Oordeel 2023-048, zorgvuldig, arts, voortgeschreden dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.
Grote behoedzaamheid bij voortgeschreden fronto-temporale dementie. Uitvoering op basis van een schriftelijke wilsverklaring conform art.2 lid 2 Wtl.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man van tussen de 70-80 jaar, werd drie jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. De diagnose werd later bijgesteld naar fronto-temporale dementie. Patiënt kon gedurende de eerste jaren goed aangeven wat hij wel en niet wilde en hij kon nog genieten van het leven. In de loop der tijd gingen zijn geestelijke vermogens geleidelijk achteruit en uiteindelijk was hij niet meer wilsbekwaam. Hij kon zich niet meer uiten en werd niet meer begrepen, hetgeen hem zeer frustreerde en agressie bij hem opriep. Patiënt had anderhalf jaar voor het overlijden, toen hij nog wilsbekwaam was, aangegeven dat hij geen opname in een verpleeghuis wenste. Ook had hij in een wilsverklaring beschreven in welke situaties hij euthanasie zou wensen. Hij besprak zijn wensen met zijn huisarts, zijn behandelend specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO) en zijn familie. Zijn echtgenote, die in de ouderenzorg had gewerkt, kon hem lange tijd verzorgen en begrijpen. Patiënt kreeg diverse soorten medicatie voorgeschreven, onder meer om de agressie te beteugelen. De impulsdoorbraken en episodes met verbale agressie waren uiteindelijk niet meer onder controle te krijgen en opname in een verpleeghuis zou spoedig nodig zijn geweest.
De commissie komt hierna nog terug op de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring en de wilsbekwaamheid van patiënt ten tijde van het opstellen van die schriftelijke wilsverklaring.
De huisarts van patiënt meldde patiënt aan bij EE, toen hij direct na het stellen van de diagnose een euthanasieverzoek uitte. De huisarts voert zelf geen euthanasie uit bij patiënten met dementie. Patiënt stelde na het bekend worden van de diagnose ook meteen een uitgebreide wilsverklaring op die hij na enkele maanden nog aanvulde. De arts bezocht patiënt anderhalf jaar voor de levensbeëindiging voor de eerste keer. Patiënt was toen nog wilsbekwaam en kon zijn wensen goed duidelijk maken. Tijdens de eerste bezoeken van de arts herhaalde patiënt zijn verzoek steeds en begreep hij goed wat zijn diagnose was en wat de gevolgen van zijn ziekte zouden zijn. Ruim een half jaar voor het overlijden was zijn geestelijke toestand echter zo achteruitgegaan dat hij zich niet goed meer kon uiten. Tijdens de laatste drie bezoeken van de arts aan patiënt was patiënt dan ook wilsonbekwaam ter zake. In totaal bezocht de arts patiënt negen keer.
De arts raadpleegde een onafhankelijk SO, die patiënt twee maanden voor het overlijden bezocht. Omdat deze specialist ouderengeneeskunde verbonden was aan EE, raadpleegde de arts op aanraden van zijn collegae bij EE nog een andere specialist ouderengeneeskunde. Deze bezocht patiënt vier dagen voor de levensbeëindiging. Zes weken voor het overlijden bezocht een onafhankelijke SCEN-arts patiënt.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. Ook op de wijze van uitvoering komt de commissie hierna nog terug.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) psychische lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties het kunnen uitvoeren van euthanasie in de weg staan. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Anderhalf jaar voor het overlijden, direct na het stellen van de diagnose, stelde patiënt een wilsverklaring op, samen met zijn vrouw. In de wilsverklaring was, voor zover relevant, het volgende opgenomen:
“Als ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd, wil ik dat een arts mij euthanasie verleent.
