Oordeel 2023-002, onzorgvuldig, arts, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

De arts heeft geen onafhankelijk psychiater geraadpleegd bij een patiënte met een somatische symptoomstoornis.

Patiënte was bekend met invaliderende tinnitusklachten, waarvoor zij gedurende zes weken werd opgenomen in een GGZ-instelling. De behandelend psychiater concludeerde dat sprake was van een somatische symptoomstoornis en dat er binnen het Team Ouderen Psychiatrie voor patiënte geen behandelopties meer waren.

Doordat de primaire diagnose van de behandelend psychiater van patiënte een somatische symptoomstoornis was, had de arts een onafhankelijk psychiater dienen te raadplegen. Hiermee had de conclusie van de behandelend psychiater ter toetsing kunnen worden voorgelegd aan een onafhankelijk psychiater.

De uitleg van de arts waarom hij af heeft gezien van het inroepen van psychiatrische expertise, zowel in algemene zin, als specifiek bij deze patiënte, overtuigt de commissie niet. De arts heeft daarmee niet de grote behoedzaamheid betracht die wordt verwacht bij een euthanasieverzoek van een patiënt met een psychische stoornis. De commissie kan dan ook niet anders oordelen dan dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseisen a, b en d Wtl.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, leed vanaf anderhalf jaar voor het overlijden aan tinnitusklachten, in welk verband blijkens het dossier van de huisarts, niet enkel oorsuizen maar ook hartkloppingen met een naar en licht gevoel in het hoofd werden genoemd. Deze klachten namen in de loop van de tijd toe.

Patiënte bezocht zowel een cardioloog, een neuroloog, een geriater als een keel-, neus- en oorarts. Cardiale problematiek werd uitgesloten en ook een CT-scan van de hersenen toonde geen afwijkingen. Acht maanden voor het overlijden ondernam zij een zelfmoordpoging door inname van een overdosering bètablokkers. Gedurende de opname in het ziekenhuis die daarop volgde, werd echter geen bradycardie gevonden, waardoor twijfel ontstond over de hoeveelheid medicatie die patiënte had ingenomen. Vanaf dat moment werd ook de psychiater bij de behandeling betrokken en is gestart met psychiatrische medicatie, die patiënte in eerste instantie niet trouw innam. Op advies van de psychiater is patiënte naar een audiologisch centrum verwezen en nadien op het tinnitusspreekuur van een academisch centrum gezien. Aldaar werd een perceptief gehoorverlies beiderzijds vastgesteld, maar werd geconcludeerd dat er geen indicatie was voor specifieke hulp vanuit het academisch centrum omdat er (weer) een psychiatrisch traject was opgestart bij patiënte in de regio.

Zowel negen jaar als drie jaar voor het overlijden was patiënte onder behandeling geweest van Team Ouderen GGZ voor een posttraumatische stressstoornis na een moeilijk en gewelddadig huwelijk en de suïcide van een naaste. Zij zocht meer rust in haar hoofd en wilde minder last ervaren van herbelevingen die samenhingen met haar traumatische huwelijk. Na behandeling met Narratieve Exposure Therapie waren de PTSS-klachten wat verminderd, maar nog niet helemaal over. Advies was om laagfrequent contacten bij de POH GGZ te bieden als ondersteuning en vangnet.

Voor haar huidige tinnitusklachten werd patiënte na haar zelfmoordpoging, aanvankelijk ambulant, psychiatrisch behandeld. De primaire diagnose was een somatische symptoomstoornis, met tevens een depressieve stoornis die in de diagnose werd gekenmerkt als: recidiverende episode – matig. Dit was vermoedelijk een gevolg van de tinnitusklachten en de uitputting van patiënte bij verlies van structuur en het omdraaien van het dag- en nachtritme. Patiënte werd circa drie maanden voor het overlijden gedurende zes weken opgenomen in een GGZ-instelling. De medicamenteuze behandeling die zij tijdens die opname kreeg, had wel effect op het dag- en nachtritme dat hersteld werd, maar geen effect op haar klachten. Cognitieve gedragstherapie werd klinisch opgestart om patiënte te ondersteunen in hoe om te gaan met de klachten. Een maand na deze opname, en drie weken voorafgaand aan de euthanasie, concludeerde de behandelend psychiater dat hij binnen het Team Ouderen GGZ geen behandelopties meer had voor patiënte.

De tinnitusklachten ervoer patiënte als invaliderend. Haar klachten verergerden als zij geluids- of visuele prikkels kreeg. Patiënte kon niet meer lezen of televisiekijken. Zij kwam in een isolement terecht en raakte uitgeput, werd somber en angstig. Uiteindelijk bracht zij grote delen van de dag in huis door, in een verduisterde kamer, zittend op een stoel, continu rokend.

Patiënte had haar euthanasieverzoek geuit bij haar huisarts, die aan het verzoek geen gehoor wilde geven omdat zij het lijden niet invoelbaar vond. Zeven weken voor het overlijden wendde patiënte zich tot EE. De arts voerde drie gesprekken met patiënte, waarvan het eerste gesprek plaatsvond op de dag dat patiënte uit de GGZ-instelling werd ontslagen.

De consulent, huisarts en SCEN-arts, bezocht patiënte twaalf dagen voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van tinnitusklachten, door de behandelend psychiater gediagnosticeerd als somatische symptoomstoornis. Een somatische symptoomstoornis is een psychische stoornis. Indien het verzoek van een patiënt voortkomt uit een psychische stoornis, moet de arts met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),

• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en

• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).

De arts dient in dergelijke gevallen een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. Het doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. Dit waarborgt een zorgvuldig afwegingsproces (zie EuthanasieCode 2022, p. 47).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden, ontbreken redelijke andere oplossing

In deze melding bleek uit het achterliggende dossier dat de behandelend psychiater van patiënte de diagnose somatische symptoomstoornis had gesteld. De commissie heeft zichzelf daardoor voor de vraag gesteld zien staan waarom de arts geen psychiatrische expertise door een onafhankelijk psychiater had ingeroepen.

Om meer duidelijkheid te verkrijgen heeft de commissie de arts uitgenodigd op haar commissievergadering voor het geven van een mondelinge toelichting. Voorafgaand aan de mondelinge toelichting had de arts de commissie voorzien van een schriftelijke reactie op deze vraag, die bij de uitnodiging was gevoegd. De commissie wilde graag met de arts van gedachten wisselen over de gegeven visie. Uit de schriftelijke reactie van de arts en het gesprek met de commissie is het volgende naar voren gekomen.

De arts verklaarde in zowel zijn schriftelijke als mondelinge toelichting dat het inschakelen van onafhankelijke psychiatrische expertise naar zijn mening in de praktijk zelden tot nooit leidt tot zicht op niet geëxploreerde behandelmogelijkheden of andere manieren om het lijden van patiënten te verlichten. Hij wil ernstig lijdende patiënten niet belasten met verplichtingen die naar zijn inschatting toch niets gaan opleveren, anders dan het slechten van een barrière die aan hun verzoek in de weg staat. Een consultatie met een onafhankelijk psychiater wordt volgens de arts door hem slechts uit ‘defensieve’ overwegingen gedaan, om aan de eisen van de wet te voldoen en niet omdat er een reële verwachting is dat de consultatie mogelijk zicht biedt op nog niet geëxploreerde behandelmogelijkheden of andere manieren om het lijden te verlichten. Deze overwegingen vormen volgens de arts de achtergrond van de beslissingen die hij in de praktijk neemt rond het verzoek van een patiënt met psychiatrische co-morbiditeit. Het komt er volgens de arts op neer dat hij een second opinion aanvraagt als de patiënt redelijkerwijs daartoe te motiveren en in staat is, en zo dat niet het geval is (en daar een goede reden voor is), hij dat als een legitieme grond ziet om het na te laten.

De arts lichtte daarnaast toe dat hij een euthanasieverzoek bekijkt in relatie tot de feitelijke situatie die hij aantreft. Hij oordeelde dat het inschakelen van een onafhankelijk psychiater een te grote belasting voor patiënte zou zijn geweest. Bovendien wilde zij niets meer, behalve beëindiging van haar lijden door euthanasie. Daarbij meende hij dat van een consultatie van een onafhankelijk psychiater kon worden afgezien, omdat tinnitus als een, zij het grotendeels onbegrepen, somatische aandoening wordt beschouwd. Hij voelde zich hierbij gesteund door het multidisciplinair overleg binnen het Expertisecentrum Euthanasie. Daarbij was evenwel geen van de aanwezigen psychiater. Na deze euthanasie heeft hij in het kader van nascholing van artsen van het Expertisecentrum Euthanasie meer kennis opgedaan met betrekking tot een somatische symptoomstoornis en het feit dat dit beschouwd wordt als een psychische aandoening. Dit neemt echter niet weg dat hij ook dan van mening blijft dat het inschakelen van psychiatrische expertise zelden zinvol is en belastend is voor een patiënt, zeker als er adviezen worden gegeven die het uitvoeren van euthanasie in de weg staan bij patiënten die naar het oordeel van de arts psychiatrisch uitbehandeld zijn, waardoor het lijden eventueel verlengd wordt.


