Na het toedienen van de coma-inductor en het spierrelaxans overleed de patiënte niet. Daarop maakte de arts de noodset klaar. In afwijking van de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding (KNMP en KNMG, september 2021) diende de arts de tweede dosis van de coma-inductor toe door hetzelfde infuus. Vervolgens luisterde de arts naar het hart van de patiënte, dat hij nog steeds hoorde kloppen. Bij controle van het infuus bleek dat zich onder het verband van het infuus bij de bovenarm een grote bult had ontwikkeld. De arts diende vervolgens de tweede dosis spierrelaxans direct in een bloedvat toe, waarna de patiënte overleed. De arts heeft niet aannemelijk gemaakt dat hij een adequate comacheck heeft uitgevoerd direct voordat hij deze dosering spierverslapper toediende.
Introductie van de casus
De patiënte, een vrouw tussen de 70 en 80 jaar, maakte acht jaar voor het overlijden een CVA door. Twee jaar voor het overlijden maakte zij opnieuw een CVA door na een val. Hierna had zij epilepsieklachten en waren haar rechterarm en -been verlamd (parese).
Twee maanden voor het overlijden viel de patiënte weer, waarna zij moest worden opgenomen in een verpleeghuis. Zij was volledig zorgafhankelijk geworden, waaraan zij leed. De patiënte was altijd een zeer actieve vrouw geweest, werkzaam in de muziekwereld. Na haar laatste val was zij aan bed gekluisterd en rolstoelgebonden. Ze kon alleen nog maar met hulp uit bed komen, niet meer naar muziek luisteren, niet meer lezen en was incontinent voor urine. Dit was geheel in strijd met haar eerdere leefwijze. Het was voor haar een vreselijke situatie en maakte haar erg somber. Zelf merkte ze hierover op: “dit ben ik niet”.
De patiënte had al eerder met haar eigen huisarts over euthanasie gesproken en vanaf het moment dat zij in het verpleeghuis opgenomen was maakte zij haar euthanasiewens kenbaar. Zes weken voor het overlijden verzocht de patiënte de arts om de daadwerkelijk uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek en zij herhaalde dit verzoek tijdens meerdere gesprekken met de arts.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht de patiënte twee weken voor het overlijden.
De arts heeft in het modelverslag aangegeven dat de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd was verlopen. Na de toediening van de coma-inductor en het spierrelaxans overleed de patiënte niet. Daarop maakte de arts de noodset klaar. Na toediening van de tweede dosis van de coma-inductor bleek dat er zich onder het verband van het infuus bij de bovenarm een grote bult had ontwikkeld. De arts diende vervolgens de tweede dosis spierrelaxans direct in een bloedvat toe, waarna de patiënte overleed. De gehele uitvoering heeft 65 minuten geduurd.
Overwegingen van de commissie
In deze melding is de commissie van oordeel dat de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is verlopen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Zorgvuldigheidseis: medisch zorgvuldige uitvoering
Het juridisch kader
Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteren de commissies de ‘KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ uit 2021 (hierna: de richtlijn) als leidraad. Deze richtlijn geeft artsen en apothekers advies over een in de praktijk goed toepasbare en effectieve uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding (EuthanasieCode 2022, pagina 36).
De richtlijn schrijft op pagina 17 voor: “(…) Controleer voor gebruik of de lijn niet verstopt is, door deze met 5 ml NaCl-opl 0,9% door te spuiten. Ter controle: als een infuusnaald goed is geplaatst, komt er bij opzuigen bloed uit de naald.”
Bij euthanasie wordt allereerst een adequate bewustzijnsverlaging geïnduceerd met thiopental of propofol. Nadat een adequate bewustzijnsverlaging is vastgesteld, wordt het spierrelaxans toegediend. Ook bij de intraveneuze methode kan er iets misgaan, doordat bijvoorbeeld de middelen onbedoeld niet intraveneus maar intramusculair of subcutaan zijn toegediend. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een bult. Daarom moet ook bij euthanasie altijd een intraveneuze noodset aanwezig zijn. Deze hoeft niet voor toediening gereed te zijn (pagina 9 van de richtlijn).
De richtlijn schrijft op pagina 15 (en pagina 26) vervolgens voor: “Indien de noodset moet worden gebruikt, moet de gehele procedure, van het plaatsen van een infuusnaald en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging na toediening van thiopental of propofol tot en met het toedienen van het spierrelaxans, opnieuw worden uitgevoerd. Dit moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn.”
De gehele procedure, dus ook het (opnieuw) vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging, dient te worden herhaald. De richtlijn bepaalt hierover op pagina 18: “Het is van groot belang dat de patiënt de werking van het toegediende spierrelaxans niet ervaart. Vóór toediening van het spierrelaxans dient de arts daarom een adequate bewustzijnsverlaging vast te stellen. Zo wordt voorkomen dat de patiënt de werking van het spierrelaxans kan ervaren. Bij de in deze richtlijn gebruikte middelen en doseringen is het risico op een onvoldoende diepe en langdurige adequate bewustzijnsverlaging zeer gering. Echter, de mogelijkheid bestaat dat thiopental of propofol gedeeltelijk periveneus wordt toegediend zonder dat dit wordt opgemerkt, waardoor het beoogde effect niet wordt bereikt. Pas als er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, mag een spierrelaxans worden toegediend.”
