Oordeel 2018-43, zorgvuldig, psychiater, combinatie van psychiatrische en somatische aandoeningen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Behandelend psychiater ziet behandelmogelijkheden, arts en onafhankelijke psychiater niet.

Hoewel de behandelend psychiater nog behandelperspectief zag bij een patiënte met onder andere een persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en borderline trekken, concludeerden de arts en de door de arts geraadpleegde, onafhankelijke psychiater dat sprake was van verder niet te behandelen psychiatrische problematiek. De arts was er van overtuigd dat na een langdurige ziektegeschiedenis, diverse ingezette behandelinterventies en begeleiding en progressieve lichamelijke achteruitgang geen verbetering in de situatie van patiënte meer mogelijk was. Patiënte haar laaggemiddelde intelligentie en psychiatrische problematiek stonden een vrijwillig en weloverwogen verzoek niet in de weg.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, was sprake van een persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en borderline trekken, angst- en paniekstoornissen en wisselende (impulsieve) suïcidaliteit. Patiënte had een laag gemiddeld intelligentieniveau. Er was voorts sprake van een chronische sombere stemming, een recidiverende matige tot ernstige depressieve stoornis en eenzaamheidsproblematiek na het overlijden van haar man een aantal jaar geleden. Daarnaast was bij patiënte sprake van lichamelijke achteruitgang en blijvende heupproblemen na een bekkenfractuur.

Patiënte onderging meerdere medicamenteuze en therapeutische behandelingen. Met behandeling was de depressieve stoornis in remissie. Voor een behandelprogramma gericht op de persoonlijkheidsproblematiek was de draagkracht van patiënte te gering gebleken. De behandelingen gaven geen duurzame gestructureerde verbetering. Klinische en ambulante behandeling gericht op het leren leven met haar beperkingen vanuit de “herstelvisie” gaf geen resultaat. Patiënte zag af van verdere behandelingen.

Volgens de behandelend ouderenpsychiater was de wens van patiënte om niet meer te leven niet ingegeven vanuit een depressie in engere zin. De behandelend psychiater stelde dat patiënte, als het mee zat, nog kon genieten en plezier kon hebben. Met professionele begeleiding en personen die 'containment' konden bieden zag de behandelend psychiater nog behandelperspectief.

Op verzoek van de arts heeft een onafhankelijk psychiater patiënte ruim een maand voor het overlijden onderzocht. De onafhankelijk psychiater stelde dat bij patiënte sprake was van een ‘vastgeroeste defectueuze resttoestand’. Er was geen sprake van een depressie in engere zin. Volgens de onafhankelijk psychiater had de behandelend ouderenpsychiater veel energie gestoken in pogingen tot verandering bij patiënte. Patiënte had naar beste kunnen steeds hieraan meegewerkt, echter zij was inmiddels aan het eind van haar Latijn. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat bij patiënte sprake was van verder niet te behandelen psychiatrische problematiek.

Het lijden van patiënte bestond uit continue angsten om de grip op haar leven te verliezen, recidiverende paniekaanvallen met acting-out gedrag en suïcidale uitingen, het gebrek aan overzicht, een tekortschietende frustratietolerantie en eenzaamheid. Patiënte ervoer haar leven als leeg. Na het overlijden van haar echtgenoot was alle steun en structuur weggevallen. Patiënte had permanent moeite om zich staande te houden en was niet in staat om relaties aan te gaan of te onderhouden. Ondanks langdurige psychiatrische begeleiding en het optimaliseren van haar woonomgeving was zij niet in staat haar leven vorm te geven. Patiënte was uitgeput na de vele therapeutische interventies zonder resultaat.

Daarnaast kampte patiënte met lichamelijke klachten die haar zelfstandigheid en haar mobiliteit verder aantastten.Zij ervoer geen enkele kwaliteit van leven meer. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk.

De arts was, gezien de langdurige ziektegeschiedenis, alle ingezette behandelinterventies en begeleiding en de progressieve lichamelijk achteruitgang, ervan overtuigd dat er geen verbetering meer mogelijk was. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met haar huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts wilde vanwege principiële redenen niet op het euthanasieverzoek ingaan. Hierop wendde patiënte zich ongeveer tien maanden voor het overlijden tot de SLK. De arts heeft vier maal uitvoerig met patiënte gesproken.

Ongeveer vier maanden voor het overlijden, tijdens het eerste gesprek met de arts, heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar verzoek in de daarop volgende gesprekken herhaald.

Voornoemde onafhankelijk psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Er waren volgens de onafhankelijk psychiater geen behandelbare psychiatrische problemen die een belemmering zouden kunnen vormen om het euthanasieverzoek in te willigen. Volgens de arts kon patiënte, ondanks haar laaggemiddelde intelligentie, de strekking van haar euthanasieverzoek goed overzien en was zij niet depressief. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte ongeveer tweeënhalve week voor de levensbeëindiging tweemaal nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Er waren volgens de consulent geen overige behandelopties voorhanden. De consulent achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat er in het geval van een psychiatrische stoornis met grote behoedzaamheid moet worden omgegaan met een verzoek tot euthanasie. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dat in onderhavige casus gedaan. De arts heeft immers, naast de onafhankelijke SCEN-arts, een onafhankelijke psychiater geconsulteerd, die concludeerde dat er geen redelijke behandelopties voor patiënte meer waren. Patiënte was duidelijk in haar euthanasiewens, haar wens was consistent en langere tijd aanwezig. Zij werd wilsbekwaam geacht ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Door de consulent werd de arts bevestigd in haar oordeel dat alle voorgaande behandelingen geen structurele verbeteringen hadden opgeleverd en dat geconcludeerd mocht worden dat er voor patiënte geen reële alternatieven meer waren en haar ondraaglijk lijden daarmee uitzichtloos was geworden. Voorts had patiënte een consistente euthanasiewens en had zij haar euthanasieverzoek vrijwillig en weloverwogen gedaan. De arts werd door de consulent bevestigd in haar oordeel dat aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.