De eerste consulent (SCEN-arts) oordeelde dat niet was voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen inzake het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Op advies van de consulent raadpleegde de arts een onafhankelijke deskundige. Deze kwam tot de conclusie dat patiënt leed aan een progressief verlopende aandoening waarvoor curatieve behandelopties ontbraken. De arts voelde zich daarmee gesterkt in zijn overtuiging dat het lijden van de patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijk andere oplossingen meer bestonden. De arts consulteerde een tweede consulent (SCEN-arts) die tot dezelfde conclusie kwam.
De arts heeft het verslag van de eerste consulent, na aanvullend onderzoek, terecht naast zich neergelegd en is op goede gronden tot de overtuiging gekomen dat het lijden van de patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke alternatieven meer voor handen waren.
NB: Om herleidbaarheid te voorkomen zijn bepaalde passages uit dit oordeel gehaald. U leest hier daarom een aangepast oordeel. De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd heeft het volledige oordeel ontvangen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man van tussen de 80 en 90 jaar oud, was ruim vier jaar voor het overlijden sprake van beginnend mild cognitive impairment (MCI) en ongeveer twee maanden voor zijn overlijden werd de diagnose dementie gesteld. Tevens leed patiënt al geruime tijd aan COPD waarbij er uiteindelijk sprake was COPD GOLD IIB.
Patiënt is jarenlang mantelzorger geweest voor zijn vrouw die ernstig ziek was en veel pijn had. Dit ging lang goed tot patiënt fysiek steeds verder achteruit ging. Het lopen ging steeds moeizamer. Zijn COPD werd medicamenteus behandeld maar desondanks werd patiënt steeds benauwder. Fysiek kon hij zijn mantelzorgtaken en zijn taken in het huishouden niet meer volbrengen.
De laatste maanden voor zijn overlijden ging patiënt met name ook geestelijk snel achteruit. Het jaar voor het overlijden was zwaar voor hem. Hij merkte dat hij toenemend vergeetachtig werd. Hij kon bijna niets meer onthouden. Hij raakte voortdurend het spoor bijster en hij kreeg een hekel aan zichzelf. Hij was wanhopig want hij besefte dat hij niet meer voor zichzelf kon zorgen en dat hij zijn autonomie kwijt was geraakt. Alleen door sturing van zijn vrouw kon hij het leven nog volhouden. Zij gaf hem steun en wees hem de weg in praktische zaken. Steeds meer was hij zich er sterk van bewust dat hij zich zonder de sturing van zijn vrouw niet zou kunnen redden.
Patiënt had steeds vaker slapeloze nachten van zorgen over de toekomst. Hij besefte heel goed dat het overlijden van zijn vrouw voor hem opname in het verpleeghuis zou betekenen. Dat was iets wat hij absoluut niet wilde en het was voor hem een gruwel. Hij was zijn hele leven een sportieve en ondernemende man geweest en was altijd erg gesteld geweest op zijn vrijheid en autonomie. Patiënt was zich pijnlijk bewust van zijn onbehandelbare aandoeningen en dat hem in de toekomst slechts verdere achteruitgang te wachten stond waardoor er voor hem sprake was van een uitzichtloze situatie waaraan hij ernstig leed.
Ruim een jaar voor het overlijden had patiënt zich aangemeld bij EE. Patiënt had ongeveer elf maanden voor het overlijden een eerste gesprek met de arts waarin hij aangaf gelijktijdig met zijn ernstig zieke vrouw te willen overlijden. De arts wees het euthanasieverzoek van patiënt in eerste instantie af omdat zij van mening was dat er bij patiënt nog geen sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Ongeveer vier maanden voor het overlijden kwam patiënt hierop terug bij de arts omdat hij forse achteruitgang van zijn geheugen en lichaam bemerkte. Hij redeneerde dat zijn aftakeling zo snel ging dat dat in het verpleeghuis ook zo zou doorgaan en dat wilde hij niet meemaken. Hij verzocht de arts het traject weer op te pakken en hij gaf opnieuw aan gelijktijdig met zijn vrouw te willen overlijden.
De arts heeft patiënt vervolgens vier maal bezocht. Direct bij het eerste gesprek, ongeveer drie maanden voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft dit bij elk volgende gesprek herhaald. Volgens de arts was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen en zij was bereid de euthanasie uit te voeren.
