Meldingen die als onzorgvuldig zijn beoordeeld

Dementie, wilsbekwaam, consulent en arts hebben feitelijk samen opgetrokken

Bij een vrouw, tussen de tachtig en negentig jaar oud, werd drie jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld.

Het lijden

De vrouw was door haar dementie de regie over haar eigen leven kwijtgeraakt en kampte met toenemende geheugenproblemen. Het beangstigde haar dat zij niet meer wist welke dag het was. Zij verloor haar zelfstandigheid en woonde daardoor in een verpleeghuis. De vrouw vond geen aansluiting met anderen en vertelde vaak aan de verzorging dat zij niet meer verder wilde leven. Zij vond het verschrikkelijk dat zij volledig afhankelijk was geworden van de zorg door anderen en leed onder haar voortschrijdende dementie.

Het verzoek

Ruim een jaar voor het overlijden sprak zij voor het eerst over haar euthanasiewens met de arts, haar behandelend specialist ouderengeneeskunde. Naar aanleiding van dat gesprek werden er alternatieve behandelingen ingezet. Vijf weken voor het overlijden verzocht de vrouw om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent. Hij bezocht de vrouw drie weken voor het overlijden.

Arts aanwezig tijdens consult

De arts was aanwezig tijdens het bezoek van de consulent. Tijdens het gesprek met de commissie had de arts toegelicht dat hij aanwezig was in het verpleeghuis toen de consulent de vrouw kwam bezoeken. Het leek de arts handig en behulpzaam om de consulent bij de vrouw te introduceren, omdat zij het door haar dementie intimiderend kon vinden als plotseling een onbekende arts op bezoek zou komen.

Er was niemand van de familie van de vrouw aanwezig, waarop de arts besloot zelf de introductie te doen. Hoewel het aanvankelijk de bedoeling was dat hij na het introduceren van de consulent de ruimte zou verlaten, besloot hij uit professionele interesse om naast de vrouw plaats te nemen terwijl de consulent met haar sprak. Dit had hij kort voorafgaand aan de consultatie afgestemd met de consulent, die de arts toestemming gaf om bij het gesprek te zitten.

Mogelijk beïnvloed door aanwezigheid arts

De arts was het gehele gesprek aanwezig. Hij was zich ervan bewust dat hij tijdens het gesprek van de vrouw en de consulent niet mocht spreken om de vrouw niet te beïnvloeden en zowel de arts als de consulent hebben verklaard dat de arts zich tijdens het gesprek afzijdig had gehouden. De arts verklaarde dat hij zich pas later had gerealiseerd dat alleen al zijn aanwezigheid de vrouw had kunnen beïnvloeden. De vrouw had namelijk een aantal keren vragend naar hem gekeken als de consulent een vraag stelde (head-turning sign). De arts had hier op het moment zelf niet bij stilgestaan.

Consulent moet onpartijdig en onafhankelijk tot een oordeel kunnen komen

De commissie overwoog dat het de bedoeling van de wet is dat de consulent een patiënt alléén ziet en spreekt en in alle onpartijdigheid en onafhankelijkheid tot een oordeel komt. De consulent moet zonder mogelijke vooringenomenheid of tunnelvisie, in alle vrijheid en zonder inmenging of bijzijn van de arts of van anderen met een patiënt kunnen praten en zijn oordeel kunnen geven of wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de wet. De commissie oordeelde dan ook dat de arts niet aanwezig dient te zijn bij het gesprek tussen de consulent en de vrouw om de onafhankelijkheid van de consulent te waarborgen.

Het gesprek met de consulent is ook bedoeld als moment waarin een patiënt in alle vrijheid over haar euthanasieverzoek kan spreken met een arts die tot dan toe niet betrokken was bij het euthanasietraject. Een patiënt kan beïnvloed worden door de aanwezigheid van de (op dat moment voorgenomen) uitvoerend arts. De mogelijkheid van een patiënt om vrijuit te spreken over een euthanasieverzoek en eventueel daarvan af te zien, maakt ook dat de arts niet aanwezig dient te zijn tijdens het gesprek met de consulent.

Arts en consulent trokken feitelijk samen op

De commissie twijfelde niet aan de goede bedoelingen van de arts toen hij besloot de consulent te introduceren bij de vrouw, maar de arts had zich moeten realiseren dat hij na de introductie had moeten vertrekken. Dat dit zou betekenen dat de vrouw een gesprek had moeten voeren met een voor haar onbekende arts, is inherent aan het wettelijk stelsel dat een onafhankelijke beoordeling door een onbekende arts verplicht stelt. Door samen binnen te komen en aanwezig te zijn tijdens het hele gesprek met de vrouw, zijn de arts en consulent feitelijk samen opgetrokken. De consulent kon daardoor niet in alle vrijheid en zonder inmenging van de arts overtuigd raken dat aan de zorgvuldigheidseisen a t/m d was voldaan.

Non-verbale communicatie mogelijk ook beïnvloedend

De commissie kon niet uitsluiten dat de vrouw door de aanwezigheid van de arts beïnvloed was, nu de arts tijdens het hele consult aanwezig was. De commissie overwoog daarbij dat beïnvloeding ook kan plaatsvinden door middel van non-verbale communicatie, zoals aanmoedigend knikken. Daarnaast beperkt de aanwezigheid van de arts op zichzelf de vrouw al in haar mogelijkheid om vrijuit te spreken.

