Een arts heeft bij het gebruik van de noodset geen tweede infuus aangelegd en heeft niet op adequate wijze vastgesteld dat het bewustzijn van de patiënte voldoende was verlaagd. Daarmee is de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig uitgevoerd. Er is niet voldaan aan artikel 2, eerste lid onder f van de Wet toetsing levensbeëindiging.
Na het toedienen van de coma-inductor en het spierrelaxans overleed de patiënte niet. Daarop maakte de arts de noodset klaar. In afwijking van de KNMG-Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding diende de arts de tweede dosis van de coma-inductor toe door hetzelfde infuus. Vervolgens luisterde de arts naar het hart van de patiënte, dat hij nog steeds hoorde kloppen.
Bij controle van het infuus bleek dat zich onder het verband van het infuus bij de bovenarm een grote bult had ontwikkeld. De arts diende vervolgens de tweede dosis spierrelaxans direct in een bloedvat toe, waarna de patiënte overleed. De arts heeft niet aannemelijk gemaakt dat hij een adequate comacheck heeft uitgevoerd direct voordat hij deze dosering spierverslapper toediende.
In deze melding is de commissie van oordeel dat de arts bij de uitvoering niet (volledig) de richtlijn heeft gevolgd en dat daarom onvoldoende vastgesteld kan worden dat de patiënte het effect van de tweede dosis spierrelaxans niet heeft ervaren. De commissie oordeelt daarom dat de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is verlopen.
Lees via deze link het volledige oordeel met nummer 2025-019.