In deze casus heeft de arts twee consulenten en een onafhankelijk deskundige geraadpleegd. De eerste consulent bezocht patiënt ruim twee maanden voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat er niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. De arts besloot daarop een onafhankelijk deskundige te raadplegen. Deze onderzocht patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden. Ongeveer een maand voor het overlijden raadpleegde de arts de tweede consulent.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënt die tegelijkertijd met zijn partner verzocht heeft om euthanasie. In dergelijke meldingen (ook wel duo-euthanasie genoemd) wordt door de commissie expliciet onderzocht of er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek (artikel 2, eerste lid onder a, Wtl) en of er voor beide partners een andere onafhankelijke arts is geraadpleegd (artikel 2, eerste lid onder e, Wtl).
In deze casus was sprake van een patiënt met geheugenproblemen. De eerste consulent was van mening dat zij op basis van de gestelde diagnose de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van patiënt niet kon beoordelen alsmede of er sprake was van redelijke ander oplossingen. Daarmee werd niet voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden, de voorlichting aan de patiënt en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De commissie zal nader overwegen over de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, Wtl) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
In het geval partners gelijktijdig een verzoek tot uitvoering van euthanasie doen en indien op beide verzoeken wordt ingegaan, moet vaststaan dat het verzoek van de ene partner niet oneigenlijk is beïnvloed of is ingegeven door dat van de andere partner. Daarom moet komen vast te staan dat elk van beide verzoeken vrijwillig en weloverwogen is gedaan.
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts geen enkele twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënt ter zake. Patiënt kon zijn verzoek voldoende beredeneren en was wilsbekwaam op basis van de criteria van Grisso en Appelbaum. Hij was zich bewust van hetgeen hij aan de arts vroeg. Patiënt had nagedacht over zijn verzoek en uitte dit ook consistent. Patiënt overzag de gevolgen van zijn besluit, wat bleek uit het feit dat hij aangaf dat “een spuitje” krijgen zou betekenen dat hij niet meer wakker zou worden en dat was wat hij wilde. Patiënt heeft zijn wens verschillende keren met arts en de verpleegkundige van EE besproken en de arts was van mening dat patiënt niet onder druk stond van anderen.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd. De onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde was ook overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënt vrijwillig, weloverwogen en consistent was. Hij stelde de wilsbekwaamheid van patiënt vast. Patiënt had zijn euthanasiewens indringend bij de specialist ouderengeneeskunde aangegeven.
Tot slot constateert de commissie dat ook de geraadpleegde tweede consulent het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen vond. Uit het gesprek onder vier ogen werd het de consulent duidelijk dat patiënt zijn verzoek zelf kon beargumenteren en dat hij volledig zelfstandig zijn keuze had gemaakt. De consulent achtte patiënt wilsbekwaam ter zake. De consulent was door de arts vooraf geïnformeerd dat het een duo-euthanasieverzoek betrof.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Ook heeft de arts in de stukken duidelijk onderbouwd waarom zij geen enkele twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De arts werd in deze overtuiging gesteund door alle betrokken artsen, die patiënt wilsbekwaam achtten. De commissie oordeelt dan ook dat het duo-euthanasie verzoek niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van zijn verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Indien een arts besluit of twee verschillende artsen besluiten om in te gaan op de euthanasieverzoeken van twee partners, verwacht de commissie dat de arts of artsen in zo’n geval voor ieder van de partners een andere consulent raadpleegt/raadplegen. Deze werkwijze waarborgt dat iedere casus afzonderlijk wordt beoordeeld. Beide consulenten moeten zich ervan vergewissen, dat er geen oneigenlijk druk bestaat van de ene partner op (het euthanasieverzoek van) de andere partner (EuthanasieCode 2022, pagina 33).
De commissie stelt vast, geheel in lijn met haar hierboven weergegeven opvatting, dat bij deze twee gelijktijdige verzoeken om uitvoering van euthanasie van twee partners het verzoek van patiënt is beoordeeld door een consulent die niet was betrokken bij het verzoek van zijn partner. Het is de commissie uit het verslag van de consulent gebleken dat patiënt zijn verzoek vrijwillig heeft gedaan en dat hij op geen enkele wijze druk heeft ervaren, ook niet van zijn partner.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
De arts moet de overtuiging hebben gehad dat het lijden van patiënt uitzichtloos was. Daarbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor patiënt geen redelijke andere oplossing meer te bedenken was. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan EuthanasieCode 2022, p. 28-29).
