Oordeel 2018-80, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, combinatie van aandoeningen, onafhankelijke arts geraadpleegd

Belang schriftelijke verslaglegging arts, mondelinge toelichting arts

De arts heeft de suggesties en het advies van de consulent op juiste wijze meegewogen in zijn besluitvorming. Dit kon de commissie niet opmaken uit het dossier, wat het horen van de arts noodzakelijk maakte. Het onderstreept derhalve het belang van een juiste schriftelijke verslaglegging door de arts, ook als het gaat om het al of niet gevolg geven aan het scenrapport.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 80-90 jaar, werd zes jaar voor het overlijden getroffen door een CVA. Patiënt herstelde redelijk, maar was fysiek sterk achteruit gegaan. In de jaren daarna ontwikkelde hij COPD en verminderde zijn hartfunctie waardoor hij geleidelijk conditioneel steeds meer moest inleveren. Een half jaar voor het overlijden werd patiënt opgenomen in een ziekenhuis wegens verdenking van een TIA. Tijdens de opname ontwikkelde hij een pneunomie en een delier, met veel fysieke en cognitieve achteruitgang tot gevolg. Er werd uiteindelijk vasculaire dementie vastgesteld. De toestand van patiënt ging sindsdien steeds verder achteruit. Twee maanden voor het overlijden werd hij opgenomen op een psychogeriatrische zorgafdeling.

Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard. Het lijden van patiënt bestond uit toenemend verlies van zijn lichamelijke en geestelijke functies, waar hij zich voortdurend bewust van was. Het werd voor patiënt steeds moeilijker om zijn dag een zinvolle invulling te geven, omdat hij steeds meer moest inleveren. Hij werd afhankelijk van de zorg van anderen, hetgeen hij als verschrikkelijk ervoer.

Hij leed onder de wetenschap dat er geen verbetering van zijn situatie mogelijk was en dat er slechts meer cognitieve en fysieke achteruitgang in het verschiet lag. Daarnaast was hij bang om opnieuw een CVA te krijgen, met als gevolg dat hij zijn wil niet meer kenbaar zou kunnen maken. Patiënt wilde verdere aftakeling niet meemaken en waardig sterven.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt sprak circa anderhalve maand voor het overlijden voor het eerst met de arts over euthanasie en daarbij heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht.

Tijdens de gesprekken die de arts met patiënt voerde, kon patiënt de gevolgen van zijn handelen, de situatie en de beslissingen die hij nam goed overzien. De arts achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Naar aanleiding van het advies van de consulent heeft de arts een onafhankelijke psychiater geraadpleegd die patiënt circa een week voor het overlijden onderzocht om te bezien of een depressie een rol speelde bij de euthanasiewens van patiënt. De onafhankelijke psychiater nam geen depressief beeld in engere zin waar. Patiënt was niet suïcidaal meer. Wel waren er reactieve somberheidsklachten die samenhingen met het verlies van autonomie en de lichamelijke en geestelijke achteruitgang van patiënt. De onafhankelijke psychiater vond patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt ruim een maand voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Volgens de consulent functioneerde patiënt cognitief nog goed en gebruikte hij medicatie die hem in zijn functioneren kon beperken. De consulent vroeg zich af of er aanpassingen van de medicatie mogelijk waren, met mogelijk verbetering van het functioneren tot gevolg. Ook rezen bij de consulent vragen over de woonomgeving van patiënt en of het niet beter zou zijn om hem van een gesloten afdeling af te halen. Voorts constateerde de consulent dat bij ontslag uit het ziekenhuis was geadviseerd om patiënt door een psychiater te laten onderzoeken en dat dit nog niet was gedaan.
In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat (nog) niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Nadere mondelinge toelichting van de arts

Patiënt was naar aanleiding van een crisissituatie met een rechterlijke machtiging (RM) opgenomen in een verpleeghuis. Uit de verslaglegging bleek dat patiënt voor het eerst tijdens zijn gesloten plaatsing met zijn behandelende artsen over zijn euthanasiewens sprak. Naar aanleiding van een daadwerkelijk verzoek raadpleegde de arts een consulent.

De consulent, die patiënt ruim een maand voor het overlijden bezocht, kwam tot de conclusie dat er (nog) niet aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan. Hij adviseerde de RM niet meer te verlengen of op te heffen zodat patiënt meer vrijheden zou krijgen en mogelijk zou kunnen worden overgeplaatst naar een andere woonomgeving, waar hij beter tot zijn recht zou komen. Ook vroeg hij zich af of de medicatie die patiënt mogelijk beperkte in zijn functioneren, zou kunnen worden aangepast.

De consulent adviseerde de arts voorts om een onafhankelijke psychiater in te schakelen om een en ander te beoordelen.

