Bij een patiënte met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en een autismespectrumstoornis (ASS) heeft de arts euthanasie uitgevoerd zonder rechtstreeks contact te hebben gehad met de onafhankelijk psychiater. De commissie oordeelt dat het ontbreken van enig rechtstreeks contact maakt dat de van de arts te verlangen behoedzaamheid niet is vervuld, omdat de arts daardoor onvoldoende kritisch heeft kunnen reflecteren op de eigen overtuiging aan de hand van een onafhankelijk en ter zake deskundig oordeel. De commissie oordeelde dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseisen met betrekking tot de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw van tussen de 50 jaar en 60 jaar, was sinds lange tijd sprake van een complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS). Ook werd bij haar zes jaar voor het overlijden een autismespectrumstoornis (ASS) vastgesteld.
Patiënte had al tientallen jaren voor het overlijden een doodswens. Om die reden ondernam ze meermaals ernstige suïcidepogingen. Zij kampte met herbelevingen van seksueel misbruik tijdens haar jeugd en voelde zich alleen in haar lijden. Patiënte kon geen plek vinden in de maatschappij en had het gevoel niet bij het leven te horen. De onvoorspelbaarheid van de wereld maakte haar angstig. Met name sociale contacten vond zij erg moeilijk omdat zij geen aansluiting kon vinden bij anderen.
Ruim tien jaar voor het overlijden onderging patiënte een EMDR-behandeling. Door deze behandeling ontregelde zij. Sindsdien werd zij intensief behandeld in de GGZ en verbleef zij jarenlang op verschillende klinische afdelingen. Patiënte was voor haar PTSS behandeld door middel van (onder meer) cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie en mindfullness training. Ook doorliep zij het gehele depressieprotocol, inclusief electroconvulsietherapie. Daarnaast werd zij uitgebreid behandeld met medicatie. Voor haar ASS kreeg zij psycho-educatie en begeleiding. Alle behandelingen waren zonder het gewenste effect gebleven.
De arts, zelf psychiater, en patiënte spraken bijna twee jaar voor het overlijden voor het eerst met elkaar over euthanasie. De arts was op dat moment niet de behandelend psychiater van patiënte.
Haar euthanasiewens werd destijds behandeld door haar toenmalige behandelend psychiater, die voornemens was om aan haar euthanasiewens gehoor te geven. In dat kader werd een second opinion aangevraagd. De second-opinion psychiater onderzocht patiënte ongeveer twee jaar voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam was en dat haar lijden uitzichtloos was. Hierna beëindigde echter de toenmalige behandelend psychiater de werkzaamheden bij de instelling waar patiënte verbleef, voor het tot uitvoering van de euthanasie kon komen.
Vier maanden vóór het overlijden werd de arts door de (nieuwe) behandelaren van patiënte opnieuw bij het nog altijd aanwezige euthanasieverzoek betrokken, maar nu met het oog op de uitvoering hiervan. Patiënte verzocht de arts toen om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Dit verzoek herhaalde zij daarna in meerdere gesprekken.
De arts besprak twee maanden voor de uitvoering met de behandelend instellingspsychiater van patiënte dat, gelet op het tijdsverloop, een update van de eerdere second opinion noodzakelijk was. De arts zag zich daarbij gesteld voor het probleem dat zij en de second-opinion psychiater nauwe relaties onderhielden; zij kenden elkaar en werkten veel samen. Tegelijkertijd gaf patiënte aan dat zij ‘absoluut niet’ een nieuwe beoordeling door een nieuwe psychiater wilde. De arts en de behandelend psychiater besloten in deze situatie dat - vanwege de relatie tussen de arts en de second-opinion psychiater, de behandelend psychiater om een update van de second opinion zou vragen. Drie maanden voor het overlijden onderzocht de eerder geraadpleegde second-opinion psychiater patiënte opnieuw. Hij richtte daarbij zijn bevindingen aan de behandelend psychiater, die immers degene was die contact met hem had opgenomen. De arts heeft over patiënte geen contact gehad met de psychiater die de second opinion had uitgevoerd.
