De patiënte overleed niet na toediening van de coma-inductor en de spierverslapper. De arts heeft vervolgens in een nieuw geprikt infuus een tweede dosering spierverslapper toegediend. Volgens de KNMG/KNMP-richtlijn dient de gehele procedure opnieuw te worden uitgevoerd als patiënte niet overlijdt na de eerste set euthanatica. In deze melding heeft de arts niet de gehele procedure opnieuw uitgevoerd, omdat in het nieuwe infuus geen coma-inductor is toegediend. De commissie is daarom van oordeel dat de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig is uitgevoerd.
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw van tussen de 70 en 80 jaar, was sinds zestien maanden voor het overlijden sprake van een verdenking van een gemetastaseerd appendixcarcinoom (uitgezaaide blindedarmkanker). Door algehele spierzwakte, braken en forse vermagering was patiënte snel kortademig en vermoeid. Zij kon als gevolg van deze forse vermoeidheid vrijwel niets meer. Zelfs eten kostte haar meer kracht dan zij kon opbrengen. Ook traplopen en in haar keuken staan was voor haar niet meer mogelijk. Patiënte verloor hierdoor in toenemende mate haar zelfstandigheid. Zij was gehecht aan haar autonomie en vond het vreselijk dat zij steeds afhankelijker werd van zorg. Het reële vooruitzicht dat haar situatie niet meer zou verbeteren en zij alleen nog maar in bed zou kunnen liggen, was voor haar afschuwelijk. Patiënte wilde een helder bewustzijn houden in de communicatie met haar naasten en verdere aftakeling niet meer meemaken.
De arts sprak vijf maanden voor het overlijden voor het eerst met patiënte in algemene zin over euthanasie. Zij gaf aan dat zij in de toekomst euthanasie zou willen, maar toen nog geen concreet verzoek voor uitvoering van levensbeëindiging op verzoek had. Negen dagen voor het overlijden had patiënte dit wel. De arts raadpleegde hierop als consulent een onafhankelijk arts, die haar dezelfde dag bezocht.
De uitvoering van de levensbeëindiging verliep gecompliceerd. Patiënte overleed namelijk niet na toediening van de spierrelaxans. De arts constateerde dat het infuus subcutaan liep en legde daarom een nieuw infuus aan in de andere arm. De arts diende in het nieuwe infuus een tweede dosering spierrelaxans toe, waarop patiënt overleed.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
Wegens de gecompliceerd verlopen uitvoering, zoals hierboven opgenomen onder ‘Introductie van de casus’, heeft de commissie nader stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis omtrent een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid, onder f Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het juridisch kader
Op pagina 26 van de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna: de Richtlijn) staat het volgende: “Indien de noodset moet worden gebruikt, moet de gehele procedure, van het plaatsen van een infuusnaald en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging na toediening van thiopental tot en met het toedienen van het spierrelaxans, opnieuw worden uitgevoerd.”
Vervolgens staat op pagina 20 van de Richtlijn het volgende opgenomen: “Het spierrelaxans mag alleen worden toegediend aan een patiënt met een adequate bewustzijnsverlaging. Bij de geringste twijfel hieraan moet eerst alsnog een adequate bewustzijnsverlaging worden geïnduceerd door intraveneuze toediening van (meer) coma-inductor. Het spierrelaxans wordt direct toegediend na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging. Lang wachten heeft als risico dat de bewustzijnsverlaging minder diep wordt op het moment dat het spierrelaxans wordt toegediend en de patiënt dan alsnog de werking van het spierrelaxans ervaart. De in deze Richtlijn genoemde dosering spierrelaxans veroorzaakt na intraveneuze toediening binnen enkele minuten een volledige paralyse van alle dwarsgestreepte spieren, behalve die van het hart. Dit heeft ademstilstand en de dood door anoxemie tot gevolg.”
De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022 pagina 37).
De uitvoering van de levensbeëindiging
Uit de stukken was het voor de commissie onvoldoende duidelijk geworden hoe de levensbeëindiging op verzoek precies was verlopen. Vooruitlopend op de toetsing door de commissie werd de arts verzocht een uitgebreidere schriftelijke toelichting op hoe de uitvoering was verlopen aan te leveren. Naar aanleiding van zijn antwoord, is de arts gevraagd om op de commissievergadering een mondelinge toelichting te geven. Uit de verklaringen van de arts is de commissie het volgende gebleken:
De arts bracht de avond vóór de uitvoering bij patiënte in de rechterarm het infuus in. De volgende dag controleerde hij het infuus door deze te spoelen met een zoutoplossing. De arts diende in dit infuus om 13.45 uur de in de Richtlijn genoemde dosering van de coma-inductor toe, namelijk 2000 mg thiopental. Hij voelde daarbij geen weerstand en zag ook geen zwelling. De arts controleerde vervolgens op adequate wijze dat er sprake was van een voldoende bewustzijnsverlaging, door vast te stellen dat patiënt niet meer reageerde op een pijnprikkel en beschermende reflexen afwezig waren. Om 14.00 uur diende de arts de in de Richtlijn genoemde dosering spierrelaxans toe (150 mg rocuronium). Patiënt overleed echter niet. De arts concludeerde daarop dat het infuus subcutaan liep en ging op zoek naar een plek om een nieuw infuus in te brengen.
