De arts heeft grote behoedzaamheid betracht bij de euthanasie van een patiënte met vergevorderde dementie. De patiënte was niet meer wilsbekwaam ten tijde van de uitvoering van de euthanasie. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring conform art. 2 lid 2 Wtl.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw van tussen de 80-90 jaar, werd, na een periode van toenemende klachten, circa vijftien jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. De ziekteprogressie verliep aanvankelijk langzaam, maar in de laatste jaren ging zij hard achteruit. Patiënte was sinds anderhalf jaar opgenomen in een zorginstelling, omdat wonen in de thuissituatie niet meer houdbaar was. Patiënte had altijd aangegeven dat zij pertinent niet in een verpleeghuis opgenomen wilde worden, mede omdat zij de opname van haar moeder als een schrikbeeld had ervaren. Ten tijde van de (crisis)opname in het verpleeghuis was patiënte al wilsonbekwaam geworden.
In het verpleeghuis uitte patiënte zich het grootste gedeelte van de dag verdrietig, boos, wanhopig en onrustig. Zij kende korte momenten waarin zij rustiger was, namelijk wanneer haar man of haar kinderen op bezoek waren. Als zij vertrokken waren, ging patiënte direct naar hen op zoek.
Patiënte bleef dan aan de verpleging vragen waar haar man of kinderen waren en bleef op de afdeling zoekend gedrag vertonen. In de nachten dwaalde patiënte geregeld over de gang en ook dan was zij op zoek naar haar man. Patiënte uitte zich vaak boos richting haar medebewoners.
Daarnaast was patiënte incontinent en voor haar dagelijkse verzorging volledig afhankelijk van anderen.
Patiënte had vanaf haar diagnose, toen zij nog wel wilsbekwaam was, vaak bij haar huisarts, behandelaars en familie herhaald dat zij euthanasie wilde als zij niet meer thuis kon wonen. Zij sprak in de jaren daarna geregeld met haar huisarts over haar ziekte en over het moment dat zij euthanasie wenste. Vier jaar voor het overlijden stelde patiënte een schriftelijke wilsverklaring op waarin zij opnam wanneer zij euthanasie wilde. De huisarts verklaarde dat patiënte ten tijde van het opstellen van haar wilsverklaring wilsbekwaam was.
Ongeveer een jaar na de opname van patiënte in het verpleeghuis verzocht de familie van patiënte aan de huisarts om het euthanasieverzoek van hun moeder in te willigen, omdat zij in de situatie was beland die zij nooit had gewild en die beschreven stond in haar wilsverklaring. De huisarts heeft dit geëxploreerd, maar wilde hier vanwege hem moverende redenen geen verdere uitvoering aan geven. De huisarts heeft, met instemming van de familie, het Expertisecentrum Euthanasie benaderd.
De arts maakte circa negen maanden voor de uitvoering van de euthanasie voor het eerst kennis met patiënte. De arts heeft patiënte in totaal zes keer bezocht. De arts heeft telkens geprobeerd om op zinvolle wijze met patiënte over haar euthanasieverzoek te spreken, maar dat bleek niet meer mogelijk. De arts was ervan overtuigd geraakt dat hij kon overgaan tot uitvoering van levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte.
De arts raadpleegde een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige. Deze beoordeelde patiënte circa drie maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging. De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. Deze bezocht patiënte ongeveer twee maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging.
Vanwege het onrustige en onvoorspelbare gedrag van patiënte, kreeg patiënte premedicatie voorafgaand aan de uitvoering. De arts heeft vervolgens de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (doorgaans een SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt:
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl.
Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra- indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Patiënte stelde ruim zes jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring op die was gericht op de voormelde diagnose. Ten tijde van opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring was patiënte volgens haar huisarts nog wilsbekwaam en was patiënte zich volledig bewust van de strekking van haar euthanasieverzoek.