Hoewel de arts zich tijdens de mondelinge toelichting open en toetsbaar opstelde en aangaf hiervan te hebben geleerd, kon de commissie niet anders dan concluderen dat door de gang van zaken niet kon worden gesproken van een onafhankelijke beoordeling in de zin dat hij niet tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.

De commissie merkte nog op dat de geraadpleegde consulent zich er onvoldoende bewust van was geweest dat door de aanwezigheid van de arts tijdens zijn gesprek met de vrouw, zijn onpartijdigheid en onafhankelijkheid in het geding waren gekomen. Het had voor de hand gelegen dat hij dit aan de arts had aangegeven en hem niet had toegestaan bij het gesprek aanwezig te zijn.

Verder oordeelde de commissie dat de arts wel had voldaan aan de overige zorgvuldigheidseisen.

Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-003.

Complexe PTSS en autismespectrumstoornis

Een vrouw, tussen de vijftig en zestig jaar oud, had al lange tijd een complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS). Ook was bij haar zes jaar voor het overlijden een autismespectrumstoornis (ASS) vastgesteld.

Behandelaar verzocht om een update van de second opinion

De vrouw uitte in eerste instantie haar euthanasiewens bij haar toenmalig behandelaar. Deze toenmalig behandelaar was bereid om de euthanasiewens van de vrouw te onderzoeken en schakelde daarom een psychiater in voor een second opinion. Deze second-opinion psychiater beoordeelde de vrouw en schreef een verslag. Vervolgens vertrok de toenmalig behandelaar van de vrouw naar een andere werkgever, waardoor het euthanasietraject stopte.

De nieuwe behandelaar van de vrouw vroeg de arts, een psychiater die ervaring heeft met euthanasieverzoeken, om zich te buigen over de nog steeds bestaande euthanasiewens van de vrouw. Omdat de vrouw zich stellig verzette tegen een nieuwe beoordeling door een andere psychiater en alle betrokkenen dit als te belastend zagen voor de vrouw, besloten zij opnieuw de hulp van de second-opinion psychiater te vragen.

De second-opinion psychiater werd door de huidige behandelaar gevraagd voor deze vernieuwde beoordeling, omdat de arts en de second-opinion psychiater nauwe relaties met elkaar onderhielden. Zij kenden elkaar namelijk en werkten veel samen. Drie maanden voor het overlijden onderzocht de second-opinion psychiater de vrouw voor de tweede keer. Hij richtte zijn bevindingen aan de behandelaar die hem had benaderd. De arts had met de second-opinion psychiater geen contact gehad over de vrouw.

De arts verklaarde dat zij niet over deze ‘casus’ met de second-opinion psychiater had gesproken. De beknopte bevestiging van de second-opinion psychiater dat hij bij zijn eerdere beoordeling bleef, ontving de arts van de behandelaar die contact met de second-opinion psychiater had gehad.

Onafhankelijk psychiater

In deze situatie was onmiskenbaar sprake van een relatie tussen de arts en de second-opinion psychiater, zowel beroepsmatig als persoonlijk. Dit was voor de arts reden om de behandelaar om de update van de second opinion te laten vragen. In haar verslag aan de toetsingscommissie had de arts vermeld dat zij de second-opinion psychiater privé en professioneel kende. Vanwege de beperkte belastbaarheid van de vrouw koos zij er samen met de behandelaar voor om geen andere psychiater te raadplegen voor een second opinion. De arts had nadien een schriftelijke toelichting van de second-opinion psychiater aan de commissie gezonden waaruit kort gezegd volgde dat hij bij zijn eerste beoordeling van de vrouw zo goed als zeker niet wist dat de arts de uitvoerend arts zou worden. De update was aangevraagd door de behandelaar van de vrouw en hij kon zich niet herinneren of hij in de veronderstelling was dat de behandelaar ook de uitvoerend arts zou zijn, of dat hij toen wist dat de arts dat zou zijn. Omdat de behandelaar het aanvroeg en omdat het een update was van een eerdere second opinion, had de second-opinion psychiater zich daar ook niet mee bezig gehouden.

De commissie overwoog dat de eis van onafhankelijkheid inhoudt dat de psychiater die de second opinion doet een eigen oordeel kan geven. De commissie stelde niet vast dat de second-opinion psychiater bij zijn eerste beoordeling of bij de update daarvan, wist dat juist deze arts de euthanasie zou uitvoeren. De commissie concludeerde daarom dat de second-opinion psychiater in staat was een eigen oordeel te geven. In zoverre had de arts naar het oordeel van de commissie voldaan aan de eis dat zij een onafhankelijk psychiater diende te raadplegen over de wilsbekwaamheid (vrijwilligheid en weloverwogenheid) ter aanzien van het verzoek van de vrouw, over de uitzichtloosheid van het lijden en over het ontbreken van redelijke alternatieven.

Inroepen psychiatrische expertise

De commissie zag zich vervolgens voor de vraag gesteld of bij de beschreven gang van zaken het doel van het inroepen van psychiatrische expertise werd bereikt, te weten dat voor de nodige grote behoedzaamheid de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. Daadwerkelijk rechtstreeks contact tussen de uitvoerend arts en de psychiater die de second opinion uitvoert is een wezenlijk element van een kritische reflectie op de eigen bevindingen van de arts, zoals ook volgt uit de EuthanasieCode 2022. Het kan voorkomen dat een ander dan de uitvoerend arts de second opinion van een psychiater aanvraagt, maar in dat geval mag worden verwacht dat de arts ten minste dat rechtstreekse contact zoekt met de geraadpleegde psychiater om zijn bevindingen te bespreken in het licht van de eigen overtuiging van de arts.

