlijn beschikte de arts over een nood(reserve)set van middelen. Desalniettemin was patiënt ook na toediening van de tweede dosering thiopental en rocuronium nog altijd niet overleden, zonder dat er daarvoor een aanwijsbare oorzaak was. Voor het ter beschikking krijgen van een derde set heeft de arts patiënt verlaten.
Het verlaten van de patiënt gedurende de uitvoering van de euthanasie is niet conform de Richtlijn, die de commissie als leidraad hanteert. Ook uit de EuthanasieCode 2018 volgt dat de arts alle onderdelen van het proces bij levensbeëindiging op verzoek zelf uitvoert. Dit betekent ook dat de arts aanwezig is en blijft tot de dood is ingetreden en het overleg met de lijkschouwer is afgerond (pagina 34).

De commissie overweegt dat in voorgaande oordelen (o.a. 2018-75 en 2019-57) is geoordeeld dat een restrictieve uitleg van de EuthanasieCode 2018 op dit punt op zijn plaats is. Redengevend daarvoor is dat er risico’s verbonden zijn aan euthanasie of hulp bij zelfdoding die onmiddellijk ingrijpen kunnen vereisen, waardoor de arts bij de patiënt aanwezig dient te blijven totdat de dood is ingetreden en bovendien wacht tot het overleg met de lijkschouwer is afgerond. De commissie zag zichzelf dan ook voor de vraag gesteld of in onderhavige melding sprake was van omstandigheden die afwijking van de naleving van de Richtlijn en de EuthanasieCode 2018 rechtvaardigden.

De commissie beantwoordt deze vraag bevestigend. De doorslaggevende omstandigheid daarbij is dat de collega (huis)arts bij patiënt was gebleven tijdens de afwezigheid van de arts. Weliswaar was dit niet de uitvoerend arts zelf, maar mogelijke complicaties die zouden kunnen optreden tijdens de afwezigheid van de arts konden hiermee onmiddellijk worden opgevangen door een andere huisarts, die bovendien ervaren was met het uitvoeren van euthanasie. Daarmee is de achterliggende reden van de norm, dat de arts een patiënt niet mag verlaten, ondervangen. Een andere interpretatie van deze norm zou onder deze omstandigheden naar het oordeel van de commissie te restrictief zijn.

Daarbij heeft de commissie tevens in haar afweging betrokken dat de arts met haar overige handelswijze uiterst behoedzaam te werk is gegaan en heeft gehandeld conform de Richtlijn. Immers, zij had het infuus laten plaatsen door een technisch gespecialiseerd team en had de beschikking over een noodset intraveneuze middelen. Tevens heeft zij de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen en in de hoeveelheid als aanbevolen in de Richtlijn, met een adequate comacheck. Daarbij heeft de arts het infuus meerdere keren gecheckt en was er geen duidelijke aanwijsbare aanleiding waarom het overlijden uitbleef; ook een door haar ter plekke geraadpleegde anesthesist had hiervoor geen duidelijke verklaring. Terzijde merkt de commissie op dat de arts blijk geeft van uitgebreide reflectie op haar handelen door het achteraf raadplegen van de KNMG en een lid van het expertiseteam om de oorzaak van het problematisch verloop te achterhalen.

Uit het voorgaande volgt dat de commissie in deze casus onder deze specifieke omstandigheden van oordeel is dat de uitvoering, ondanks het verlaten van patiënt tijdens de uitvoering, medisch zorgvuldig is verlopen. Wel hecht de commissie eraan om te benadrukken dat een restrictieve uitleg van de EuthanasieCode 2018 op dit punt op zijn plaats is en blijft. Afwijking hiervan is slechts gerechtvaardigd onder bijzondere omstandigheden zoals de omstandigheid in het onderhavige geval dat een andere arts achterbleef bij patiënt.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.