De arts was aanwezig bij het gesprek dat de consulent met patiënte voerde. Daarmee heeft de arts niet voldaan aan de zorgvuldigheidseis van artikel 2, eerste lid onder e Wtl.
Een patiënte met dementie vroeg om euthanasie. De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent. Toen de consulent aankwam voor het gesprek met de patiënte, vroeg de arts of hij bij dit gesprek aanwezig kon zijn. Met toestemming van de consulent woonde de arts het gesprek bij. De arts heeft tijdens het gesprek niets gezegd.
De commissie oordeelt dat de arts niet aanwezig had mogen zijn bij het gesprek dat de consulent met patiënte voerde, omdat daardoor niet met zekerheid valt te zeggen of de consulent in alle vrijheid en zonder inmenging van de arts overtuigd heeft kunnen raken dat aan de zorgvuldigheidseisen a t/m d was voldaan. Ook zou het onder deze omstandigheden kunnen dat de patiënte beïnvloed is geweest door de aanwezigheid van de arts.
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw van tussen de 90 en 100 jaar, werd ongeveer drie jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Zij verbleef in een verpleeghuis.
Patiënte was door haar dementie de regie over haar eigen leven kwijtgeraakt. Haar geheugenproblemen namen met verloop van tijd alleen maar toe. Zo wist zij niet meer welke dag het was, wat voor haar erg beangstigend was. Ook de rest van haar cognitieve vaardigheden waren niet in orde. Zij was haar zelfstandigheid kwijtgeraakt en woonde daardoor in een verpleeghuis. Patiënte was daarbij erg eenzaam en verbleef grotendeels op haar kamer. Zij vond geen aansluiting met anderen en vertelde steevast aan de verzorging dat zij niet meer verder wilde leven. Dat zij in dit verpleeghuis volledig afhankelijk was geworden van de zorg van anderen, vond zij verschrikkelijk. Patiënte was diep ongelukkig en leed onder haar dementie die steeds verder voortschreed.
Patiënte sprak ruim een jaar voor het overlijden voor het eerst over haar euthanasiewens. Naar aanleiding van dat gesprek werden alternatieve behandelingen ingezet. Ongeveer vijf weken voor het overlijden verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van euthanasie.
De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënte drie weken voor het overlijden samen met de arts.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze melding bezochten de consulent en de arts patiënte samen. De commissie zal daarom uitgebreid stilstaan bij de eis over het raadplegen van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d (artikel 2, eerste lid, onder e, Wtl).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het raadplegen van ten minste één, andere onafhankelijke arts
Het juridisch kader
De arts behoort voorafgaand aan het uitvoeren van de euthanasie ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die de patiënte ziet en beoordeelt of is voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2, eerste lid, onderdelen a tot en met d, Wtl. De wet spreekt met betrekking tot de consulent van een ‘onafhankelijke arts’. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënte. Daarom is het van belang dat de consulent in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de arts en de patiënte, en dat ook de arts in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de consulent. De vereiste onafhankelijkheid ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat.
(…)
Onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de patiënte houdt onder meer in dat er geen onderlinge (familie)relatie of vriendschap bestaat tussen de consulent en de patiënte en dat de consulent geen (mede)behandelaar van de patiënte is of recentelijk geweest is. Een eenmalig contact tussen de arts en de patiënt in het kader van de waarneming hoeft geen probleem te zijn. Dat zal afhangen van de aard van het contact en het moment waarop het plaatsvond (zie EuthanasieCode 2022, pagina 32 en 33).
De feiten in deze melding
De commissie heeft in het verslag van de consulent gelezen dat de arts aanwezig was tijdens het bezoek van de consulent. De commissie heeft daarom de arts en consulent uitgenodigd om hierover een mondelinge toelichting te geven tijdens een commissievergadering. Tijdens de commissievergadering verklaarde de arts – zakelijk weergegeven – het volgende:
De arts was in het verpleeghuis aanwezig toen de consulent patiënte kwam bezoeken. Het leek de arts handig en behulpzaam om de consulent te introduceren bij patiënte. Patiënte kon het door haar dementie intimiderend vinden als er plotseling een onbekende arts op bezoek zou komen. Er was verder niemand van de familie aanwezig, waardoor de arts besloot zelf de introductie te doen.
Hoewel de arts verklaarde dat hij oorspronkelijk van plan was om na het introduceren van de consulent de ruimte te verlaten, besloot hij uit professionele interesse om naast patiënte plaats te nemen terwijl de consulent met haar sprak. Hij had dit kort voorafgaand afgestemd met de consulent, die de arts toestemming gaf om bij het gesprek te zitten. De arts was het gehele gesprek aanwezig.