De commissie oordeelde dat de arts in dit geval niet voldoende kritisch had gereflecteerd, dan wel had kunnen reflecteren op de eigen overtuiging, omdat de arts en de second-opinion psychiater geen daadwerkelijk contact of overleg hebben gehad over zijn bevindingen. Dit contact en overleg had er, in het licht van de vereiste wederzijdse onafhankelijkheid, ook niet kúnnen zijn.

Geen grote behoedzaamheid in acht genomen

Dat er geen contact en overleg was geweest tussen de arts en de second-opinion psychiater, niet bij het aanvragen van zijn mening, niet met betrekking tot de vraag of opnieuw een advies nodig was en in het bijzonder niet naar aanleiding van zijn bevindingen, getuigt volgens de commissie niet van de gevraagde grote behoedzaamheid. Het inroepen van de opvatting van een onafhankelijk psychiater is niet slechts als formaliteit bedoeld.

De commissie oordeelde daarom dat de arts weliswaar een onafhankelijk psychiater had geraadpleegd, in zoverre dat de second-opinion psychiater onafhankelijk kon oordelen, maar dat de arts zich voor het overige in de situatie had gebracht dat zij zich niet goed (onafhankelijk) heeft laten, dan wel kunnen, voorlichten en toetsen en daardoor niet (voldoende) kritisch had gereflecteerd, dan wel kunnen reflecteren op de eigen overtuiging. De arts handelde niet zorgvuldig, omdat zij geen onafhankelijk psychiater had geraadpleegd op de wijze zoals bedoeld in de EuthanasieCode.

Consulent als psychiater

De commissie overwoog ten overvloede dat de arts in deze situatie een consulent had kunnen raadplegen die tevens psychiater was. Op deze manier zou de vrouw geen extra psychiatrische beoordeling hoeven ondergaan en werd zij zo min mogelijk belast, terwijl hiermee tegelijkertijd aan het vereiste van de EuthanasieCode met betrekking tot de grote behoedzaamheid zou worden voldaan.

De commissie concludeerde dat de arts voor wat betreft de zorgvuldigheidseisen a, b en d, onvoldoende kritisch had kunnen reflecteren op de eigen overtuiging met behulp van een beoordeling van een onafhankelijk en ter zake deskundige psychiater. Daarmee heeft de arts niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen met betrekking tot de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-040.

Bij een vrouw, tussen de zeventig en tachtig jaar oud, was ruim een jaar voor het overlijden een verdenking van uitgezaaide blindedarmkanker. De uitvoering van de euthanasie verliep gecompliceerd.

Problematische uitvoering

De arts had in het modelverslag, de schriftelijke toelichting en tijdens de mondelinge toelichting aangegeven dat het uitvoeren van de levensbeëindiging moeizaam verliep. De arts had eerst de gebruikelijke dosering coma-inductor toegediend (2000 milligram thiopental). Hij controleerde vervolgens op adequate wijze dat het bewustzijn van de vrouw voldoende verlaagd was, door vast te stellen dat zij niet meer reageerde op een pijnprikkel en dat beschermende reflexen afwezig waren. Ongeveer vijftien minuten later diende de arts de in de Richtlijn genoemde dosering van de spierverslapper toe (150 milligram rocuronium). De vrouw overleed niet, waarop de arts concludeerde dat het infuus subcutaan (onderhuids) liep en op zoek ging naar een plek om een nieuw infuus in te brengen.

Reactie op het inbrengen van een nieuwe infuusnaald blijft uit

De arts lichtte toe dat de vrouw niet reageerde op de handelingen die gepaard gingen met het aanbrengen van een nieuw infuus. Zo reageerde zij niet op getrek en geduw aan haar arm, het aantrekken van de stuwband en het inbrengen van de naald. De arts trok hieruit de conclusie dat de vrouw nog in coma was. Hij controleerde dit niet door (opnieuw) een pijnprikkel toe te dienen of de afwezigheid van een beschermende reflex vast te stellen. Hij interpreteerde het uitblijven van een reactie op het inbrengen van een nieuwe infuusnaald als een voldoende diep bewustzijnsverlaging. Vervolgens controleerde hij het infuus door te spoelen met een zoutoplossing. Daarna diende hij de tweede dosering spierverslapper uit de noodset toe. De vrouw overleed kort daarna.

Niet de gehele procedure opnieuw doorlopen

Toen na het toedienen van de eerste dosering spierverslapper de dood niet intrad en de arts aan het infuus begon te twijfelen, had de arts volgens de Richtlijn de gehele procedure opnieuw moeten doorlopen. De arts had wel een nieuw infuus geplaatst, maar had vervolgens vóór het toedienen van de tweede dosis spierverslapper niet opnieuw een coma-inductor toegediend en ook geen adequate comacheck uitgevoerd zoals beschreven in de EuthanasieCode 2022.

Gesneuveld infuus

De arts verklaarde dat hij vermoedde dat het infuus was gesneuveld tijdens de toediening van de coma-inductor. De arts had de thiopental verdeeld over twee spuiten en waarschijnlijk was het infuus gesneuveld tijdens de spuitenwissel. De arts wist dat hij na het inbrengen van een nieuw infuus de hele procedure had moeten herhalen en dat hij een nieuwe dosering coma-inductor had moeten toedienen. Hij besloot dit niet te doen, omdat hij bang was dat door toediening van de coma-inductor de kleine naald opnieuw zou sneuvelen. Hij wilde de procedure voor de vrouw en haar familie afmaken en was er daarnaast van overtuigd dat het bewustzijn van de vrouw op dat moment voldoende verlaagd was.

