Zorgvuldigheidseisen

vrijwillig en weloverwogen verzoek

Verzoek door de patiënt zelf

Het verzoek tot levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding moet door de patiënt zelf zijn gedaan. Hoewel de familie en vaak ook het verplegende en verzorgende personeel worden betrokken bij het verzoek van de patiënt, is het niet vereist dat zij ermee instemmen. Het verzoek van de patiënt staat centraal.

Wilsbekwaamheid patiënt

De patiënt moet wilsbekwaam zijn. Dat wil zeggen dat hij de informatie over zijn situatie en zijn vooruitzichten kan begrijpen, de eventuele alternatieven kan afwegen en de gevolgen van zijn beslissing kan overzien. Er is geen ruimte voor een plaatsvervangend verzoek van ouders of wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt.

Vrijwillig verzoek

Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Dit houdt in dat:

• De patiënt in het bezit moet zijn van het geestelijk vermogen om zijn wil vrij te bepalen (interne vrijwilligheid). Een verzoek is bijvoorbeeld niet vrijwillig als dit wordt ingegeven door een (psychiatrische) stoornis die de vrije wil van de patiënt belemmert.
• De patiënt moet zijn wil hebben geuit zonder druk of onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid).

Weloverwogen verzoek

Het verzoek van de patiënt moet weloverwogen zijn. Dat betekent dat er een zorgvuldige afweging heeft plaatsgevonden op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht.

Schriftelijke wilsverklaring geen wettelijke eis

Het is volgens de wet niet nodig dat het verzoek door de patiënt schriftelijk wordt vastgelegd. Een schriftelijke wilsverklaring kan soms wél extra duidelijkheid verschaffen.

Een mondeling verzoek aan de arts volstaat, tenzij een patiënt niet meer in staat is zijn wil te uiten. Een schriftelijke wilsverklaring kan dan het mondelinge verzoek vervangen in het geval waar een patiënt op het moment van de levensbeëindiging niet meer in staat zijn wil te uiten. Noodzakelijk is dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld toen hij nog wilsbekwaam was. Ook moet de arts nagaan of aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Verzoek van een minderjarige

Minderjarigen vanaf twaalf jaar kunnen een arts om euthanasie vragen. De wet maakt onderscheid in twee leeftijdscategorieën:

• 12 tot 16 jaar jaar: bij een euthanasieverzoek van patiënten van twaalf tot zestien jaar is instemming van de ouders of voogd vereist;

• 16 en 17-jarigen:  zestien- en zeventienjarige patiënten kunnen dit verzoek zelfstandig doen, maar hun ouders of voogd moeten wel in de besluitvorming worden betrokken.

Levensbeëindigend handelen bij minderjarigen onder de leeftijd van twaalf jaar wordt gezien als levensbeëindiging zonder verzoek. Het valt buiten het bereik van de WTL.

uitzichtloos en ondraaglijk lijden 

Uitzichtloosheid

Het lijden van de patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is om  de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. In medisch opzicht is de uitzichtloosheid redelijk objectief vast te stellen. De uitzichtloosheid wordt door de arts vastgesteld op basis van de gestelde diagnose en prognose. Of er nog reële curatieve of palliatieve behandelopties  zijn, hangt enerzijds af van de verbetering die hiermee kan worden bereikt en anderzijds van de belasting die dit voor de patiënt meebrengt.

Ondraaglijkheid

De ondraaglijkheid van het lijden is soms moeilijk vast te stellen, omdat de beleving van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt. Of patiënten hun lijden als ondraaglijk ervaren hangt samen met hun levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardenpatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het moet voor de arts, mede gelet op het voortraject, invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts dient zich dan ook niet alleen in de situatie, maar ook in het perspectief van de betreffende patiënt te verplaatsen.

 voorgelicht over de situatie 

De toetsingscommissies beoordelen of de arts of andere behandelende artsen de patiënt hebben voorgelicht over de ziekte, de vooruitzichten en op welke manier  dat is gebeurd. Voor een weloverwogen verzoek van de patiënt is het noodzakelijk dat hij een volledig inzicht heeft in zijn ziekte, de gestelde diagnoses, prognoses en behandelmogelijkheden. Het is de verantwoordelijkheid van de arts dat de patiënt volledig is geïnformeerd.

geen redelijke andere oplossing 

Besluitvormingsproces van patiënt en arts samen

Het besluitvormingsproces is een zaak van de patiënt en de arts samen. Voor zowel de arts als de patiënt moet duidelijk zijn dat levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding als enige redelijke oplossing is overgebleven om het lijden weg te nemen.