De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).
De uitvoering van de levensbeëindiging door de arts
Uit het modelverslag bleek dat de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd was verlopen, omdat de patiënte na het toedienen van de gebruikelijke hoeveelheid coma-inductor (2000 mg thiopental) en spierrelaxans (150 mg rocuronium) niet overleed. De commissie heeft de arts schriftelijk vragen gesteld over het precieze verloop van de uitvoering. Vervolgens heeft de commissie hem uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit de schriftelijke toelichting en het gesprek met de arts is de commissie het volgende duidelijk geworden:
Een dag voor de uitvoering was het infuus geplaatst door het regionale verpleegkundig team. De canule zat in een verband om de bovenarm van de patiënte. Op de dag van de uitvoering was de arts samen met een verpleegkundige aanwezig. Ook was de familie van de patiënte aanwezig. De arts begon de uitvoering door het infuus door te laten lopen met NaCl, waarbij sprake was van een zogenaamde gewone ‘flow’, zonder weerstand. De arts had op dat moment geen twijfel dat het infuus niet goed was geplaatst. Vervolgens diende de arts 2 ml lidocaïne toe, wat ook goed door het infuus liep.
De arts diende om 13:10 uur de eerste dosering thiopental toe, dat makkelijk inspoot. Daarna controleerde de arts de wimperreflex, die was afwezig. Ook was er geen circulatie voelbaar. Vervolgens diende de arts om 13:18 uur de eerste dosering rocuronium toe via het infuus, waarbij ook geen weerstand optrad. De arts dacht toen dat de patiënte was overleden, zij ademde niet meer, maar toen hij naar het hart van de patiënte luisterde, hoorde hij het heel langzaam en zacht nog steeds kloppen.
De arts constateerde de ademhalingsdepressie bij de patiënte, omdat hij haar borstkas niet zag bewegen. Tijdens het gesprek lichtte hij toe dat het een slanke patiënte betrof, die met weinig kleding aan onder een deken lag.
Omdat de toediening via het infuus soepel en met een normale ‘flow’ was verlopen, had de arts geen aanleiding gezien om het infuus te controleren. Hij heeft dat dus ook niet gecontroleerd door bloed op te zuigen.
De arts besloot om de noodset klaar te maken, wat enige tijd in beslag nam. De arts diende de tweede dosering thiopental ongeveer 40 minuten later toe door hetzelfde infuus, wat ook zonder weerstand verliep. Daarna luisterde de arts weer naar het hart van de patiënte, wat hij nog steeds hoorde kloppen. Tijdens het gesprek lichtte de arts toe dat hij op dat moment alleen naar het hart van de patiënte had geluisterd, omdat hij de ademstilstand bij de patiënte al eerder had vastgesteld. Hij was ervan overtuigd dat er sprake was van een comateuze toestand bij de patiënte.
De arts controleerde vervolgens de medicatie en de verpleegkundige controleerde het verband rondom de canule van het infuus. Toen bleek dat er onder het verband een grote bult aan de achterkant van de bovenarm van de patiënte zat. De arts heeft toen met de verpleegkundige overwogen om de ambulancedienst te bellen voor het plaatsen van een nieuw infuus. Omdat dat enige tijd met zich zou meebrengen besloot de arts om 14.10 uur de tweede dosis rocuronium intraveneus direct in de bloedvaten van de onderarm van de patiënte toe te dienen, waarna de patiënte overleed. De arts heeft schriftelijk toegelicht dat hij het overlijden om 14.15 uur vaststelde.
Tijdens het gesprek gaf de arts aan dat het een stressvolle situatie was geweest en dit ook al eerder met de familie, lijkschouwer en binnen de artsengroep te hebben besproken. De arts formuleerde de volgende leermomenten voor zichzelf:
- voortaan een vooraf geplaatst infuus altijd controleren door een dag van tevoren NaCl te laten doorlopen;
- het infuus controleren door voorafgaand aan de uitvoering bloed op te zuigen;
- een nieuw infuus plaatsen voor toediening van de noodset.
Overwegingen van de commissie
In deze melding is de commissie van oordeel dat de arts bij de uitvoering niet (volledig) de richtlijn heeft gevolgd en dat daarom onvoldoende vastgesteld kan worden dat de patiënte het effect van de tweede dosis spierrelaxans niet heeft ervaren. De commissie oordeelt daarom dat de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is verlopen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Vooropgesteld wordt dat de RTE van oordeel zijn dat bij de interpretatie van richtlijnen rekening dient te worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. Dit doet de commissie door niet alleen de letter, maar ook het doel en de strekking van het in de richtlijn weergegeven voorschrift bij de beoordeling te betrekken. Daarbij houdt de commissie er rekening mee dat een arts op het moment van handelen zich niet altijd bewust is van de letter van de richtlijn.
