De arts begon met het verlenen van hulp bij zelfdoding door de patiënt een drankje met barbituraat aan te reiken. De arts en de patiënt hadden samen afgesproken dat als hij niet binnen twee uur zou overlijden, de arts over zou gaan tot levensbeëindiging op verzoek. Nadat de patiënt na de afgesproken tijd nog niet was overleden, diende een andere aanwezige arts (een AIOS) een spierverslapper toe. De arts is hiermee afgeweken van de richtlijn. Zij had namelijk zelf een coma-inductor moeten toedienen en daarna een spierverslapper. In plaats daarvan heeft zij de procedure overgelaten aan iemand anders. Door niet zelf de hele procedure uit te voeren, heeft de arts niet medisch zorgvuldig gehandeld.
Introductie van de casus
Bij de patiënt, een man tussen de 60 en 70 jaar, was sprake van een cluster B-persoonlijkheidsstoornis met borderline, histrionische en narcistische trekken.
De patiënt had in zijn leven nooit echt geluk gekend. Hij was vanaf zijn 18e jaar behandeld door middel van medicatie, klinische opnames en verschillende verbale en non-verbale therapieën. Deze behandelingen konden zijn lijden echter niet wegnemen. Hij worstelde jarenlang met doodsgedachten en ondernam drie suïcidepogingen. In zijn jeugd was sprake van affectieve en emotionele verwaarlozing. Ook in zijn latere leven ervoer hij constante afwijzing en liep hij vast in zijn relaties. Elke nieuwe afwijzing was voor hem een bevestiging dat het leven hem niet gegund werd. Hij stootte daardoor zijn omgeving af en raakte steeds eenzamer. De patiënt kon niet verdragen dat hij regelmatig werd aangesproken op zijn gedrag door een familielid. Daardoor zorgde het contact met zijn naasten ook voor lijden. Daarnaast was zijn dochter misbruikt door een naaste, wat de patiënt afschuwelijk vond. Hij had geen enkele hoop meer op verbetering en zag geen perspectief waarin hij ooit het leven aan zou kunnen. Hij kon het niet meer opbrengen om verder te leven.
Vijf maanden voor het overlijden maakte de arts kennis met de patiënt. Zij spraken elkaar ongeveer tien keer. In elk gesprek vertelde de patiënt aan de arts dat hij een euthanasieverzoek had en vroeg hij haar om zijn doodswens in te willigen. De arts riep psychiatrische expertise in en vroeg een onafhankelijk psychiater om de patiënt te beoordelen in het kader van zijn euthanasiewens. Deze onafhankelijk psychiater bezocht de patiënt ongeveer een maand voor het overlijden twee keer. Ook raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. Deze bezocht de patiënt negen dagen voor het overlijden.
Om de hulp bij zelfdoding uit te voeren, reikte de arts de patiënt een drankje aan met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. De patiënt overleed niet binnen de afgesproken tijd, waarna de ook aanwezige AIOS geriatrie de spierverslapper toediende. Hierop overleed de patiënt.
In artikel 8, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staat opgenomen dat de commissie op basis van het modelverslag beoordeelt of de arts die levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast of hulp bij zelfdoding heeft verleend, heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2.
In artikel 2, eerste lid, van de Wtl staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze melding was sprake van een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek. De arts heeft bij het omzetten van de hulp bij zelfdoding naar levensbeëindiging op verzoek, niet eerst een coma-inductor toegediend. De commissie zal hier expliciet op reflecteren.
Ook heeft de arts de gehele procedure niet zelf uitgevoerd. De commissie zal daarom ook hier verder op in gaan.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
De commissie oordeelt dat de arts de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek, niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Zij heeft namelijk niet zelf de gehele procedure uitgevoerd. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Het juridisch kader
Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteren de commissies de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding uit 2021 (hierna: de richtlijn) als leidraad (EuthanasieCode 2022, pagina 36).
Omzetting van hulp bij zelfdoding naar levensbeëindiging op verzoek
De richtlijn vermeldt op pagina 36 over hulp bij zelfdoding het volgende: “Indien de patiënt niet binnen de afgesproken tijd is overleden, wordt overgestapt op de intraveneuze toediening van een coma-inductor en vervolgens een spierrelaxans (euthanasie).”
Ook staat op pagina 20 van de richtlijn het volgende opgenomen: “Het spierrelaxans mag alleen worden toegediend aan een patiënt met een adequate bewustzijnsverlaging. Bij de geringste twijfel hieraan moet eerst alsnog een adequate bewustzijnsverlaging worden geïnduceerd door intraveneuze toediening van (meer) coma-inductor.”
De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).
Procedure niet zelf uitgevoerd
Op grond van de Wtl is alleen een arts gerechtigd om uitvoering te geven aan een verzoek van een patiënt om euthanasie. De wet richt zich tot de arts die de euthanasie daadwerkelijk uitvoert (EuthanasieCode 2022, pagina 20).