Patiënt mag behandeling weigeren

Het bieden van goede medische (palliatieve) zorg staat centraal bij beslissingen rond het levenseinde. Dat wil niet zeggen dat de patiënt iedere mogelijke (palliatieve) behandeling moet  benutten. Een patiënt mag een (palliatieve) behandeling of verzorging weigeren. Zo kunnen sommige (palliatieve) behandelingen bijwerkingen voor een patiënt met zich meebrengen waardoor het positieve effect van de behandeling voor de patiënt niet opweegt tegen de nadelen ervan. Ook wanneer een patiënt (angst voor) verdergaande ontluistering, afhankelijkheid en  uitzichtloosheid van zijn lijden  niet langer kan of wil verdragen, kan er sprake zijn van het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Motivering weigering

Wanneer een behandeling wordt afgewezen, beoordelen de toetsingscommissies of in dat geval sprake was van een ‘redelijke andere oplossing’. Van  de arts wordt verwacht dat hij in de verslaglegging aangeeft waarom deze patiënt eventuele andere oplossingen niet redelijk of aanvaardbaar vond.

onafhankelijke arts  geraadpleegd

Bevordering zorgvuldig besluitvormingsproces

Raadpleging van tenminste één andere onafhankelijke arts is bedoeld om een zorgvuldig besluitvormingsproces van de arts te bevorderen. Een dergelijke raadpleging helpt de arts om na te gaan of (al) aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. De arts moet het oordeel van de consulent zwaar laten wegen. Indien de arts het advies van de door hem geraadpleegde consulent niet volgt, zal hij dit moeten motiveren.

Onafhankelijkheid consulent

Een consulent  moet onafhankelijk zijn ten opzichte van zowel de arts als de patiënt. Volgens de KNMG betekent dit bijvoorbeeld dat een praktijkgenoot, medelid van een maatschap, arts-assistent, een familielid of een arts die anderszins in een afhankelijkheidsrelatie staat tot de arts die om het consult vraagt, in principe niet in aanmerking komt om als formeel consulent op te treden. Ook de schijn van afhankelijkheid dient te worden vermeden. Er mag geen sprake zijn van een familieband of zakelijke relatie tussen arts en consulent en in beginsel ook geen samenwerkingsrelatie in bredere zin.

De onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de patiënt houdt in dat er geen sprake mag zijn van een onderlinge familiebetrekking of vriendschap, dat de consulent geen medebehandelaar is. In verband met de onafhankelijkheid van de consulent is het gebruikelijk en raadzaam via de organisatie SCEN (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) een SCEN-arts als consulent te benaderen.

De consulent moet de patiënt zien

Om een goed beeld te krijgen van de aandoening, het ziektebeloop en de situatie waarin de patiënt zich bevindt, moet de consulent de patiënt zelf zien. De hoofdregel is dat de consulent met de patiënt moet kunnen communiceren, bij voorkeur onder vier ogen.
Echter, er zijn zeer uitzonderlijke omstandigheden denkbaar waarin een persoonlijk gesprek tussen de patiënt en de consulent niet haalbaar is. Bijvoorbeeld door een snelle en onvoorziene verslechtering van de situatie van de patiënt. De consulent kan dan ‘compensatie’ vinden in andere bronnen van informatie: het dossier, de wilsverklaring en gesprekken met anderen dan de patiënt.