De commissie overwoog dat het risico dat het infuus opnieuw zou kunnen sneuvelen, van ondergeschikt belang moest zijn ten opzichte van het risico dat de vrouw het effect van de spierverslapper zou ervaren. Dit risico moet te allen tijde worden voorkomen.

Geen adequate comacheck

Daarnaast overwoog de commissie dat de arts niet op de juiste wijze had vastgesteld dat het bewustzijn van de vrouw voldoende was verlaagd. Hij concludeerde namelijk dat de vrouw in een diep coma verkeerde, omdat zij niet reageerde op het prikken van een nieuw infuus. De RTE-commissies hebben eerder geoordeeld dat dit niet kan worden gezien als het toedienen van een pijnprikkel. Daarmee heeft de arts geen adequate ‘comacheck’ uitgevoerd zoals bedoeld in de EuthanasieCode 2022. De commissie oordeelde daarom dat niet kon worden uitgesloten dat de vrouw de negatieve effecten van de spierverslapper heeft ervaren.

Geen medisch zorgvuldige uitvoering

De commissie oordeelde dat de arts niet medisch zorgvuldig heeft gehandeld, omdat de arts vóór toediening van de tweede dosering spierverslapper geen tweede dosering coma-inductor heeft toegediend én geen adequate comacheck had uitgevoerd.

Aan de overige zorgvuldigheidseisen had de arts wel voldaan.

Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-042.

Let op: de uitvoering van deze euthanasie vond plaats vóór 1 juli 2025. De 30-minutenregel was toen nog niet van kracht.

Een vrouw, tussen de zeventig en tachtig jaar oud, kreeg acht jaar voor het overlijden een beroerte. Twee jaar voor het overlijden kreeg zij opnieuw een beroerte na een val, waarbij zij epilepsieklachten ontwikkelde en de rechterkant van haar lichaam verlamd raakte. Nadat zij enkele maanden voor het overlijden weer viel, moest zij worden opgenomen in een verpleeghuis. De vrouw was volledig zorgafhankelijk geworden en leed daar zichtbaar onder. Zij was gebonden aan haar bed en rolstoel, kon alleen nog met hulp uit bed komen en niet langer de dingen doen die zij altijd had gedaan. De vrouw herkende zichzelf niet meer.

Euthanasieprocedure

De arts, een specialist ouderengeneeskunde, heeft meerdere gesprekken met de vrouw gevoerd. De vrouw herhaalde haar euthanasieverzoek tijdens alle gesprekken. De uitvoering van de euthanasie verliep gecompliceerd.

Plaatsing infuus

Een dag voor de uitvoering werd het infuus geplaatst door het regionale verpleegkundig team, waarbij de canule in een verband om de bovenarm van de vrouw zat. Op de dag van de uitvoering begon de arts met de uitvoering door het infuus door te laten lopen met natriumchloride. De arts voelde hierbij geen weerstand. Ook tijdens het toedienen van de lidocaïne (twee milliliter) constateerde de arts geen weerstand.

Toediening euthanatica

De eerste dosering coma-inductor (2000 milligram thiopental) spoot makkelijk in. De arts constateerde daarna dat de wimperreflex afwezig was en dat er geen circulatie voelbaar was. Vervolgens diende de arts de eerste dosering spierverslapper (150 milligram rocuronium) toe via het infuus, waarbij ook geen weerstand optrad. De arts dacht toen dat de vrouw overleden was, omdat zij niet meer ademde. De vrouw overleed niet, het hart bleek nog heel langzaam en zacht te kloppen.

Coma-inductor via hetzelfde infuus

Omdat de vrouw niet was overleden, maakte de arts de noodset klaar. De arts zag geen reden om het infuus te controleren, omdat het toedienen van de eerste set via het infuus soepel en zonder weerstand was verlopen. Hij heeft dat niet gecontroleerd door bloed op te zuigen. De arts diende de tweede dosering coma-inductor ongeveer 40 minuten later toe via hetzelfde infuus, wat opnieuw zonder weerstand verliep. Hij luisterde weer naar het hart van de vrouw, wat hij nog steeds hoorde kloppen. De arts was ervan overtuigd dat er sprake was van een comateuze toestand bij de vrouw.

Intraveneuze toediening spierverslapper

De verpleegkundige die samen met de arts aanwezig was, controleerde het verband rondom de canule van het infuus. Op dat moment bleek dat onder het verband een grote bult aan de achterkant van de bovenarm van de vrouw zat. Het zou te lang duren om een ambulancedienst te bellen om een nieuw infuus te plaatsen. De arts besloot om de tweede dosis spierverslapper direct in het bloedvat van de vrouw toe te dienen, waarna zij overleed. De volledige uitvoering heeft 65 minuten geduurd.

Geen nieuw infuus aangelegd en geen adequate comacheck

Nadat de arts had besloten om de noodset toe te dienen, had hij een nieuw infuus moeten aanleggen. Ook had de arts bij het toedienen van de noodset niet op adequate wijze vastgesteld dat het bewustzijn van de vrouw voldoende was verlaagd: hij luisterde alleen naar het hart van de vrouw en concludeerde dat (nog steeds) de ademhaling was afgenomen, omdat hij haar borstkas niet zag bewegen. Dit is niet aan te merken als een adequate comacheck zoals beschreven in de EuthanasieCode 2022. Het is daarnaast heel onwaarschijnlijk dat er nog hartactiviteit is na tenminste 40 minuten ademstilstand. De commissie twijfelt daarom of er sprake was van een ademstilstand.

