Oordeel 2020-26, zorgvuldig, arts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Arts motiveert overtuiging wilsbekwaamheid van patiënt

Gevorderde dementie bij een patiënt die nagenoeg doof was sinds zijn jeugd. Arts onderbouwt uitgebreid waarom zij ervan overtuigd is dat patiënt wilsbekwaam is ten aanzien van zijn verzoek nu de geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde en de SCEN-arts twijfels hebben over de wilsbekwaamheid.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 80-90 jaar, werd drie jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer gediagnosticeerd. Patiënt was daarbij al sinds zijn jeugd doof (rechts volledig doof en links een sterk verminderd gehoor). Patiënt ging na de diagnose snel achteruit en raakte steeds meer ontredderd en wanhopig.

Het lijden van patiënt bestond uit cognitieve achteruitgang, verlies van zingeving, verlies van eigenheid en verlies van regie. Zijn cognitieve achteruitgang in combinatie met de hardhorendheid maakt dat sociale contacten bijna onmogelijk werden.

Patiënt had eerder, vanaf het bekend worden van de diagnose, met zijn huisarts over euthanasie gesproken. Hij had een schriftelijke euthanasieverklaring opgesteld, die hij in de loop van de tijd een aantal malen had bevestigd. Patiënt vroeg zijn huisarts, een kleine drie maanden voor het overlijden, om daadwerkelijke levensbeëindiging.

Zij wilde aanvankelijk zelf uitvoeren en vroeg een consulent van Expertisecentrum Euthanasie (EE) haar bij te staan. Uiteindelijk vond zij het verzoek in verband met afnemende wilsbekwaamheid van patiënt toch te complex. De arts van EE nam desgevraagd de euthanasieprocedure over.

De arts sprak viermaal met patiënt. Patiënt uitte zijn concrete verzoek tijdens elk gesprek. De arts raadpleegde als deskundige een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde.

Deze bezocht patiënt omstreeks een maand voor het overlijden tweemaal. Hij concludeerde dat hij niet meer met patiënt kon praten over alternatieven voor euthanasie. De wilsbekwaamheid van patiënt was volgens de onafhankelijke deskundige aan het afnemen. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts.

Deze bezocht patiënt ruim drie weken voor het overlijden. Zij vond patiënt niet wilsbekwaam. Wel concludeerde zij, onder andere op basis van de schriftelijke wilsverklaring, dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met gevorderde dementie. De arts vond patiënt nog wel wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. De consulent vond patiënt niet meer wilsbekwaam en heeft haar oordeel gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt.

In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018 pagina 43).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL.

De commissie leest in het dossier dat patiënt afnemend wilsbekwaam was. Desondanks was hij volgens de arts consistent in zijn wens om te sterven.

De onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde vond patiënt niet meer wilsbekwaam omdat hij niet alle criteria van Appelbaum met hem kon doornemen. Hij wilde met patiënt nog praten over alternatieven voor euthanasie. De consulent beoordeelde patiënt eveneens als wilsonbekwaam maar toch was zij van oordeel dat sprake was een vrijwillig en weloverwogen verzoek op basis van de schriftelijke wilsverklaring.

De commissie is van oordeel dat de arts in haar modelverslag duidelijk heeft beargumenteerd waarom in haar ogen patiënt nog wel wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Als weerlegging van de opinie van de onafhankelijke deskundige bracht zij in dat patiënt geen alternatieven meer hoefde af te wegen omdat die überhaupt niet aanwezig waren.

In de optiek van de arts was patiënt wilsbekwaam en bovendien was zijn verzoek volledig in lijn met zijn schriftelijke wilsverklaring, die helder en eenduidig was. De handgeschreven wilsverklaring vermeldde onder andere dat wanneer patiënt niet meer kon praten, hij niet meer wilde leven. En dat was ook steeds meer het geval. Het ging derhalve om een duidelijke verklaring, die onmiskenbaar van toepassing was op de ontstane situatie.

Patiënt had zich sinds de diagnose altijd duidelijk uitgesproken naar zijn huisarts en dit was ook terug te vinden in het patiëntendossier. Het was duidelijk dat patiënt op het moment van het opstellen van zijn drie schriftelijke wilsverklaringen, ruim twee jaar voor het overlijden, ter zake wilsbekwaam was aangezien hij naar een notaris was gegaan en ook nog een standaard euthanasieverklaring en een handgeschreven toevoeging heeft opgesteld op drie verschillende data in dat jaar.

Hij kon toen op begrijpelijke wijze communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij was in staat de relevante (medische) informatie te begrijpen. Patiënt had tot het einde toe ziekte-inzicht: hij kon zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en van eventuele behandelingsalternatieven overzien. Patiënt was in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wilde (EC 2018, pagina 18).

De arts geeft aan dat patiënt tijdens elk gesprek, ondanks zijn moeite om nog adequaat te communiceren, zijn verzoek kon uiten. In een notitie in de maand voor het overlijden schrijft patiënt diverse malen het woord "dood" op naar aanleiding van schriftelijke vragen van de arts. Ook leest de commissie terug in de gespreksverslagen van de arts dat patiënt steeds een doodswens uitte.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt. Hij kon dat zelf nog uiten. Zijn verzoek was bovendien volledig in lijn met het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

Uitzichtloos lijden
De commissie stelt voorop dat de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoeningen vaststaat en geen nadere motivering behoeft.

Ondraaglijk lijden
De arts, de huisarts en de door haar geraadpleegde deskundigen namen allen waar dat er bij patiënt een grote lijdensdruk bestond. De arts had zelden iemand zo zien lijden onder het besef van verlies van grip. De wanhoop was zeer groot. De uitzichtloosheid van de situatie vergrootte het lijden alleen maar.

De onafhankelijke deskundige zag ook een patiënt die steeds hopelozer werd. De klachten en symptomen van de patiënt (gevoelens van hopeloosheid, verdriet, ontreddering, machteloosheid, onvermogen tot communicatie, versplintering van zelfbeeld, ongewenste rol wijziging, gevoel onnuttig te zijn, wanhoop en zijn existentiële impasse) zijn allen irreversibel, aldus de consulent.

Geen redelijke andere oplossing
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts samen met patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Patiënt wilde niet meer naar de dagopvang. Hij had in zijn wilsverklaring opgenomen dat hij wilde sterven als hij in de situatie was gekomen waarin hij nu verkeerde. Zowel voor zijn doofheid als dementie bestonden geen behandelingen. Zijn toestand zou alleen maar verder achteruitgaan.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënt tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

Overwegingen

Voorgelicht over de situatie
De huisarts, twee behandelende geriaters en de arts hebben de patiënt gedurende het ziekteproces adequaat voorgelicht over de vooruitzichten van Alzheimer. De doofheid bestond al sinds de jeugdjaren van patiënt. De commissie maakt uit het verhaal van de arts op dat patiënt tot het eind toe begreep wat tegen hem gezegd werd, ondanks het feit dat hij belemmerd werd in zijn communicatie.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

Consultatie

Overwegingen

De consulent was een andere mening dan de arts toegedaan, zij achtte patiënt wilsonbekwaam. De consulent beoordeelde het verzoek van patiënt echter wel als vrijwillig en weloverwogen. Zij baseerde zich daarbij op de schriftelijke wilsverklaring. Zij zag een patiënt die ernstig leed. Zij suggereerde om patiënt te sederen om het lijden te palliëren.

De commissie is van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering
Overwegingen
De commissie stelt vast dat de arts beschrijft dat patiënt in volle overtuiging en in het volle besef van wat ging gebeuren, is overleden.

De commissie is van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.