Schriftelijke verslaglegging consulent

Na zijn bezoek aan de patiënt moet de consulent een schriftelijk verslag maken van zijn bevindingen. Hij moet gemotiveerd beschrijven of en zo ja, waarom hij van mening is dat door de arts aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Het is wenselijk dat de consulent uitdrukkelijk ingaat op zijn relatie tot de arts en de patiënt. De consulent draagt verantwoordelijkheid voor de eigen verslaglegging. De arts moet nagaan of het verslag van de consulent van voldoende kwaliteit is en of de consulent zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Het oordeel van de onafhankelijke consulent en zijn verslaglegging zijn belangrijk voor de besluitvorming van de arts.  Ook draagt een verslag van een onafhankelijke consulent bij aan het verkrijgen van inzicht door de toetsingscommissies.

Beperkte houdbaarheid consultatieverslag

Er kan door omstandigheden sprake zijn van aanzienlijk tijdsverloop tussen de consultatie en de uitvoering van het verzoek van de patiënt. Dat kan met zich meebrengen dat de arts de consulent opnieuw moet raadplegen. Dit  kan ofwel telefonisch  ofwel dient de consulent de patiënt opnieuw te bezoeken.  Eén en ander hangt onder meer af van het tijdsverloop en van de mate waarin er sprake is van gewijzigde omstandigheden.

medisch zorgvuldig uitgevoerd

Correcte toediening van de juiste middelen; uitvoering alleen door een arts

De eis van de medisch zorgvuldige uitvoering omvat in de eerste plaats de medisch-technische correcte toediening van de juiste middelen. In de tweede plaats moet de arts de levensbeëindiging zelf uitvoeren. De daarvoor vereiste handelingen mogen niet aan anderen, zoals verpleegkundigen worden overgelaten.

Uitvoering euthanasie/hulp bij zelfdoding

Bij euthanasie, dat wil zeggen levensbeëindiging op verzoek, is sprake van een actieve handeling van de arts die de euthanatica, meestal intraveneus, toedient aan de patiënt. Van hulp bij zelfdoding is sprake als de arts het euthanaticum aan de patiënt overhandigt en de patiënt dit middel zelf inneemt. De arts moet bij de patiënt of  in zijn directe omgeving aanwezig blijven totdat deze is overleden. Het is immers mogelijk dat  zich complicaties voordoen. Bijvoorbeeld dat patiënt de drank weer uitbraakt of het overlijden lang op zich laat wachten. De arts kan dan – alsnog – euthanasie toepassen. De arts moet deze mogelijke gebeurtenissen van te voren met patiënt en familie bespreken. De arts mag de euthanatica niet bij de patiënt achterlaten. Dat kan gevaar opleveren, ook voor anderen dan de patiënt.

KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding

Voor de toetsingscommissies is in beginsel de KNMG/KNMP Richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ van september 2021 leidraad bij de beoordeling van de vraag of er sprake is van een medisch zorgvuldige uitvoering van een levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding. De richtlijn geeft artsen en apothekers advies over een in de praktijk goed toepasbare en effectieve uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. De richtlijn bevat onder meer aanwijzingen voor te gebruiken euthanatica, doseringen, wijze van uitvoering en toedieningsmaterialen. 

Navraag door de toetsingscommissies

De toetsingscommissies doen onder meer navraag bij de arts indien uit de ontvangen stukken is gebleken dat:

• de arts de dosering van de toegediende middelen niet (of niet in mg) heeft genoemd;

• de arts is afgeweken van de in de richtlijn aanbevolen dosering;

• niet is aangegeven op welke wijze de middelen zijn toegediend.

In geval van levensbeëindiging op verzoek moet gegarandeerd zijn dat een patiënt in diep coma is op het moment van toediening van de spierverslapper. Het gebruik van een in de richtlijn geadviseerd coma-inducerend middel én de juiste dosering hiervan is van groot belang om ervoor te zorgen dat de patiënt de gevolgen van de spierverslapper niet kan ervaren. Het is van belang dat de arts voordat hij de spierverslapper toedient, de diepte van het coma adequaat controleert, bijvoorbeeld door middel van een oogbol- of wimperreflex of door het toedienen van pijnprikkels.