Toen de arts de tweede dosis spierverslapper toediende, was een uur verstreken sinds de toediening van de eerste dosis coma-inductor. Als er zoveel tijd is verstreken, is niet met zekerheid te zeggen dat de vrouw nog steeds in coma zou zijn. Hierbij is ook van belang dat het infuus waarin zowel de eerste als de tweede dosis coma-inductor was gespoten, was gesneuveld. De arts had de tweede dosis spierverslapper dan ook pas mogen toedienen nadat hij had vastgesteld dat het bewustzijn adequaat was verlaagd.

Geen medisch zorgvuldige uitvoering

De arts heeft het risico niet geminimaliseerd dat de vrouw de negatieve gevolgen van de spierverslapper heeft ervaren. Hij had namelijk niet de tweede dosis coma-inductor en spierverslapper via een nieuw infuus toegediend. Ook had hij geen adequate comacheck gedaan vóór het toedienen van de tweede dosis spierverslapper. Daarom kon niet met voldoende zekerheid worden uitgesloten dat de vrouw de negatieve gevolgen van de tweede dosis spierverslapper heeft ervaren. De commissie kon dan ook niet anders dan oordelen dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig had uitgevoerd.

Aan de overige zorgvuldigheidseisen werd wel voldaan.

Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-019.

Bij een vrouw, tussen de tachtig en negentig jaar, werd ongeveer vier maanden voor haar overlijden darmkanker vastgesteld. De uitvoering van de euthanasie verliep gecompliceerd.

Werking coma-inductor thiopental

De arts startte de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek met het toedienen van de coma-inductor, 2000 mg thiopental. Anders dan de arts gewend was, raakte de vrouw hiervan niet snel in een coma. De vrouw gaf aan dat zij pijn had aan haar arm. Het infuus bleek niet in het bloedvat, maar ernaast te lopen. Bij controle van het infuus bleek in de elleboog een zwelling van vocht te zijn ontstaan.

Ondertussen leek de vrouw in slaap te vallen en raakte zij steeds verder weg. De arts had daardoor het idee dat de coma-inductor toch begon te werken, ondanks dat die onder de huid liep (in plaats van in het bloedvat). Daarop besloot de arts om de werking van de coma-inductor verder af te wachten. Hij controleerde steeds hoe de inwerking ging en hoe diep de slapende toestand van de vrouw was.

De vrouw reageerde ongeveer tien tot vijftien minuten na het toedienen van de thiopental niet meer op aanspreken. Daarop diende de arts pijnprikkels toe op de borst en op het nagelbed van één van de vingers van de vrouw, waar zij ook niet op reageerde.

Arteriële toediening

Vervolgens probeerde de arts een nieuw infuus in de elleboogplooi te prikken. Toen dat niet lukte, besloot de arts de infuusnaald arterieel in te brengen in de pols. De arts besloot daartoe vanwege de eerdere ervaring die hij in een ziekenhuis had opgedaan met het prikken van bloedgas. Het inprikken van het infuus verliep soepel, waarbij de arts lette op de arteriële druk. Omdat de vrouw niet reageerde op het prikken van het infuus in zowel de elleboogplooi als arterieel in de pols, was de arts ervan overtuigd dat de vrouw in een diep coma was. Daarop diende de arts de spierverslapper arterieel toe. Dit houdt in dat de arts de spierverslapper via een intra-arterieel infuus rechtstreeks in de slagader heeft gespoten. De vrouw overleed binnen een minuut.

Coma-inductor langzaam ingewerkt

De commissie is van oordeel dat de arts bij de uitvoering niet (volledig) de Richtlijn heeft gevolgd. De commissie stelt vast dat de coma-inductor niet snel leidde tot voldoende bewustzijnsverlaging en dat het infuus niet in het bloedvat liep. De arts besloot om het middel langzaam te laten inwerken.

De commissie overweegt dat juist door langer te wachten op het inwerken van de coma-inductor het risico ontstaat dat de patiënt het effect van de spierverslapper ervaart, omdat de coma-inductor dan mogelijk weer is uitgewerkt. Weliswaar heeft de arts een adequate comacheck uitgevoerd (door pijnprikkels toe te dienen) vóórdat hij het infuus in de elleboogplooi probeerde te prikken, maar die comacheck heeft hij niet herhaald nadat hij het nieuwe infuus in de pols had ingebracht, voorafgaand aan de toediening van de spierverslapper. Er zat ongeveer tien minuten tijdverloop tussen het adequaat vaststellen van de coma en het toedienen van de spierverslapper.

Geen adequate comacheck

Daarbij wijst de commissie erop dat het inbrengen van een infuus geen pijnprikkel is die kan worden aangemerkt als een adequate comacheck. Van een adequate comacheck is pas sprake als de arts heeft vastgesteld dat een reactie uitblijft op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier).

De commissie benadrukt dat het, als de uitvoering anders loopt dan verwacht, van belang is dat de arts de gehele procedure opnieuw uitvoert. Dit betekent: een nieuwe infuusnaald inbrengen, coma-inductor toedienen en, na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging, de spierverslapper toedienen. Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn. De achterliggende reden van de Richtlijn met betrekking tot het opnieuw uitvoeren van de gehele procedure is dat het van groot belang is dat de patiënt het effect van de spierverslapper niet ervaart.

