Een door de arts betrokken psychiater vond patiënte niet meer voldoende wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De arts heeft daarna nog twee onafhankelijk SCEN-artsen geraadpleegd, die de patiënte wel wilsbekwaam vonden. In het modelverslag heeft de arts voldoende gereflecteerd op de bevindingen van de psychiater. De commissie komt tot het oordeel dat de arts heeft voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw tussen de 80 en 90 jaar, was sinds ongeveer drie jaar voor het overlijden sprake van verschillende aandoeningen. Patiënte leed sinds drie jaar aan hypertensieve encefalopathie. Daarnaast was sinds twee jaar voor het overlijden sprake van neurocognitieve en fatische stoornissen. In datzelfde jaar leed patiënte ook aan een depressie, die tijdens het euthanasietraject in remissie was. Ongeveer een jaar voor het overlijden heeft patiënte een herseninfarct doorgemaakt. Patiënte leed ook aan diabetes mellitus.
Patiënte functioneerde tot drie jaar voor het overlijden geheel zelfstandig en verkeerde in goede gezondheid. Zij is in datzelfde jaar echter opgenomen met passagère afasie en apraxie als gevolg van hypertensieve encefalopathie. Nadat bij patiënte diabetes mellitus werd vastgesteld, is gestart met insuline. Vanaf die periode werd patiënte toenemend angstig en somber, waarna zij zichzelf ongeveer twee jaar voor het overlijden een overdosis insuline toediende. Tijdens een opname binnen de psychiatrie ontwikkelde zij een ernstige vitale depressie met psychotische kenmerken en ontwikkelde zij katatonie. Patiënte onderging vervolgens ECT-behandelingen, maar deze moesten worden gestaakt toen zij als complicatie een herseninfarct doormaakte. Na het herseninfarct werden de cognitieve stoornissen van patiënte steeds duidelijker. Zij ondervond blijvende woordvindstoornissen en geheugenklachten. Zo waren vooral de inprenting en het korte termijngeheugen verstoord. Ook kon patiënte geen overzicht houden en lukte het niet om zichzelf in de juiste volgorde aan te kleden zonder instructie. Er was geen herstel van afasie en noch van de stoornis in de executieve functies te verwachten.
Patiënte kon niet meer lezen en schrijven en had veel moeite met zichzelf uitdrukken. Zij kon op een dag niet veel anders dan zich aankleden, eten en op een stoel zitten. Het lukte haar ook niet meer om televisieprogramma’s of luisterboeken te volgen. Het voeren van complexe gesprekken met meerdere mensen was voor haar niet langer haalbaar. Patiënte raakte snel overprikkeld van bezoek, waarna zij vervolgens de gehele dag van slag was. Patiënte huilde dan en kwam angstig of geagiteerd over. Het was voor patiënte een belangrijke waarde dat zij van betekenis kon zijn voor de maatschappij en dat zij er toe deed. In een verpleeghuis verblijven was voor haar onacceptabel. Zij leed onder het feit dat zij niet meer mee kon doen.
Zo’n vier maanden voor het overlijden sprak patiënte met haar huisarts over euthanasie. Zij verzocht direct om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Ongeveer twee weken na het eerste gesprek voegde patiënte hieraan toe dat zij zo snel mogelijk euthanasie wilde.
Ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte en het bestaan van redelijke behandelmogelijkheden, raadpleegde de arts een onafhankelijk psychiater. Deze onderzocht patiënte zo’n tweeënhalve maand voor het overlijden.
De arts raadpleegde tweemaal een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. De eerste consulent bezocht patiënte ongeveer twee weken voor het overlijden. De tweede consulent bezocht patiënte zo’n week voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze melding vond de arts het lastig om vast te stellen of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De arts heeft daarom ter volledigheid de onafhankelijk psychiater geraadpleegd voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake en voor een beoordeling van eventueel aanwezige psychische stoornissen bij patiënte en van eventuele behandelopties. De onafhankelijk psychiater heeft de aanwezigheid van psychische stoornissen uitgesloten. Behandelopties achtte hij niet aanwezig. De onafhankelijk psychiater achtte patiënte op dat moment echter wilsonbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
De patiënt moet wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Dat betekent dat de patiënt voldoet aan vier kenmerken. Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie over zijn situatie en de prognose begrijpen. Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven. Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil.