In haar wilsverklaring had patiënte – voor zover relevant - het volgende opgenomen:
Dit is een euthanasieverzoek. Het is bedoeld voor iedereen die mij medisch behandelt of verzorgt. Het geldt vanaf het moment dat ik mijn wensen op medisch gebied niet meer zelf kan vertellen. Mijn vertegenwoordiger (gemachtigde) zal dit euthanasieverzoek onder de aandacht brengen bij mijn behandelend arts.
Mijn behandelend arts ontvangt dit euthanasieverzoek van mijn vertegenwoordiger (gemachtigde).
Dit euthanasieverzoek geldt vanaf het moment dat ik lijd zonder kans op verbetering (uitzichtloos lijden). Dat betekent dat ik wil dat mijn arts mij middelen toedient of geeft waardoor mijn leven eindigt, als:
- Er geen kans is op een voor mij menswaardig bestaan in de toekomst.
- Mijn lichamelijke en geestelijke achteruitgang verergert.
Persoonlijke aanvulling:
Ik wil graag euthanasie wanneer ik niet meer in staat ben zelfstandig te wonen en ik naar een instelling zou moeten (…).
Patiënte sprak geregeld met haar huisarts over haar ziekte en haar vooruitzichten. Patiënte gaf tijdens die gesprekken, waarbij haar man soms wel aanwezig was en soms niet, altijd aan dat zij euthanasie wilde als zij niet meer thuis kon wonen. Wanneer de huisarts aan patiënte vroeg of dat moment al was aangebroken, dan gaf zij aan dat dit nog niet zo was, want zij woonde toen nog thuis.
Kort na de opname van patiënte in het verpleeghuis verzocht de familie van patiënte de huisarts om uitvoering te geven aan de euthanasiewens van patiënte zoals zij dit in haar schriftelijke wilsverklaring had opgeschreven. De huisarts besprak dit ook met patiënte. Patiënte kon toen zelf geen duidelijk antwoord geven of ze euthanasie wilde. De huisarts begreep dat patiënte haar wil vanwege haar ziekteprogressie niet meer goed kon uitten. Vanwege hem moverende redenen besloot de huisarts om geen verdere uitvoering te geven aan de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en benaderde hij het Expertisecentrum Euthanasie.
De arts bezocht patiënte zes keer. Betekenisvolle communicatie met patiënte bleek bij ieder bezoek niet meer mogelijk. Tijdens de gesprekken was er voor de arts nooit aanleiding geweest om te denken dat patiënte niet meer achter haar wilsverklaring zou staan. De arts was er tijdens de gesprekken van overtuigd geraakt dat patiënte in de situatie was beland die zij in haar wilsverklaring had omschreven. De arts besloot daarom om over te gaan tot uitvoering van levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Bij de huisarts heeft de arts geverifieerd of patiënte wilsbekwaam was geweest ten tijde van het opstellen daarvan. Ook was er geen aanleiding geweest om te veronderstellen dat patiënte haar schriftelijke wilsverklaring onder druk van derden had opgesteld. Van contra-indicaties toen patiënte nog wel wilsbekwaam was, was evenmin sprake geweest.
De geraadpleegde onafhankelijk deskundige concludeerde dat bij patiënte sprake was van een dementiesyndroom in een gevorderd stadium en dat zij niet meer wilsbekwaam was. Op basis van de verstrekte, gedetailleerde medische informatie was de onafhankelijk deskundige ervan overtuigd dat patiënte wel wilsbekwaam ter zake van haar euthanasiewens was op het moment dat zij haar wilsverklaring ondertekende. Volgens de onafhankelijk deskundige was sprake van de omstandigheden die patiënte in haar wilsverklaring had omschreven.
De geraadpleegde consulent concludeerde dat patiënte wilsonbekwaam was. Op basis van de stukken constateerde de consulent dat het de uitdrukkelijke wens van patiënte was om euthanasie te krijgen wanneer zij niet langer thuis kon wonen.
Oordeel commissie
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring. Tevens stelt de commissie vast dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte wilsonbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging. De commissie neemt daarbij in aanmerking dat de arts in deze opvatting werd gesteund door de onafhankelijk deskundige en de consulent.
Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënte verzocht om euthanasie als zij niet meer zelfstandig zou kunnen wonen en in een zorginstelling opgenomen moest worden. Op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging was sprake van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënte zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk deskundige en de consulent.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Patiënte was met een hoge zorgindicatie opgenomen in het verpleeghuis. Zij kreeg veel één op één begeleiding en werd gestimuleerd om aan activiteiten mee te doen. Desondanks was patiënte het grootste gedeelte van de dag ongelukkig. Dit bleek uit verschillende observaties van de arts zelf, maar ook uit observaties die hij vernam van de familie van patiënte en de verpleging. Patiënte had altijd aangegeven dat zij niet in een verpleeghuis wilde wonen. Zij had dit bij haar moeder meegemaakt en dit was altijd een schrikbeeld voor haar geweest. Verhuizing naar een kleinschaligere woonvorm zou volgens de arts geen verschil maken, omdat zij dan nog steeds op zoek zou zijn naar haar man. Alle interventies, met name het één op één contact, konden niet continu – en in geen enkele setting – aan patiënte geboden worden en hadden bovendien ook slechts kort effect. De arts zag geen redelijke andere oplossing voor de situatie van patiënte en achtte haar lijden uitzichtloos.
De onafhankelijk deskundige kwam tot de conclusie dat er geen redelijke andere oplossingen meer waren voor patiënte. In het verpleeghuis kreeg patiënte uitgebreide multidisciplinaire zorg op basis van een volledig op haar persoon afgestemd zorg- en behandelplan. In de woonomgeving werden allerlei activiteiten aangeboden en patiënte werd in de gelegenheid gesteld om daaraan deel te nemen. Patiënte kon daar kortdurend van genieten, net als van het bezoek van haar echtgenoot. Na afloop van de activiteit of na het vertrek van haar echtgenoot werd patiënt onmiddellijk weer wanhopig en onrustig. Hiervan was het grootste gedeelte van de dag sprake. De onafhankelijk deskundige concludeerde dat redelijke behandelalternatieven ontbraken en dat het lijden van patiënte uitzichtloos was. De consulent oordeelde eveneens dat sprake was van uitzichtloos lijden, waarbij geen redelijke andere oplossingen bestonden om het lijden van patiënt te verlichten. Er was uitgebreide hulp en liefdevolle verzorging dag- en nacht aanwezig, maar desondanks was patiënte het grootste gedeelte van de dag en de nacht onrustig en angstig.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van de arts werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie weegt daarbij mee dat de arts zich hierbij heeft gebaseerd op zijn eigen observaties en de observaties van andere betrokkenen. De commissie betrekt hierbij dat zowel de onafhankelijk deskundige als de consulent met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt.
De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De arts was ervan overtuigd dat patiënte ondraaglijk leed. De arts heeft patiënte tijdens al zijn bezoeken geobserveerd. Het ondraaglijke lijden van patiënte werd volgens de arts evident op de momenten dat zij geen bezoek had of geen één op één begeleiding kreeg. Het gedrag van patiënte veranderde dan direct. Tijdens de observaties van de arts bleek patiënte zeer oncomfortabel. Zij vertoonde voortdurend onrustig, boos en agressief gedrag. Zij vroeg iedereen continu waar haar man was en waarom zij niet naar huis mocht. Patiënte beschuldigde haar medebewoners van allerlei dingen en reageerde boos naar hen. Ook moest zij regelmatig huilen en daarbij raakte zij erg overstuur. De observaties van de arts werden bevestigd door de verpleging. De arts vernam uit hun rapportages dat patiënte in de nachten geregeld uit bed kwam en dan zoekend en roepend over de gang liep.