In verband met de toetsbaarheid van het handelen van de uitvoerend arts dient één en dezelfde arts alle middelen aan de patiënt toe te dienen (EuthanasieCode 2022, pagina 37). In de Memorie van Toelichting behorend bij de Wtl (Kamerstuk 26691, nr. 3) is dat bij de toelichting op artikel 2 als volgt nog eens benadrukt: “In de tweede plaats moet de levensbeëindiging door de arts zelf worden uitgevoerd. De daarvoor vereiste handelingen mogen niet aan verpleegkundigen of omstanders worden overgelaten.”
Op pagina 12 van de richtlijn staat opgenomen dat de arts eindverantwoordelijk is voor de medisch zorgvuldige uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding, inclusief de keuze en dosering van de gebruikte middelen. Het is hierbij van belang dat de feitelijke uitvoering geschiedt door één arts, die zich er zelf van overtuigd heeft dat is voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen uit de Wtl.
Alleen de uitvoerende arts mag euthanatica toedienen (bij euthanasie) of aanreiken (bij hulp bij zelfdoding). Het inbrengen van een infuusnaald en het vooraf (eventueel) aansluiten aan een waakinfuus worden niet beschouwd als toedieningshandelingen. Alle handelingen daarna wel. Alleen de patiënt zelf mag een actieve rol hebben, bijvoorbeeld bij het openen van het infuuskraantje, zolang dit een zorgvuldige uitvoering niet in de weg staat. Anderen mogen geen actieve rol hebben bij de uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding (de richtlijn, pagina 12).
Het verloop van de uitvoering
Uit het modelverslag van de arts blijkt dat de patiënt na het innemen van het euthanaticum
na twee uur nog niet was overleden. Intraveneus is daarna de spierverslapper toegediend, zonder eerst een coma-inductor toe te dienen. De commissie heeft de arts daarom uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Tijdens het gesprek met de arts lichtte zij toe hoe de uitvoering precies is verlopen.
De arts was voornemens om hulp bij zelfdoding te verlenen. Zij was samen met een AIOS geriatrie bij de patiënt ten tijde van de uitvoering. De arts had met de patiënt en zijn familie afgesproken dat als de patiënt na twee uur nog niet zou zijn overleden, de arts zou overgaan tot levensbeëindiging op verzoek. De arts reikte de patiënt het drankje aan, die het opdronk. Na 120 minuten had de patiënt een afwezige pols maar nog wel een ademhaling. De arts besloot dat het moment was aangebroken om de hulp bij zelfdoding om te zetten naar levensbeëindiging op verzoek.
De arts stelde op adequate wijze vast dat bij de patiënt sprake was van een voldoende bewustzijnsverlaging (comacheck). Dit deed zij door de corneareflex te controleren en een pijnprikkel toe te dienen. Nadat zij had geconcludeerd dat de patiënt in een voldoende diep coma was, heeft de AIOS de in de richtlijn genoemde dosering spierverslapper, 150 milligram rocuronium, toegediend. Hierop overleed de patiënt. De commissie heeft de arts gevraagd waarom zij niet de richtlijn had gevolgd door eerst een coma-inductor toe te dienen. De arts antwoordde hierop dat zij het niet nodig vond om een coma-inductor toe te dienen aan een patiënt die in coma was.
De arts verklaarde tijdens de mondelinge toelichting dat de AIOS handelde onder haar supervisie. Zij kon zich niet meer herinneren waarom werd besloten om de AIOS de spierverslapper toe te laten dienen. De AIOS en de arts waren samen opgetrokken tijdens het euthanasietraject en het voelde voor hen beiden goed en natuurlijk om de uitvoering samen te doen. De arts had zich niet gerealiseerd dat zij de uitvoering zelf had moeten doen.
Wie is de uitvoerend arts?
De wet richt zich tot de arts die de euthanasie heeft uitgevoerd. In deze melding heeft de arts het drankje aangereikt om de hulp bij zelfdoding te verlenen, en heeft de AIOS het spierrelaxans toegediend. De commissie zag zich daarom voor de vraag gesteld, wie in deze melding gezien moet worden als de uitvoerend arts en tot wie het oordeel zich moet richten.
De commissie stelt vast dat de commissie bevoegd is om te oordelen over artsen die melding hebben gedaan middels een ingevuld modelverslag. In deze melding heeft de arts in het modelverslag geschreven dat zij de euthanasie heeft uitgevoerd en heeft zij het verslag ondertekend. De AIOS heeft bij de commissie geen melding gedaan.
Vooropgesteld overweegt de commissie dat hoewel de Wtl zich richt tot de arts die de euthanasie heeft uitgevoerd, in de wet of wetsgeschiedenis geen nadere expliciete omschrijving staat van wat er wordt verstaan onder het ‘daadwerkelijk uitvoeren’ van een euthanasie. De commissie oordeelt dat het ‘daadwerkelijk uitvoeren’ van euthanasie meer handelingen omvat dan slechts het toedienen van de euthanatica. Om de vraag te beantwoorden wie een euthanasie daadwerkelijk heeft uitgevoerd, moet ook worden gekeken naar wie de regie heeft over het euthanasietraject en wie de verantwoordelijkheid ervoor draagt. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit het verrichten van andere handelingen die onderdeel uitmaken van het euthanasietraject. Gedacht kan daarbij worden aan het voeren van gesprekken met de patiënt, het aanvragen van de consultatie, het bestellen van de euthanatica bij de apotheek en alle overige handelingen van de medische uitvoering.