Uiteindelijk vond de arts op de linkerarm een plekje waar hij met een kleine blauwe naald een infuus kon prikken. Patiënte reageerde niet op de handelingen die gepaard gingen met het aanbrengen van een nieuw infuus. Zo kwam er geen reactie op getrek, geduw, het aantrekken van de stuwband en het inbrengen van de naald. De arts concludeerde daarop dat patiënte nog in coma was. Hij controleerde dit niet door een pijnprikkel toe te dienen of de afwezigheid van een beschermende reflex vast te stellen. De arts interpreteerde het uitblijven van een reactie op het inbrengen van een nieuwe infuusnaald als een voldoende diep bewustzijnsverlaging. Vervolgens controleerde hij het infuus door te spoelen met een zoutoplossing. Om 14.18 diende hij de spierrelaxans uit de reserveset toe. Patiënte overleed hierop om 14.20 uur.
In het gesprek met de commissie vertelde de arts dat hij dacht dat het infuus was gesneuveld tijdens de toediening van de coma-inductor. De arts had daarbij de 2000 mg thiopental verdeeld over twee spuiten van 10 cc elk. De arts denkt dat het infuus was gesneuveld tijdens de spuitenwissel. Desgevraagd verklaarde de arts dat hij wist dat hij na het inbrengen van een nieuw infuus de hele procedure had moeten herhalen en een nieuwe dosering coma-inductor had moeten toedienen. Hij besloot echter om dit niet te doen, omdat hij bang was dat door toediening van de thiopental de kleine naald zou sneuvelen. In dat geval zou hij met een spoed een ambulance moeten laten komen om op zoek te gaan naar een nieuwe toedieningsweg. Voor zowel patiënte als de familie wilde hij de procedure afmaken. Daarnaast was hij overtuigd dat het bewustzijn van patiënte op dat moment voldoende verlaagd was.
Overwegingen van de commissie
De commissie overweegt dat de achterliggende ratio van de Richtlijn met betrekking tot het aanleggen van een nieuw infuus is dat het van groot belang is dat de patiënt het effect van de spierrelaxans niet ervaart (pagina 18 van de Richtlijn). Het kan bij de uitvoering van deze euthanasie niet worden uitgesloten dat patiënte het effect van de spierrelaxans heeft ervaren. De commissie komt daarom tot het oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Vooropgesteld is de commissie van oordeel dat bij de interpretatie van richtlijnen rekening dient te worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. Dit doet de commissie door niet alleen de letter, maar ook het doel en de strekking van het in de Richtlijn weergegeven voorschrift bij de beoordeling te betrekken. Daarbij houdt de commissie er rekening mee dat een arts op het moment van handelen zich niet altijd bewust is van de letter van de Richtlijn.
Toen na het toedienen van de eerste dosis spierrelaxans de dood niet intrad en de arts concludeerde dat het infuus subcutaan liep, had de arts volgens de Richtlijn de gehele procedure opnieuw moeten doorlopen. Dit houdt in dat de arts uit de noodset eerst een coma-inductor toe had moeten dienen vóórdat hij de spierrelaxans toediende. De arts heeft dit niet gedaan. Hoewel de arts aangaf dat hij er bewust voor koos om geen tweede dosering coma-inductor toe te dienen omdat hij bang was dat het infuus zou sneuvelen, is de commissie van oordeel dat dit niet binnen de vrije handelingsruimte van de arts valt. De commissie overweegt namelijk dat het van het grootste belang is om het risico te minimaliseren dat een patiënt het effect van de spierrelaxans zou kunnen ervaren. Hoewel de commissie begrip heeft voor de vrees van de arts dat het infuus opnieuw zou kunnen sneuvelen, is dit risico ondergeschikt aan het risico dat patiënte het effect van de spierrelaxans zou ervaren. Het risico dat een patiënt zich bewust is van de toediening van de spierverslapper moet namelijk te allen tijde worden voorkomen.
Daarnaast overweegt de commissie dat de arts niet op adequate wijze heeft vastgesteld dat het bewustzijn van patiënte voldoende was verlaagd. Hij heeft namelijk geconcludeerd dat patiënte in een diep coma verkeerde, omdat zij niet reageerde op het prikken van een nieuw infuus. De RTE-commissies hebben eerder geoordeeld dat dit niet kan worden gezien als het toedienen van een pijnprikkel. Daarmee heeft de arts niet een adequate ‘comacheck’ uitgevoerd zoals bedoeld in de EuthanasieCode 2022. De commissie komt daarom tot het oordeel dat niet kan worden uitgesloten dat patiënte de negatieve gevolgen van de spierrelaxans heeft ervaren.
De commissie zou de arts willen meegeven om in toekomstige gevallen te handelen zoals in de Richtlijn staat omschreven. Immers, als een patiënt niet of onvoldoende reageert op het toegediende euthanaticum moet ervan uit worden gegaan dat het euthanaticum niet volledig in het vat is gespoten, maar ernaast. Dit betekent dat bij het niet werken van het toegediende euthanaticum de gehele procedure opnieuw moet worden uitgevoerd, van het plaatsen van een tweede infuusnaald, het toedienen van een coma-inductor en het adequaat vaststellen van een voldoende verlaging van het bewustzijn, tot en met het toedienen van een spierverslapper (zie pagina’s 15 en 17 van de Richtlijn). Hiermee wordt de kans op verdere complicaties bij de uitvoering geminimaliseerd en wordt het risico dat patiënte de toediening van de spierverslapper ervaart redelijkerwijs uitgesloten.
Tot slot benoemt de commissie dat zij geen enkele twijfel heeft aan de goede intenties van de arts om de euthanasie op een zorgvuldige wijze uit te voeren. Door het sneuvelen van het infuus en de moeilijk te prikken patiënte is de arts in een lastige situatie terechtgekomen.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid onder f, Wtl.
De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.