De onafhankelijk deskundige concludeerde eveneens dat er sprake was van ondraaglijk lijden van patiënte. Zij verbleef in een woonomgeving waarvan zij altijd had aangegeven daar niet heen te willen. Ook al besefte patiënte misschien niet voortdurend in wat voor woonomgeving zij verbleef, zij was zich voortdurend pijnlijk bewust van het feit dat haar echtgenoot daar niet was. Het leven van patiënte werd nagenoeg volledig beheerst door het vragen naar, zoeken naar en roepen om haar man. Patiënte verkeerde voor een groot deel van de dag in een situatie, die door haar ervaren leek te worden als een situatie van het missen van een geliefde, met uitingen van wanhoop, frustratie, agitatie en agressie, zowel verbaal als fysiek. Voor de toekomst verwachtte de onafhankelijk deskundige enkel verdere toename van onbegrip, onmacht, frustratie en agitatie. Ook de consulent kwam tot de conclusie dat patiënte ondraaglijk leed en was getuige geweest van de ontreddering van patiënte.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor de patiënte ondraaglijk was, ondanks dat de patiënte door haar ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van de patiënte en haar achteruitgang zelf verschillende malen heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de consulent en de onafhankelijk deskundige ook concludeerden dat de patiënte actueel ondraaglijk leed.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin de patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat patiënte gedurende de diagnosestelling en rondom het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring, toen zij nog wilsbekwaam was, door een neuroloog en haar huisarts is voorgelicht over haar aandoening en haar vooruitzichten. Op het moment dat de arts bij patiënte betrokken raakte, was zij niet meer wilsbekwaam. De arts heeft zich tijdens zijn bezoeken aan patiënt ingespannen om betekenisvol met patiënte te communiceren, maar dit was niet meer mogelijk.
Oordeel commissie
De commissie constateert dat de arts zich voldoende heeft ingespannen om met patiënte betekenisvol te communiceren. In het dossier heeft de arts inzichtelijk uiteengezet dat patiënte, toen zij nog wel wilsbekwaam was, voldoende was ingelicht over haar situatie en haar vooruitzichten.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënte is voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (doorgaans een SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd en dat deze patiënte heeft bezocht. De onafhankelijk deskundige heeft kennisgenomen van het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Daarnaast voerde de onafhankelijk deskundige gesprekken met de arts, de verpleging en met de naasten van patiënte. De onafhankelijk deskundige heeft patiënte geobserveerd en getracht een gesprek met patiënte te voeren en hiervan uitgebreid verslag gedaan.
De geraadpleegde consulent had eveneens kennisgenomen van het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Ook de consulent voerde een gesprek met de arts en de naasten van patiënte. Ook heeft de consulent nadrukkelijk getracht een gesprek met patiënte te voeren en haar geobserveerd in het verpleeghuis. Hiervan heeft de consulent een uitgebreid verslag opgemaakt. De consulent kwam in dit verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Oordeel commissie
De commissie constateert dat de arts zowel een onafhankelijk SCEN-arts als een onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd, die beiden in inzichtelijke verslagen hun bevindingen aan de arts uiteen hebben gezet.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren.
Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie.
Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat patiënte ten gevolge van haar ziekte onrust ervaarde, angstig was en verdriet uitte. Om de uitvoering van de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabel mogelijke manier te laten plaatsvinden en om onrust te voorkomen, kreeg patiënte op de dag van de uitvoering 45 mg midazolam toegediend en 2 mg lorazepam. Ook werd een verdovende pleister aangebracht op de plek waar het infuus zou worden geprikt. In het modelverslag heeft de arts aangegeven dat zich tijdens de uitvoering van de levensbeëindiging geen problemen hebben voorgedaan. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënte mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.
Oordeel commissie
Gezien de uitingen van onrust, boosheid en agressie patiënte ten gevolge van haar aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts, in samenspraak met de familie van patiënte, de behandelend arts van het verpleeghuis en de verpleging, besloot tot de toediening van premedicatie aan de patiënte. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabel mogelijke manier.
Gelet op het voorgaande concludeert de commissie dat patiënt naar alle waarschijnlijkheid niet, of slechts in geringe mate, onrust heeft ervaren en de uitvoering van de euthanasie conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021 heeft kunnen plaatsvinden.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl. Ook is voldaan aan de voorwaarden bepaald in artikel 2, tweede lid, Wtl.