Om te beginnen overweegt de commissie dat de arts, nadat hij had besloten om over te gaan tot toediening van de noodset, geen nieuw infuus had aangelegd. Daaruit volgt dat de arts strikt genomen niet volgens de richtlijn heeft gehandeld.
De commissie overweegt verder dat de arts voor de toediening van de tweede dosis rocuronium niet op adequate wijze heeft vastgesteld dat het bewustzijn van de patiënte voldoende was verlaagd. Hij heeft namelijk enkel naar het hart van de patiënte geluisterd en geconcludeerd dat er (nog steeds) sprake was van een ademhalingsdepressie, omdat hij haar borstkast niet zag bewegen. De commissie wijst erop dat het luisteren naar het hart en waarnemen van de borstkast van de patiënt niet kan worden aangemerkt als een adequate comacheck zoals beschreven in de EuthanasieCode 2022. Zoals hiervoor uiteengezet is pas sprake van een adequate comacheck als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft. De commissie merkt bovendien op dat het zeer onwaarschijnlijk is dat er nog cardiale activiteit is na tenminste 40 minuten ademstilstand. De commissie heeft daarom twijfels bij de opmerking van de arts dat er sprake was van een ademstilstand.
De commissie overweegt dat de arts na de toediening van de eerste dosis thiopental en voorafgaand aan de eerste dosis rocuronium een adequate comacheck heeft gedaan. Hoewel het risico op een onvoldoende diepe en langdurige adequate bewustzijnsverlaging bij de gebruikte coma-inductor en de dosering daarvan zeer gering is, bestaat er de mogelijkheid – en zoals dat in dit geval ook is gebleken – dat deze periveneus wordt toegediend zonder dat dit wordt opgemerkt. Na de toediening van de tweede dosis thiopental werd (pas) ontdekt dat sprake was van (gedeeltelijk) periveneus toegediende middelen.
Op het moment dat de arts de tweede dosis rocuronium had toegediend, was er een uur verstreken sinds de toediening van de eerste dosis thiopental. Na het verstrijken van zoveel tijd, kan niet met zekerheid gezegd worden dat de patiënte nog steeds in coma zou zijn. Dit mede gelet op het feit dat het infuus waarin de coma-inductor was gespoten, was gesneuveld, en ook de tweede dosis thiopental via hetzelfde (gesneuvelde) infuus was toegediend. De arts had daarom pas na vaststelling van een adequate bewustzijnsverlaging de tweede dosis rocuronium mogen toedienen. Ook hierin is de richtlijn niet door de arts gevolgd.
De commissie overweegt dat de arts het risico dat de patiënte de negatieve gevolgen van het spierrelaxans heeft ervaren, niet heeft geminimaliseerd. De arts heeft namelijk niet de tweede dosis thiopental en rocuronium toegediend via een nieuw infuus. Ook heeft de arts geen adequate comacheck gedaan vóór de toediening van de tweede dosis rocuronium. Daarom kan niet met voldoende zekerheid worden uitgesloten dat de patiënte de negatieve gevolgen van de tweede dosis spierrelaxans heeft ervaren. De commissie kan dan ook niet anders dan oordelen dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
De commissie zou de arts willen meegeven om in toekomstige gevallen conform de richtlijn te handelen. Immers, als een patiënt niet of onvoldoende reageert op het toegediende euthanaticum moet ervan uit worden gegaan dat het euthanaticum niet volledig in het vat is gespoten, maar ernaast. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een subcutane zwelling. Dit betekent dat bij het niet werken van het toegediende euthanaticum de gehele procedure opnieuw moet worden uitgevoerd, van het plaatsen van een tweede infuusnaald, het toedienen van een coma-inductor en het adequaat vaststellen van een voldoende verlaging van het bewustzijn, tot en met het toedienen van een spierverslapper (zie pagina’s 15 en 17 van de richtlijn). Hiermee wordt de kans op verdere complicaties bij de uitvoering geminimaliseerd en wordt het risico dat een patiënt de toediening van de spierverslapper ervaart redelijkerwijs uitgesloten.
Tot slot merkt de commissie op dat zij geen twijfel heeft over de integriteit van de arts, die de commissie uitgebreid heeft voorgelicht over het gecompliceerde verloop van deze levensbeëindiging op verzoek. De arts heeft zich in het gesprek toetsbaar opgesteld en heeft aangegeven te hebben geleerd van deze ervaring. De commissie realiseert zich dat dit voor de arts een buitengewone stressvolle uitvoering is geweest.
De commissie oordeelt op grond van het voorgaande dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen wel is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met de patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid onder f, Wtl.
De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.