De arts heeft de gesprekken met de patiënt gevoerd en het euthanasietraject met het doorlopen. Hoewel de AIOS geriatrie ook betrokken was bij het euthanasietraject, was het de bedoeling dat de arts de euthanasie zou uitvoeren. De arts is de procedure zelf gestart. Het was daarbij ook haar bedoeling om de euthanasie zelf uit te voeren door hulp bij zelfdoding te verlenen. Nadat de patiënt niet binnen de afgesproken tijd overleed, diende de AIOS de spierrelaxans toe. De arts verklaarde dat de uitvoering onder haar supervisie verliep en dat zij verantwoordelijk was voor de hele procedure. Het was niet haar bedoeling om de verantwoordelijkheid voor de euthanasie over te dragen aan de AIOS.
Tijdens het gesprek met de commissie gaf de arts duidelijk aan dat zij van mening is dat zij moet worden beschouwd als de uitvoerend arts en het oordeel van de commissie zich daarom aan haar zou moeten richten. Gelet op de omstandigheden dat de arts de melding bij de commissie heeft gedaan en zij daarnaast de verantwoordelijkheid droeg voor de gehele euthanasie, verklaart de commissie zich bevoegd om te oordelen over de melding van een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek.
Het oordeel van de commissie
De omzetting van de hulp bij zelfdoding naar levensbeëindiging op verzoek
Volgens de richtlijn moet, indien de patiënt bij hulp bij zelfdoding niet binnen de afgesproken tijd is overleden, over worden gestapt op de intraveneuze toediening van een coma-inductor en vervolgens een spierrelaxans (pagina 36). De arts heeft in deze melding echter alleen een spierrelaxans toegediend. Daarmee is de arts afgeweken van de richtlijn. Vooropgesteld is de commissie van oordeel dat bij de interpretatie van richtlijnen rekening dient te worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. Dit doet de commissie door niet alleen de letter, maar ook het doel en de strekking van het in de richtlijn weergegeven voorschrift bij de beoordeling te betrekken. Daarbij houdt de commissie er rekening mee dat een arts op het moment van handelen zich niet altijd bewust is van de letter van de richtlijn. Vervolgens overweegt de commissie dat de achterliggende reden van deze werkwijze is dat het van groot belang is dat de patiënt de toediening van het spierrelaxans niet ervaart. Pas als er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging mag een spierrelaxans worden toegediend.
In deze melding heeft de arts voor het toedienen van de spierverslapper een adequate comacheck verricht. De commissie overweegt dat de arts door deze adequate comacheck met voldoende zekerheid kon vaststellen dat de patiënt het spierrelaxans niet zou ervaren. Daarmee is de achterliggende reden van de norm, dat de patiënt het spierrelaxans niet mag ervaren, ondervangen.
Voor de commissie is het daarom duidelijk geworden dat de patiënt tijdens de uitvoering niet heeft geleden door de handewijze van de arts. De commissie adviseert de arts om in eventuele volgende gevallen te handelen op de wijze die de richtlijn voorschrijft door eerst een coma-inductor toe te dienen. Op deze wijze wordt het risico dat de patiënt het spierrelaxans ervaart namelijk geminimaliseerd.
Procedure niet zelf uitgevoerd
De commissie oordeelt dat uit de wet, de EuthanasieCode 2022 en de richtlijn volgt dat de arts zelf de gehele procedure moet uitvoeren en dus ook de euthanatica moet toedienen. In deze melding is dat niet gebeurd. De commissie komt dan ook tot het oordeel dat de uitvoering niet medisch zorgvuldig is uitgevoerd.
De commissie weegt in haar oordeel mee dat de arts de uitvoering van de hulp bij zelfdoding was gestart door de patiënt het drankje met euthanatica aan te reiken. Dit brengt naar het oordeel van de commissie met mee dat zij ook alle andere handelingen had moeten verrichten. Uit het wettelijk stelsel volgt dat een ‘verlengde-arm constructie’, waarbij een andere arts of zorgverlener handelt in opdracht van de uitvoerend arts, bij het uitvoeren van een euthanasie niet mogelijk is. Dat de arts de regie had over het verloop van de uitvoering en de AIOS onder haar supervisie handelde, maakt dit niet anders.
Hoewel het voor de commissie voldoende aannemelijk is geworden dat de patiënt niet heeft geleden tijdens de uitvoering, oordeelt de commissie dat de voorschriften van een medisch zorgvuldige uitvoering niet zijn gevolgd. De commissie geeft aan zowel de arts als de AIOS mee om, in een eventueel volgend geval, altijd één arts alle handelingen te laten uitvoeren en die arts ook het modelverslag in te laten vullen.
De commissie oordeelt op grond van het voorgaande dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder f, Wtl.
De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.