Als consulent raadpleegde de arts een huisarts als onafhankelijk SCEN-arts, die patiënte ongeveer een maand voor het overlijden bezocht.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. Dit waarborgt een zorgvuldig afwegingsproces. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Het inroepen van psychiatrische expertise
De commissie constateert dat patiënte tweemaal door dezelfde psychiater is onderzocht voor een second opinion. De commissie zag zich voor de vraag gesteld of het ten tweede male bij de casus betrekken van deze second-opinion psychiater gezien kan worden als het inroepen van psychiatrische expertise als bedoeld in de EuthanasieCode 2022.
Daartoe is de arts gevraagd om een mondelinge toelichting. De commissie beantwoordt deze vraag ontkennend: in deze casus heeft de arts niet de psychiatrische expertise ingeroepen op de wijze als bedoeld in de EuthanasieCode 2022.
Daaruit volgt dat de arts niet de grote behoedzaamheid heeft betracht die wordt verwacht. Dit betekent dat deze niet volgens de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing, heeft gehandeld. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten, waarbij het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voortkomt uit lijden dat het gevolg is van een psychische stoornis, altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Dit vloeit voort uit de grote behoedzaamheid die in dergelijke situaties van de arts wordt gevraagd. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. Dit waarborgt een zorgvuldig afwegingsproces. Hiermee sluiten de RTE aan bij de beroepsgroepen KNMG en NVvP.
De RTE geven invulling aan bovengenoemd uitgangspunt door te toetsen of de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd en of deze heeft beoordeeld of de patiënt wilsbekwaam is ter zake van het verzoek, of het lijden uitzichtloos is en of redelijke alternatieven ontbreken. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater náást een (SCEN-)consulent raadpleegt, of een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (EuthanasieCode 2022, pagina 47).
Indien er geruime tijd is verstreken tussen het uitbrengen van het verslag van de onafhankelijk psychiater en de beoogde datum van de euthanasie, ligt het voor de hand dat er opnieuw contact is tussen de arts en de onafhankelijk psychiater, onder meer over de vraag of opnieuw een advies nodig is (EuthanasieCode 2022, pagina 48).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en aan de mondelinge toelichting van de arts, overweegt de commissie als volgt.
Vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden, het ontbreken van een redelijke andere oplossing; het advies van de onafhankelijk psychiater
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en aan de mondelinge toelichting van de arts, overweegt de commissie als volgt.
In dit dossier doen zich bijzonderheden voor die de commissie hiervoor onder ‘De casus’ reeds beschreef en in het licht waarvan zij de vraag beantwoordt of de uitvoerend arts de vereiste grote behoedzaamheid heeft betracht.
Patiënte is tweemaal door dezelfde psychiater onderzocht voor een second opinion. De eerste keer is de beoordeling van deze psychiater ingeroepen door de toenmalig behandelaar/instellingspsychiater. Toen later, na het vertrek van deze toenmalige behandelaar, de arts door de nieuwe behandelaren werd gevraagd zich te buigen over de nog steeds bestaande euthanasiewens van patiënte, werd besloten de opvatting van de eerdere second-opinion psychiater opnieuw te vragen. Hier deed zich de bijzonderheid voor dat de second-opinion psychiater en de arts elkaar kenden, waarbij tussen hen beiden nauwe privé- en professionele banden bestonden. Bovendien verzette patiënte zich stellig tegen een nieuwe beoordeling door een nieuwe psychiater. Dit laatste werd door alle betrokkenen als te belastend voor patiënte gezien. Besloten werd daarom de hulp van de eerdere gevraagde second-opinion psychiater opnieuw te vragen, waarbij het verzoek werd gedaan door de behandelend instellingspsychiater.
De arts heeft, zo verklaarde zij, (toentertijd) de ‘hele casus niet’ en (dus) ook de update van de second opinion niet, met de second-opinion psychiater besproken. De (beknopte) bevestiging van de second-opinion psychiater dat hij bij zijn eerdere beoordeling bleef, ontving de arts van de behandelend instellingspsychiater die contact met de second-opinion psychiater had gehad.
De eerste vraag waarvoor de commissie zich derhalve gesteld zag is of aldus aan het vereiste dat de uitvoerend arts in gevallen van een patiënt met een psychische stoornis een onafhankelijk psychiater raadpleegt, is voldaan.
‘Onafhankelijkheid’ van de psychiater houdt ingevolge de EuthanasieCode 2022 (paragraaf 4.3. i.v.m. paragraaf 3.6.) in dat er bij de psychiater ten opzichte van de arts geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat. ‘Onafhankelijkheid’ (ten opzichte zowel de arts als de patiënt) strekt ertoe dat de geraadpleegde psychiater - zoals de Euthanasiecode zegt: - in staat is een eigen oordeel te geven. Daarom is het (ten behoeve van de toetsingscommissie) van belang dat de psychiater en de arts in hun verslagen ingaan op hun onderlinge relatie.
In deze casus is onmiskenbaar sprake van een relatie tussen de arts en de geraadpleegde psychiater. Die relatie is beroepsmatig én persoonlijk van aard. Voor de arts was dit reden om niet zelf, maar de behandelend instellingspsychiater om de update van de second opinion te laten vragen. De arts had in haar verslag aan de toetsingscommissie vermeld dat zij de second-opinion psychiater privé en professioneel kende, en dat, vanwege de geringe belastbaarheid van patiënte, samen met de behandelend psychiater werd gekozen om geen nieuwe second-opinion psychiater te vragen. Voor de commissie was dit reden hier met de arts over te spreken.
De arts heeft tegenover de commissie de gang van zaken uitvoerig toegelicht, gezegd dat zij (gegeven de situatie) met de behandelend instellingspsychiater voor ‘de makkelijke weg’ had gekozen, maar ook dat zij de casus in het geheel niet met de second-opinion psychiater had besproken.
De arts heeft, ná het gesprek dat zij met de commissie had, een schriftelijk bericht van de second-opinion psychiater overgelegd aan de commissie. In dit bericht meldt laatstgenoemde, kort gezegd, dat hij bij zijn eerste beoordeling van patiënte ‘zo goed als zeker’ niet wist dat ‘jij de uitvoerend arts zou worden’. Met betrekking tot de update schrijft de psychiater onder meer dat “die update was aangevraagd door dhr. (…), psychiater. Ik herinner me niet of ik in de veronderstelling was dat hij uitvoerend arts zou zijn, of dat ik toen wist dat jij dat zou zijn. Omdat hij het aanvroeg en het een update was van een eerdere second opinion, heb ik me daar toen ook niet mee bezig gehouden.”
De commissie overweegt dat de eis van onafhankelijkheid ertoe strekt dat de psychiater in staat is een eigen oordeel te geven. In deze casus heeft de commissie niet vastgesteld dat de second-opinion psychiater bij zijn eerste beoordeling, dan wel bij de update daarvan, wist dat juist deze arts de euthanasie zou uitvoeren, zodat het ervoor wordt gehouden dat hij in staat was een eigen oordeel te geven. In zoverre heeft naar het oordeel van de commissie de arts voldaan aan het vereiste dat zij een onafhankelijk psychiater diende te raadplegen over de wilsbekwaamheid (vrijwilligheid en weloverwogenheid) ter zake van het verzoek van patiënte, over de uitzichtloosheid van het lijden en over het ontbreken van redelijke alternatieven.
De commissie heeft zich vervolgens de vraag gesteld of bij de beschreven gang van zaken het doel van het inroepen van psychiatrische expertise wordt bereikt. Dit doel is dat bij de grote behoedzaamheid die in situaties als deze van de arts wordt gevraagd, de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. Dit waarborgt een zorgvuldig afwegingsproces, aldus de Euthanasiecode.