Door de gecompliceerde uitvoering kan niet met voldoende zekerheid gezegd worden dat de coma-inductor nog volledig naar behoren werkzaam was op het moment dat de arts de spierverslapper toediende. De arts heeft namelijk niet de gehele procedure opnieuw uitgevoerd, toen het infuus niet in de bloedvaten bleek te lopen. Vervolgens controleerde hij na het inbrengen van het nieuwe infuus niet door middel van een adequate comacheck of het bewustzijn van de vrouw voldoende verlaagd was. Daarom kan niet met voldoende zekerheid worden uitgesloten dat de vrouw de negatieve gevolgen van de spierverslapper heeft ervaren. De commissie kan dan ook niet anders dan oordelen dat de arts de euthanasie niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.   

De commissie stelt verder vast dat de arts het nieuwe infuus arterieel inbracht. De euthanatica toedienen via een slagader wijkt af van de methodes die de Richtlijn aanbeveelt. Omdat de arts echter over kennis en ervaring beschikte met arteriële bloedafname en de methode zorgvuldig heeft gemonitord, is de commissie van oordeel dat de gemaakte keuze onder de gegeven omstandigheden te rechtvaardigen is.

Aan de overige zorgvuldigheidseisen had de arts wel voldaan.

Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-052.

Bij een vrouw, tussen de zestig en zeventig jaar, werd ongeveer een maand voor het overlijden uitgezaaide longkanker met progressieve halfzijdige verlamming en woordvindstoornissen vastgesteld.

Het lijden

Vanwege de snelle progressie raakte zij voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen al snel volledig afhankelijk. De verwachting was dat zij nog enkele dagen tot weken zou leven, maar die verwachting zou aanzienlijk worden verkort als er een hersenbloeding zou optreden als gevolg van de uitzaaiingen in de hersenen.

Het verzoek

De vrouw sprak drie weken voor het overlijden voor het eerst met de arts, een huisarts, over haar euthanasiewens. Zij verzocht ook direct om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Zij herhaalde dit verzoek tijdens de gesprekken in de dagen die volgden. De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts als consulent, die de vrouw ongeveer een week voor het overlijden bezocht.

Duo-euthanasie

De vrouw en haar echtgenoot hadden allebei de arts verzocht om levensbeëindiging en hadden de uitdrukkelijke wens om op hetzelfde moment te overlijden. De arts vroeg daarom aan een arts in opleiding tot specialist (AIOS) in de huisartsenpraktijk om de handelingen te verrichten voor de vrouw, terwijl de arts zelf de levensbeëindiging zou uitvoeren bij de echtgenoot. De AIOS diende bij de vrouw de middelen toe in de hoeveelheid en op de wijze zoals aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. De levensbeëindiging op verzoek werd gemeld door de huisarts van de vrouw.

AIOS bereid om middelen toe te dienen

In het modelverslag schreef de arts dat de euthanatica bij de vrouw niet door hemzelf, maar door de AIOS waren toegediend. Omdat de vrouw en haar echtgenoot de wens hadden om gelijktijdig te overlijden, was de arts op zoek gegaan naar een manier om dat praktisch te regelen. Hij kwam tot de conclusie dat het niet haalbaar was om in zijn eentje beide levensbeëindigingen gelijktijdig uit te voeren. In eerste instantie wilde hij een verpleegkundig specialist in de praktijk vragen om hem te helpen, maar zij concludeerden dat dit niet mogelijk was, omdat het ging om een handeling die voorbehouden is aan artsen.

Twee dagen voor de geplande uitvoering vroeg de arts aan de AIOS of zij bereid zou zijn de middelen toe te dienen. De AIOS had de vrouw nog nooit ontmoet, maar was bekend met de situatie van de vrouw, omdat die ook aan bod was gekomen tijdens de leergesprekken van de AIOS met de arts in de hoedanigheid van opleider. Ook hadden een waarnemend huisarts en een verpleegkundige die bij de vrouw betrokken waren haar verteld over de situatie van de vrouw. Zij las het door de arts ingevulde modelverslag en het SCEN-verslag van de consulent en besloot dat zij bereid was de arts te helpen met de uitvoering.

Gezamenlijke uitvoering

De AIOS en de arts liepen op de dag van de euthanasie samen het protocol voor de uitvoering door en haalden vervolgens samen bij de apotheek de euthanatica op. Zij controleerden tijdens de uitvoering samen het infuus van de vrouw door het infuus te spoelen. Op aangeven van de arts diende de AIOS de coma-inductor toe. Vervolgens stelden zij samen op adequate wijze vast dat er sprake was van een voldoende bewustzijnsverlaging. De arts gaf de instructie om de spierverslapper toe te dienen, die de AIOS opvolgde. Daarna stelden zij samen de dood van de vrouw vast.

Meldend en uitvoerend arts

Alleen een arts is gerechtigd om uitvoering te geven aan een verzoek van een patiënt om euthanasie. De wet richt zich tot de arts die de euthanasie daadwerkelijk uitvoert. In verband met de toetsbaarheid van het handelen van de uitvoerend arts dient één en dezelfde arts alle middelen aan de patiënt toe te dienen.

De arts die de euthanasie meldde, had niet zelf de coma-inductor en spierverslapper toegediend, maar dit overgelaten aan een AIOS. De commissie zag zich daarom voor de vraag gesteld of de meldend arts in deze melding gezien kon worden als de uitvoerend arts, wat bevestigend werd beantwoord.