Op (…) kreeg ik de diagnose Alzheimer, vanaf dat moment ben ik over mijn nog resterende toekomst na gaan denken. Momenteel ervaar ik mijn leven nog als volwaardig, ik ben blij met de bezoeken van mijn kinderen, kleinkinderen, familie en vrienden. (…..) Opname in een verpleeghuis zou voor mij al een reden voor euthanasie zijn. Ik vrees de afhankelijkheid van anderen, de gedachte dat anderen mij (goedbedoeld) dingen opdringen die ik niet wil, dat anderen mij dingen gaan verbieden, is voor mij ondragelijk. Ik ben geen groepsmens. Ik vraag om euthanasie wanneer ik mijn vrouw en kinderen niet meer herken, (….) Ik wil graag hulp bij euthanasie voordat ik het stadium bereik dat ik het leven niet meer bewust kan waarnemen en kan meebeleven en daarbij niet meer met mijn naasten kan communiceren. Ik besef dat in geval van dementie mijn ziekte-inzicht steeds meer beperkt wordt en dat ik zelfs wilsonbekwaam kan worden. Ik realiseer mij ook dat het dan voor een arts moeilijk is om euthanasie te verlenen. Toch hoop ik dat een arts moedig genoeg zal zijn om dit te doen en dat hij erop vertrouwt dat dit overeenkomstig mijn wil is, ook al kan ik die op dat moment niet meer uiten. Als mijn arts, om welke reden dan ook, niet wil of kan meewerken aan mijn euthanasie, dan verzoek ik mijn arts, in overleg met mijn naasten, mij te verwijzen naar Expertisecentrum Euthanasie (…)”.
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Op het moment dat de arts patiënt voor het eerst ontmoette, anderhalf jaar voor de levensbeëindiging, was hij nog wilsbekwaam. Tijdens de eerst vier bezoeken, tot ongeveer een half jaar voor de levensbeëindiging, kon patiënt goed aangeven wat zijn wensen waren en in welke situatie hij euthanasie zou wensen omdat hij dan ondraaglijk zou lijden. Aanvankelijk gaf hij duidelijk aan dat hij nog geen euthanasie wilde. Toen was het verzoek wel aanwezig maar nog niet actueel. Hij kon bij herhaling op gerichte vragen duidelijk aangeven wat euthanasie is en dat het betekende dat zijn leven dan beëindigd zou zijn. Later kon hij door verslechtering zijn verzoek niet meer herhalen of toelichten. Het laatste half jaar kon de arts tijdens de bezoeken geen contact meer met hem krijgen, doordat hij de vragen niet meer begreep en alleen in zijn eigen wereld vertoefde. Wat wel volledig duidelijk was, is dat zijn situatie van niet begrijpen en niet begrepen worden agressie bij hem opriep. Dit paste niet bij zijn persoon en persoonlijkheid. Uit hetgeen is opgenomen in de wilsverklaring maakt de commissie op dat patiënt die wilsverklaring ook heeft bedoeld voor de situatie waarin hij zijn wil niet meer kon uiten. Daarin is immers die situatie uitdrukkelijk opgenomen en het risico dat daarin besloten ligt aanvaard. Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.
De eerste onafhankelijk deskundige gaf aan dat patiënt niet in staat was om informatie ten aanzien van een euthanasietraject te begrijpen en af te wegen. Uit de eerder opgestelde schriftelijke wilsverklaring en verslagen van eerdere gesprekken met patiënt maakte de deskundige op dat hij destijds een consistente en vrijwillige wens had om in deze situatie euthanasie te laten uitvoeren. De tweede onafhankelijk deskundige was ook van mening dat patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, de situatie waarin hij nu verkeerde had omschreven als één waarin hij niet terecht wilde komen.
De consulent, tevens SCEN-arts, concludeerde dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt destijds wilsbekwaam was en zijn euthanasiewens, anderhalf jaar voor het overlijden, vrijwillig en weloverwogen had geuit en vastgelegd.
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging. Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven.
Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich hadden voorgedaan.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de consulent en de beide onafhankelijk deskundigen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts samen met patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Zoals door de commissie reeds is overwogen, was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring die door patiënt is opgesteld op een moment dat hij nog wilsbekwaam was. Patiënt had in zijn wilsverklaring uitdrukkelijk aangegeven dat hij niet naar een verpleeghuis wilde. Ook zijn echtgenote, die bekend was met de omstandigheden in een verpleeghuis, was ervan overtuigd dat patiënt daar niet zou kunnen aarden en dat zijn agressie en onbegrip alleen maar zouden toenemen. De arts, de beide deskundigen en de SCEN-arts zagen geen andere oplossingen om het lijden van patiënt te verlichten. Voor alle betrokkenen was het duidelijk dat het lijden uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossingen waren.
Ondraaglijk lijden
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en omstandigheden in deze specifieke situatie
Patiënt verkeerde voortdurend in een situatie die hij in zijn wilsverklaring had omschreven als een ondraaglijke situatie. Hij was voortdurend geagiteerd en onrustig en hij genoot nergens meer van. Een voorheen zeer actieve man had alle controle verloren. Hij had de regie volledig uit handen moeten geven, kon zich niet meer uiten en leek volledig machteloos. Communiceren met zijn naasten en zorgverleners was nagenoeg onmogelijk geworden, doordat hij zich niet meer kon uiten en de communicatie van anderen niet begreep, wat tot grote frustraties bij hem leidde. Het krijgen van hulp, die hij dikwijls nodig had, vond hij absoluut niet fijn, omdat hij het doel ook niet meer kon begrijpen. Hij raakte snel geprikkeld en uitte zich agressief. Dit maakte het lijden voor alle betrokkenen invoelbaar ondraaglijk.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt ondraaglijk was, ondanks dat patiënt door zijn ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt en zijn achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de consulent en de onafhankelijk deskundigen ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Patiënt was ten tijde van de eerste vier bezoeken van de arts nog wilsbekwaam ter zake en wist hij goed wat hem te wachten stond in de nabije toekomst. Zoals reeds beschreven onder 3b moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, Wtl zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Hierbij is relevant dat de arts weet dat patiënt, toen met hem nog wel betekenisvolle communicatie mogelijk was, over zijn situatie en vooruitzichten is voorgelicht. De commissie is van oordeel dat hiervan sprake is. De arts en ook de behandelend specialist ouderengeneeskunde hebben met patiënt gesproken over zijn aandoening, de ongeneeslijkheid daarvan en de vooruitzichten. Ook de huisarts had hierover met patiënt gesproken ten tijde van de diagnose.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.
Consultatie
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Uit bovenstaande volgt dat de arts ook aan deze eis heeft voldaan. De arts raadpleegde een eerste onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, die patiënt ook bezocht en een verslag heeft opgesteld. Tijdens een MDO met collega’s van EE (standaard overleg in geval art.2 lid 2 aan de orde is) bleek dat deze consulent kort tevoren was toegetreden tot EE. Haar verslag was opgesteld na haar indienstreding. Om de schijn van afhankelijkheid te voorkomen, raadden de collega’s van EE de arts aan, nog een andere onafhankelijk deskundige te raadplegen, hetgeen geschiedde. Uit de verslagen van de arts, de tweede SO en consulent volgt dat zij onafhankelijk waren van elkaar en ook ten aanzien van de patiënt. Zij baseerden hun conclusies op de verslagen van een gesprek met de arts, het medische dossier en hun bezoek aan patiënt.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medische zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Omdat patiënt wilsonbekwaam was en zijn reactie op de pijnprikkel van het inbrengen van een infuusnaald onvoorspelbaar was, werd besloten hem tevoren te sederen door een tablet Dormicum 15 mg. in een kop koffie te mengen. Patiënt dronk dit zonder problemen op en hij viel in slaap. Daarna heeft de arts de euthanasie uitgevoerd, waarbij het inbrengen van het infuus technisch moeilijker verliep dan verwacht. Hierna verliep de toediening van de medicatie probleemloos.
Oordeel commissie
De commissie is van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts, in samenspraak met de familie, besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënt. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabel mogelijke manier. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënt mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.