Oordeel van de commissie
Een somatische symptoomstoornis wordt, ondanks een mogelijke somatische oorzaak, geduid als psychische stoornis. De EuthanasieCode 2022 vermeldt in een dergelijk geval dat onafhankelijke psychiatrische expertise dient te worden ingeroepen. De uitleg van de arts waarom hij hiervan afgezien heeft, zowel in algemene zin, als specifiek bij deze patiënte, overtuigt de commissie niet.

Buiten de somatische symptoomstoornis, merkt de commissie op dat in meerdere brieven expliciet wordt benoemd dat bij patiënte sprake was van stemmingsklachten, zowel door de behandelend psychiater als in de brief betreffende het tinnitusspreekuur van het academisch centrum. Daarbij had patiënte nog vrij recent een zelfmoordpoging gedaan en had zij zowel negen als drie jaar voor het overlijden een behandeling voor PTSS ondergaan, waarvan onduidelijk was in welke mate deze klachten nog aanwezig waren.

De commissie constateert voorts dat patiënte tot zeven weken voor haar overlijden opgenomen is geweest in een GGZ-instelling voor haar tinnitusklachten. De ontslagbrief van patiënte bevatte adviezen over intensieve thuisbegeleiding, voortzetting van cognitieve gedragstherapie en verstrekking van medicatie. Het is de commissie opgevallen dat het eerste gesprek tussen de arts en patiënte ondanks deze adviezen plaatsvond op de dag dat zij werd ontslagen uit de GGZ-instelling en het tweede gesprek twee weken later. De behandelend psychiater concludeerde na vier weken, dus drie weken voor haar overlijden dat sprake was van een somatische symptoomstoornis en dat er binnen het Team Ouderen Psychiatrie voor patiënte geen behandelopties meer waren. De commissie is van oordeel dat juist deze conclusie van de behandelend psychiater in samenhang met de adviezen zoals die bij het ontslag waren meegegeven ter toetsing aan een tweede, onafhankelijk psychiater had moeten worden voorgelegd.

De commissie stelt op basis van de mededeling van de arts zelf vast dat hij bij patiënte niet heeft geverifieerd of zij openstond voor een consultatie bij een onafhankelijk psychiater. Het is de commissie ook overigens niet gebleken dat het vragen van een onafhankelijk psychiatrisch oordeel in dit geval onevenredig belastend zou zijn geweest voor patiënte.

De commissie is, anders dan de arts, van oordeel, zoals ook in de EuthanasieCode 2022 opgenomen, dat het raadplegen van een onafhankelijk psychiater in gevallen waar het lijden (in overwegende mate) voortkomt uit een psychische stoornis, te allen tijde dient te geschieden. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is immers juist dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging, teneinde een zorgvuldig afwegingsproces te waarborgen (EuthanasieCode 2022, p. 47) ten aanzien van een handeling die onomkeerbaar het leven van een patiënt beëindigt. Overigens lijkt de onafhankelijke SCEN-arts, niet zijnde een psychiater, weliswaar ook geen redelijke andere oplossing te hebben gezien om het lijden van patiënte te verlichten, maar heeft hij in zijn verslag daaromtrent geen expliciete eigen conclusie getrokken.

Ook wanneer een euthanasieverzoek (in overwegende mate) voortkomt uit een psychische stoornis, kan het voorkomen dat een onafhankelijk oordeel van een psychiater van meer belang is voor de ene zorgvuldigheidseis dan voor de ander. In dit geval rees met name de vraag naar redelijke alternatieven. Dat laat onverlet dat een dergelijk oordeel moet zien op alle drie de zorgvuldigheidseisen als hierboven bedoeld onder a, b en d. Het bovenstaande leidt ertoe dat de arts voor wat betreft de zorgvuldigheidseisen a, b en d onvoldoende kritisch heeft kunnen reflecteren op zijn eigen overtuigingen, door het ontbreken van een beoordeling van een onafhankelijk psychiater. De commissie kan dan ook niet anders dan oordelen dat de arts niet de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid heeft betracht waardoor hij onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat het lijden uitzichtloos was en onvoldoende met de patiënte tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
 
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid onder a, b en d, Wtl, in de zin dat hij onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2, eerste lid, WTL.