In deze melding had de arts in het modelverslag geschreven dat hij de euthanasie had uitgevoerd, maar dat de AIOS de middelen had toegediend. De arts had als enige het modelverslag ondertekend.

Hoewel de wet zich richt tot de arts die de euthanasie heeft uitgevoerd, staat in de wet of wetsgeschiedenis geen nadere explicitering van wat wordt verstaan onder het ‘daadwerkelijk uitvoeren’ van een euthanasie. De commissie oordeelde dat het ‘daadwerkelijk uitvoeren’ van euthanasie meer handelingen omvat dan slechts het toedienen van de euthanatica. Ook is van belang wie de regie heeft over het euthanasietraject en de uiteindelijke uitvoering, en wie de verantwoordelijkheid ervoor draagt, wat bijvoorbeeld kan blijken uit het verrichten van andere handelingen die onderdeel uitmaken van het euthanasietraject. Denk hierbij aan het voeren van gesprekken met de patiënt, het aanvragen van de consultatie, het bestellen van de euthanatica bij de apotheek en alle handelingen op de dag van de uitvoering.

De arts verklaarde tegenover de commissie dat hij zichzelf zag als de uitvoerend arts en dat hij voor zijn gevoel de euthanasie ook had uitgevoerd. De AIOS had slechts twee handelingen verricht om hem te helpen. Hij zag de handelingen van de AIOS dan ook in de context van een ‘verlengde arm-constructie’. Hij hield gedurende de gehele procedure de regie. De AIOS had op zijn teken de euthanatica toegediend en zij voerden samen alle andere handelingen uit, zoals het controleren van het infuus en de comacheck. Hij vond zichzelf verantwoordelijk voor het hele euthanasietraject en daarmee ook voor de uitvoering.

De commissie overwoog daarnaast dat sprake was van een opleidingssituatie, aangezien de arts de opleider van de AIOS was, waardoor een hiërarchische relatie bestond. De AIOS vertrouwde erop dat de arts alle benodigde kennis had om de euthanasie op een juiste wijze uit te voeren, en alle door haar uitgevoerde handelingen vonden plaats onder zijn supervisie. Ook was er een afhankelijkheidsrelatie tussen de AIOS en de arts, waardoor het mogelijk is dat de AIOS zich niet volledig vrij voelde om het verzoek om hulp van de arts te weigeren.

De commissie oordeelde daarom dat de arts die de melding bij de commissie heeft gedaan, als uitvoerend arts beschouwd moet worden.

Geen medisch zorgvuldige uitvoering

De commissie oordeelde dat uit de wet, de EuthanasieCode 2022 en de Richtlijn volgt dat de arts zelf de gehele procedure moet uitvoeren en dus ook de euthanatica moet toedienen. In dit geval is dat niet gebeurd. De commissie kwam dan ook tot het oordeel dat de euthanasie niet medisch zorgvuldig was uitgevoerd.

In haar oordeel woog de commissie mee dat de arts de handelingen van de levensbeëindiging op verzoek niet zelf had verricht, maar aan een andere arts had overgedragen. De arts gaf daarbij aan dat hij dit zag als een verlengde arm-constructie. Het wettelijk stelsel biedt bij een euthanasie echter geen mogelijkheid voor een verlengde arm-constructie, waarbij een andere arts of zorgverlener handelt in opdracht van de uitvoerend arts die eindverantwoordelijk is. Dat de arts en AIOS gezamenlijk bij het echtpaar de euthanasie uitvoerden en de AIOS onder zijn supervisie handelde, maakt dit niet anders.

De arts had wel voldaan aan de overige zorgvuldigheidseisen.

Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-051.

Een man, tussen de zestig en zeventig jaar oud, had een cluster B-persoonlijkheidsstoornis met borderline, histrionische en narcistische trekken.

Het lijden

De man kreeg vanaf zijn achttiende jaar behandelingen bestaande uit medicatie, klinische opnames en verschillende verbale en non-verbale therapieën. Deze behandelingen konden zijn lijden niet wegnemen. Ook worstelde hij jarenlang met doodsgedachten en deed hij meerdere zelfmoordpogingen. In zijn jeugd werd hij affectief en emotioneel verwaarloosd en ook in zijn latere leven ervoer hij continu afwijzingen en liep hij vast in zijn relaties. De man had geen enkele hoop meer op verbetering en zag geen perspectief waarin hij ooit het leven aan zou kunnen. Hij kon het niet meer opbrengen om verder te leven.

Euthanasiewens

De arts, een psychiater, voerde meerdere gesprekken met de man. In elk gesprek vertelde hij over zijn euthanasieverzoek en vroeg hij haar om zijn doodswens te vervullen. De uitvoering van de euthanasie verliep gecompliceerd.

Hulp bij zelfdoding wordt levensbeëindiging op verzoek

De arts zou aan de man hulp bij zelfdoding verlenen en was samen met een AIOS (arts in opleiding tot specialist) bij de man tijdens de uitvoering. De arts had met de man en zijn familie afgesproken dat de arts zou overgaan tot levensbeëindiging op verzoek als hij na twee uur nog niet zou zijn overleden. De arts reikte de man het drankje aan, die het opdronk. Na twee uur had de man een afwezige pols, maar nog wel een ademhaling. De arts besloot toen over te gaan op levensbeëindiging op verzoek.