De Euthanasiecode zegt ook: ‘Indien er geruime tijd is verstreken tussen het uitbrengen van het verslag van de onafhankelijk psychiater en de beoogde datum van de euthanasie ligt het voor de hand dat er opnieuw contact is tussen de arts en de onafhankelijk psychiater, onder meer over de vraag of opnieuw een advies nodig is’ (EuthanasieCode 2022, pagina 48).
Daadwerkelijk rechtstreeks contact tussen de arts en de second-opinion psychiater is, zo volgt naar het oordeel van de commissie ook uit hetgeen de EuthanasieCode hierover zegt, een wezenlijk element van een kritische reflectie op de eigen bevindingen van de arts. Die kritische reflectie behoort noodzakelijkerwijs tot de grote behoedzaamheid die de arts in casussen als de onderhavige heeft te betrachten.
Het kan voorkomen dat een ander dan de uitvoerend arts de second opinion van een psychiater aanvraagt. In dat geval mag verwacht worden dat de arts ten minste dat rechtstreekse contact zoekt met de geraadpleegde psychiater om diens bevindingen te bespreken in het licht van de eigen overtuiging van de arts.
Naar het oordeel van de commissie heeft de arts in de onderhavige casus niet voldoende kritisch gereflecteerd, dan wel kunnen reflecteren op de eigen overtuiging, in de zin van de EuthanasieCode, omdat er geen daadwerkelijke vorm van contact en overleg over de casus is geweest – kón zijn, in het licht van de vereiste wederzijdse onafhankelijkheid - tussen de arts en de ingeroepen second-opinion psychiater.
Geen contact en overleg tussen arts en psychiater, niet bij gelegenheid van het aanvragen van diens opinie, niet met betrekking tot de vraag of opnieuw een advies nodig was en in het bijzonder niet naar aanleiding van diens (op schrift gestelde) (nadere) bevindingen, getuigt niet van de gevraagde grote behoedzaamheid – het inroepen van de opvatting van een onafhankelijk psychiater is niet als formaliteit bedoeld.
De commissie oordeelt daarom dat de arts weliswaar een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd, in zoverre dat die second-opinion psychiater onafhankelijk kon oordelen, maar dat de arts zich voor het overige aldus in de situatie heeft gebracht dat de arts zich niet goed (onafhankelijk) heeft laten, cq kunnen laten voorlichten en toetsen en daardoor niet (voldoende) kritisch heeft gereflecteerd dan wel kunnen reflecteren op de eigen overtuiging.
Naar het oordeel van de commissie heeft de arts aldus niet zorgvuldig gehandeld, omdat niet een onafhankelijk psychiater is geraadpleegd op de wijze zoals bedoeld in de EuthanasieCode.
Ten overvloede voegt de commissie hieraan toe dat in deze casus door middel van de inzet van een SCEN-arts die tevens psychiater is, zowel aan de wens van patiënte tot geen extra psychiatrische beoordeling tegemoetgekomen had kunnen worden – door de belasting voor patiënte zo minimaal mogelijk te maken –, als aan de vereiste van de Euthanasiecode 2022 met betrekking tot de grote behoedzaamheid voldaan had kunnen worden.
De commissie concludeert dus dat de arts voor wat betreft de zorgvuldigheidseisen a, b en d, onvoldoende kritisch heeft kunnen reflecteren op de eigen overtuiging met behulp van een beoordeling van een onafhankelijk en ter zake deskundige psychiater. De commissie oordeelt daarmee dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseisen met betrekking tot de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat er sprake was van uitzichtloos lijden en dat de arts niet samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts kon tot de overtuiging komen dat bij patiënte sprake was van ondraaglijk lijden. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a, b en d Wtl. De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder c, e en f Wtl.