Uit de stukken kon de commissie niet opmaken dat een opheffing of het niet verlengen van de RM was overwogen. De commissie miste ook een expliciete reflectie van de arts op het advies van de consulent. De commissie vroeg zich af of de arts nog een tweede keer met de consulent had overlegd alvorens hij overging tot levensbeëindiging. De commissie wilde van de arts weten waaruit de ondraaglijkheid van het lijden precies bestond en wat de reden was van het relatief snelle verloop van de procedure, gegeven de omstandigheden.

Verslag van de mondelinge toelichting –zakelijk weergegeven- die de arts heeft gegeven op de commissievergadering.

De euthanasiewens van patiënt bestond ook al voordat hij in het verpleeghuis was opgenomen. Hij had er alleen nog niet zo expliciet over gesproken. De familie wist wel dat er iets speelde. Patiënt begon zelf over zijn doodswens.

De arts had drie maanden voor het overlijden de behandeling van patiënt overgenomen van een zieke collega. De arts raadpleegde de consulent. De consulent adviseerde onder andere, om patiënt door een psychiater te laten onderzoeken in verband met zijn vermeende, eerdere uitspraken over zelfdoding.

De arts gaf aan dat patiënt allesbehalve depressief was en de arts zelf had geen twijfels over zijn wilsbekwaamheid, maar volgde toch het advies van de consulent op door een onafhankelijk psychiater te raadplegen. De arts heeft naderhand nog met de consulent over de casus gesproken op een SCEN-intervisie-bijeenkomst (beiden zijn SCEN-arts).

Het lijden van patiënt bestond uit geestelijk en lichamelijk verval. Hij wist dat de schade door het CVA onomkeerbaar was en dat zijn situatie alleen maar verder achteruit zou gaan. Patiënt was beperkt in zijn functioneren. Hij leed vooral onder het verlies van zijn zelfstandigheid.
Hij ervoer geen enkele kwaliteit van leven meer.

De thuissituatie was ontspoord doordat het karakter van patiënt veranderde. Hij was soms agressief. Door een ziekenhuisopname en een crisis-opname in het verpleeghuis (met RM), gevolgd door permanente opname, ging de toestand van patiënt aanvankelijk nog verder achteruit mede als gevolg van een veelheid van prikkels die hij ervoer door de opnames, verandering van setting en de onderzoeken. Na enkele weken in het verpleeghuis nam dit gedrag af en werd patiënt rustiger.

Desgevraagd gaf de arts aan dat de RM alleen van toepassing was op de opname en niet op de behandeling. Daarom kon de euthanasieprocedure ingezet worden. Het was niet de bedoeling dat de RM verlengd zou worden omdat patiënt al na enkele weken rustiger en veel coöperatiever was geworden.

Wat betreft de opmerking van de consulent dat patiënt beter af zou zijn op een andere plek het volgende. De arts heeft dit onderwerp met patiënt besproken. Laatstgenoemde vroeg of hij dan zelfstandig zou kunnen wonen. Maar dat zou niet verantwoord zijn en toen wilde patiënt niet meer verkassen. Bovendien zou deze verandering volgens de arts alleen maar meer ontwrichting en onrust hebben veroorzaakt. Ook woonde de echtgenote van patiënt in een appartement in hetzelfde complex.

Met betrekking tot de medicatie: de geraadpleegde onafhankelijke psychiater zag geen enkele indicatie om het psychofarmacabeleid aan te passen. Het gebruik van medicatie was al bijna volledig afgebouwd terwijl de beperktheid van het functioneren van patiënt niet veranderd was.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Consultatie

De consulent was van oordeel dat er nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Hij nam in zijn verslag een aantal adviezen op die de arts heeft opgevolgd en besproken zowel met behandelaars als met patiënt. De arts heeft in zijn mondelinge toelichting duidelijk gemaakt dat hij zijn handelen heeft laten spiegelen door de adviezen van de consulent op te volgen. Hij heeft daarna ook nog mondeling overlegd met de consulent. Door de nadere mondelinge toelichting van de arts is de commissie tot het oordeel gekomen dat de arts het advies van de consulent op juiste wijze heeft laten meewegen in zijn besluitvorming.

Belang van goede verslaglegging

In casu ontbrak in het dossier in eerste instantie een heldere uiteenzetting van de gang van zaken. Ook miste de commissie een addendum op het verslag van de consulent. De arts behoort in het verslagmodel duidelijk op te schrijven hoe een en ander is verlopen. Ook het nader overleg met de consulent, dat gebruikelijk is na een eerste negatief advies, dient ten behoeve van het dossier gedocumenteerd te worden door de consulent. Kortom, de schriftelijke verslaglegging is van het grootste belang omdat de commissie hierop immers haar oordeel baseert.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.