Het lijden wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen – anders dan door euthanasie – zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt (EuthanasieCode 2022, p. 26).
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Allereerst constateert de commissie dat de arts ervan overtuigd was dat er sprake was van uitzichtloos lijden en dat redelijke andere oplossingen ontbraken. Patiënt was toenemend vergeetachtig en kon niet meer functioneren zonder sturing van anderen. Voor de diagnose dementie waren geen behandelopties. Behandeling van zijn COPD met medicijnen was aangegrepen maar hadden niet tot verbetering geleid. Met patiënt werd de mogelijkheid tot opname in een verpleeghuis besproken. Patiënt weigerde dit echter, een opname was voor hem geen optie.
Tevens stelt de commissie het volgende vast. De eerste consulent kwam tot de conclusie dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen inzake het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De eerste consulent kwam op basis van de medische gegevens en het bezoek aan patiënt tot de conclusie dat er waarschijnlijk sprake was van dementie maar dat deze diagnose nog niet gesteld was. Zij adviseerde de arts een geriatrisch onderzoek te laten doen om een diagnose te laten stellen alvorens te kunnen beoordelen of er sprake was van dementie zonder redelijke andere oplossingen.
De arts heeft vervolgens gereflecteerd op de conclusie van de eerste SCEN-arts door een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde te raadplegen. Deze onderzocht patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden en stelde de diagnose dementie. Een progressief verlopende aandoening waarvoor curatieve behandelopties ontbraken en waarvoor voor de toekomst slechts verdere achteruitgang te wachten stond. Door deze diagnose bleef de arts bij zijn overtuiging dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er voor hem geen redelijke oplossingen meer bestonden.
De arts raadpleegde een tweede consulent, die patiënt een maand voor het overlijden bezocht. Deze kwam ook tot de conclusie dat patiënt uitzichtloos leed en dat er voor hem geen redelijke behandelopties meer waren. Hij was compleet afhankelijk van de hulp van zijn echtgenote en was in toenemende mate benauwd. Een opname in het verpleeghuis werd door patiënt resoluut van de hand gewezen.
De commissie is van oordeel dat de arts het verslag van de eerste consulent, na aanvullend onderzoek, terecht naast zich neer heeft gelegd en op goede gronden tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënt wel degelijk uitzichtloos was en dat er geen redelijke alternatieven meer voorhanden waren. De commissie stelt vast dat zich in de korte periode van drie weken tussen het eerste en tweede consult wezenlijke ontwikkelingen hebben voorgedaan. In die periode werd door een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde de diagnose dementie gesteld, en werd patiënt zich op pijnlijke wijze bewust van zijn verdere cognitieve achteruitgang en ontluistering. Tijdens het eerste consult gaf patiënt nog geen duidelijk standpunt over de mogelijkheid van verpleeghuiszorg; hij liet deze optie in het midden. Dit was anders tijdens het tweede consult, waar hij expliciet aangaf geen verpleeghuiszorg te willen ontvangen, omdat hij — gezien zijn toenemende afhankelijkheid — uitsluitend door zijn vrouw verzorgd wilde worden. Het besef van de uitzichtloosheid van zijn situatie kwam hierdoor nadrukkelijker naar voren dan bij het eerste consult. De commissie beschouwt deze verandering in korte tijd als essentieel en zwaarwegend. Gelet op het bovenstaande begrijpt de commissie hoe de tweede consulent tot de conclusie kwam dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De commissie merkt op dat de arts zorgvuldig heeft gereflecteerd op zijn handelen naar aanleiding van het verslag van de eerste consulent. De arts raadpleegde een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde met specifieke expertise, die de diagnose dementie bevestigde en aangaf dat er geen redelijke behandelopties meer waren. De tweede consulent sloot zich aan bij deze bevindingen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos lijden en dat de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing meer was. Nu de commissie van oordeel is dat de arts op terechte wijze voorbijgegaan is aan het verslag van de eerste consulent, ziet de commissie geen verdere aanleidingen om de rest van de zorgvuldigheidseisen te bespreken. Dit mede gezien de arts en de tweede consulent geen twijfels hadden over de overige zorgvuldigheidseisen.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.