Adequate comacheck en toediening spierverslapper

De arts stelde op adequate wijze vast dat bij de man sprake was van een voldoende bewustzijnsverlaging door de corneareflex te controleren en een pijnprikkel toe te dienen. Nadat de arts concludeerde dat de man in een voldoende diep coma was, diende vervolgens de AIOS de in de Richtlijn genoemde dosering spierverslapper (150 milligram rocuronium) toe. Hierop overleed de man. Volgens de Richtlijn moet de arts overstappen op het intraveneus toedienen van een coma-inductor en vervolgens een spierverslapper, als de patiënt bij hulp bij zelfdoding niet binnen de afgesproken tijd overlijdt. De arts heeft bij de man alleen een spierverslapper toegediend. Daarmee is de arts afgeweken van de Richtlijn.

Voldoende bewustzijnsverlaging en toediening spierverslapper

De arts vertelde aan de commissie dat zij het niet nodig vond om een coma-inductor toe te dienen aan de man, omdat hij in coma was. De commissie is van oordeel dat bij de interpretatie van richtlijnen rekening moet worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. De achterliggende reden van de werkwijze zoals in de Richtlijn is opgenomen, is dat het van groot belang is dat de patiënt de toediening van de spierverslapper niet ervaart. Pas als sprake is van een voldoende bewustzijnsverlaging mag de arts een spierverslapper toedienen.

Achterliggende norm ondervangen

De arts voerde voor het toedienen van de spierverslapper een adequate comacheck uit. Hierdoor kon de arts met voldoende zekerheid vaststellen dat de man de spierverslapper niet zou ervaren. Daarmee is de achterliggende reden van de norm, dat hij de werking van de spierverslapper niet mocht ervaren, ondervangen. Voor de commissie is het daarom duidelijk dat de man tijdens de uitvoering niet heeft geleden door de handelswijze van de arts. De commissie adviseert de arts om in eventuele volgende gevallen te handelen zoals de Richtlijn voorschrijft door eerst een coma-inductor toe te dienen, om zo het risico te minimaliseren dat de patiënt de spierverslapper ervaart.

Uitvoerend arts

De arts reikte de man het drankje aan, terwijl de AIOS de spierverslapper toediende. De arts verklaarde dat de AIOS onder haar supervisie handelde en dat zij zich niet meer kon herinneren waarom werd besloten de AIOS de spierverslapper te laten toedienen. De AIOS en de arts waren samen opgetrokken tijdens het euthanasietraject en het voelde voor hen allebei goed en natuurlijk om de uitvoering samen te doen. De arts had zich niet gerealiseerd dat zij de uitvoering zelf had moeten doen.

Daadwerkelijke uitvoerder

Hoewel de wet zich richt tot de arts die de euthanasie heeft uitgevoerd, geeft de wet of wetgeschiedenis geen verdere expliciete omschrijving van wat er wordt verstaan onder het ‘daadwerkelijk uitvoeren’ van een euthanasie. De commissie oordeelt dat het ‘daadwerkelijk uitvoeren’ van euthanasie meer handelingen omvat dan slechts het toedienen van de euthanatica.

Het is ook van belang om mee te wegen wie de regie heeft over het euthanasietraject en wie de verantwoordelijkheid ervoor draagt. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit andere handelingen die onderdeel uitmaken van het euthanasietraject, zoals het voeren van gesprekken met de patiënt, het aanvragen van de consultatie, het bestellen van de euthanatica bij de apotheek en alle overige handelingen van de medische uitvoering.

De arts beschouwt zichzelf als uitvoerend arts

De arts voerde de gesprekken met de man en doorliep het euthanasietraject met hem. Hoewel de AIOS ook betrokken was bij het euthanasietraject, was het de bedoeling dat de arts de euthanasie zou uitvoeren. De arts startte de procedure zelf en het was daarbij ook de bedoeling om de euthanasie zelf uit te voeren door hulp bij zelfdoding te verlenen. Nadat de man niet overleed, diende de AIOS de spierverslapper toe. De arts verklaarde dat de uitvoering onder haar supervisie verliep en dat zij verantwoordelijk was voor de hele procedure. Het was niet haar bedoeling om de verantwoordelijkheid voor de euthanasie over te dragen aan de AIOS. De arts gaf in het gesprek met de commissie duidelijk aan dat zij van mening was dat zij moest worden beschouwd als uitvoerend arts.

Verlengde-arm constructie

De commissie stelde vast dat de arts bij het uitvoeren van de euthanasie niet volgens de Richtlijn heeft gehandeld. Uit de wet en de Richtlijn volgt dat de arts zelf de hele procedure moet uitvoeren en dus ook de euthanatica moet toedienen. De arts was de uitvoering van de hulp bij zelfdoding gestart door de man het drankje met euthanatica aan te reiken. Zij had naar het oordeel van de commissie dan ook alle andere handelingen moeten verrichten. Uit het wettelijk stelsel volgt dat een ‘verlengde-arm constructie’, waarbij een andere arts of zorgverlener handelt in opdracht van de uitvoerend arts, bij het uitvoeren van een euthanasie niet mogelijk is. Dit is niet anders nu de arts de regie had over het verloop van de uitvoering en de AIOS onder haar supervisie handelde.

Omdat de arts niet de gehele procedure zelf heeft uitgevoerd, kon de commissie niet anders dan oordelen dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig had uitgevoerd.

Aan de overige zorgvuldigheidseisen had de arts wel voldaan.

Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-050.