Het verzoek moet voorts weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht. Het mag niet gaan om een verzoek dat in een opwelling is gedaan (zie EuthanasieCode 2022, pagina 22-23).
De commissie oordeelt in deze melding dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De commissie stelt op basis van het dossier vast dat de arts en patiënte meerdere keren met elkaar spraken over de euthanasiewens van patiënte. Tijdens deze gesprekken bleek patiënte goed in staat om haar euthanasiewens te verwoorden. De arts was ervan overtuigd dat er geen sprake was van druk van buitenaf. De naasten die bij de gesprekken aanwezig waren, stonden aanvankelijk niet achter haar euthanasiewens. Duidelijk werd dat zij de wens van patiënte respecteerden, maar geen invloed op haar uitoefenden. Het was voor de arts echter niet geheel duidelijk of zij goed kon overzien wat zij vroeg. Omdat de arts het lastig vond om te beoordelen of patiënte wilsbekwaam was ter zake, heeft zij patiënte ruim drie maanden voor het overlijden door haar behandelend psychiater laten beoordelen op wilsbekwaamheid. Deze psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ter zake.
De commissie stelt vast dat de onafhankelijk psychiater twijfelde of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Patiënte vertoonde in de twee gesprekken die de onafhankelijk psychiater ongeveer tweeënhalve maand voor het overlijden met haar voerde volgens de onafhankelijk psychiater onvoldoende vermogen tot het kunnen waarderen van, en redeneren over informatie en het kunnen nemen van een gewogen besluit. Deze psychiater achtte patiënte op dat moment dan ook wilsonbekwaam in haar verzoek tot euthanasie.
De eerste consulent, een specialist ouderengeneeskunde, onderzocht patiënte ongeveer twee weken voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam ter zake was. Zij maakte daarbij gebruik van de criteria van Appelbaum en Grisso en Liégeois om tot deze conclusie te komen. De consulent constateerde dat patiënte wist wat euthanasie inhield en wat de gevolgen hiervan zouden zijn. Patiënte uitte een verzoek dat vrijwillig en weloverwogen en consistent was. Zij zag daarbij geen druk van buitenaf.
De arts heeft vervolgens contact gehad met de KNMG die haar heeft geadviseerd om een consulent, tevens psychiater, in te schakelen. Aangezien er geen SCEN-psychiater beschikbaar was om een consultatie te verrichten, is de tweede consulent geraadpleegd en is afgestemd dat er bij twijfel omtrent de wilsbekwaamheid bij deze consultatie, alsnog geprobeerd zou worden om een SCEN-psychiater te raadplegen.
De tweede consulent onderzocht patiënte ruim een week voor het overlijden en hij kwam eveneens tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam ter zake was. Hij maakte daarbij gebruik van de criteria volgens Liégeois. Ook deze consulent constateerde dat patiënte wist wat euthanasie inhield en wat de gevolgen hiervan zouden zijn. Hij concludeerde dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte dat consistent was en waarbij geen sprake was van beïnvloeding of druk van buitenaf.
De commissie is dan ook van oordeel dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. De arts had patiënte zelf meermaals gesproken en heeft uitgebreid onderzoek gedaan naar de wilsbekwaamheid van patiënte. De arts heeft naar het oordeel van de commissie voldoende gereflecteerd op de bevindingen van de onafhankelijk psychiater. Daarnaast hebben beide geraadpleegde consulenten gereflecteerd op het oordeel van de onafhankelijk psychiater. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat zowel de behandelend psychiater als de eerste en tweede consulent patiënte wilsbekwaam achtten.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.