De arts was bewust dat hij tijdens het gesprek van patiënte en de consulent niet mocht spreken. Zowel de arts als de consulent verklaarde dat de arts zich tijdens het gesprek afzijdig had gehouden. Hij wist dat hij patiënte niet mocht beïnvloeden door te spreken. De arts verklaarde dat hij zich pas later had gerealiseerd dat zijn aanwezigheid alleen al patiënte had kunnen beïnvloeden. Zo keek patiënte een aantal keer naar hem en was er sprake van een head-turning sign naar de arts toe. Op het moment zelf had de arts hier niet bij stilgestaan en had zijn nieuwsgierigheid naar het verloop van een SCEN-consultatie de overhand gekregen.
Het oordeel van de commissie
Om te beginnen overweegt de commissie dat het de bedoeling is van de wet dat de consulent een patiënte alleen ziet en spreekt en in alle onpartijdigheid en onafhankelijkheid tot een oordeel komt over de vier in de wet genoemde zorgvuldigheidseisen. De consulent moet zonder mogelijke vooringenomenheid of tunnelvisie, in alle vrijheid en zonder inmenging of bijzijn van de arts of van anderen met een patiënt kunnen praten en zijn oordeel kunnen geven of wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl. De commissie is dan ook van oordeel dat de arts niet aanwezig dient te zijn bij het gesprek tussen de consulent en patiënt om de onafhankelijkheid van de consulent te waarborgen.
Tevens neemt de commissie in haar overweging mee dat het gesprek met de consulent ook bedoeld is als moment waarin een patiënt met een arts die niet betrokken was bij het euthanasietraject tot dan toe, in alle vrijheid over haar euthanasieverzoek kan spreken. Een patiënt kan beïnvloed worden door de aanwezigheid van de, op dat moment voorgenomen, uitvoerend arts. De mogelijkheid van een patiënt om vrijuit te spreken over een euthanasieverzoek en eventueel daarvan af te zien maakt ook dat de arts niet aanwezig dient te zijn tijdens het gesprek met de consulent.
In deze melding ziet de commissie geen reden om van dit standpunt af te wijken. Hoewel de commissie uitgaat van de goede bedoelingen van de arts toen hij besloot de consulent te introduceren bij patiënte, had de arts zich moeten realiseren dat hij na de introductie had moeten vertrekken. Dat dit had betekend dat patiënte een gesprek had moeten voeren met een voor haar onbekende arts, is inherent aan het wettelijk stelsel dat een onafhankelijke beoordeling door een onbekende arts verplicht stelt.
Door samen binnen te komen en aanwezig te zijn tijdens het hele gesprek met patiënte, hebben de arts en consulent feitelijk samen opgetrokken. De consulent heeft daardoor niet in alle vrijheid en zonder inmenging van de arts overtuigd kunnen raken dat aan de zorgvuldigheidseisen a t/m d was voldaan.
Nu de arts tijdens het gehele consult aanwezig was, kan ook niet worden uitgesloten dat patiënte beïnvloed was door zijn aanwezigheid. De commissie betrekt daarbij in haar overweging dat beïnvloeding ook kan plaatsvinden door middel van non-verbale communicatie, zoals aanmoedigend knikken. Daarnaast is de aanwezigheid van de arts op zichzelf staand voor patiënte een beperking van haar mogelijkheid om vrijuit te spreken.
De commissie overweegt dat de arts zich tijdens de mondelinge toelichting open en toetsbaar heeft opgesteld en heeft aangegeven te hebben geleerd van deze situatie. De commissie kan echter niet anders dan concluderen dat er door de hierboven geschetste gang van zaken niet kan worden gesproken van een onafhankelijke beoordeling bedoeld in artikel 2, eerste lid onder e Wtl, in de zin dat hij niet tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.
Ten slotte merkt de commissie op dat de geraadpleegde consulent er onvoldoende van bewust is geweest dat door de aanwezigheid van de arts tijdens zijn gesprek met patiënte, zijn onpartijdigheid en onafhankelijkheid in het geding waren gekomen. Het had voor de hand gelegen dat hij dit aan de arts had aangegeven en hem niet had toegestaan bij het gesprek aanwezig te zijn.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan het vereiste van het raadplegen van tenminste één andere, onafhankelijke arts, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder e, Wtl.
De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl.