Oordeel 2018-17, zorgvuldig, arts, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 01-01-2018

Een eerste SLK-team vond onvoldoende medische grondslag voor het lijden van patiënt, waarna een tweede SLK-team, met meer psychiatrische kennis, het euthanasietraject overnam en een onafhankelijke psychiater met specifieke expertise consulteerde. Een maand voor het overlijden diagnosticeerde deze onafhankelijke psychiater een persoonlijkheidsstoornis bij patiënt. Gelet op de leeftijd en de biografie van patiënt werd eventuele therapeutische behandelingen niet zinvol geacht. De commissie stelt vast dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er voor patiënt geen redelijke behandelalternatieven waren. Er was sprake van ondraaglijk lijden omdat het wegvallen van de partner de draagkracht van patiënt had verminderd. De commissie is van oordeel dat de arts in casu met grote behoedzaamheid (conform EuthanasieCode)  te werk is gegaan. 

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 80-90 jaar, was vermoedelijk jarenlang bekend met psychiatrische problematiek (maar was niet in zorg geweest). Een maand voor het overlijden werd na psychiatrisch onderzoek vastgesteld dat er sprake was van een persoonlijkheidsstoornis met dwangmatige, vermijdende en hypervigilant narcistische trekken. Gelet op de biografie van patiënt en zijn leeftijd werden er geen therapeutische maatregelen ingezet.

Daarnaast was patiënt bekend met artrose, presbyacusis en glaucoom. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Patiënt ervoer zijn leven als leeg en zinloos sinds het overlijden van zijn partner, met wie hij jarenlang lief en leed had gedeeld. Patiënt had zich reeds als kind alleen en onveilig gevoeld in zijn gezin. Zijn partner had hem echter een veilige structuur geboden, waarbinnen hij had kunnen functioneren. Na het wegvallen van deze steun slaagde patiënt er niet in om zichzelf staande te houden. Hij had getracht om met het treffen van sociale maatregelen zijn leed te verzachten en zijn leven weer op de rails te krijgen, maar dit was hem niet gelukt. Patiënt ervoer dit als confronterend en kon geen positief gevoel meer over zichzelf hebben.

Hij leed onder zijn existentiële eenzaamheid en ervoer zijn psychische problemen als een narcistische krenking. Patiënt had de angst om de regie over zijn leven te verliezen en wilde een verdere lichamelijke en geestelijke aftakeling niet meemaken. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. De door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater stelde vast dat er geen behandelopties waren voor de persoonlijkheidsstoornis van patiënt. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts wilde om haar moverende redenen het verzoek niet honoreren. Daarop wendde patiënt zich ruim een jaar voor het overlijden tot de SLK.

Het eerste betrokken SLK-team heeft drie keer uitvoerig met patiënt gesproken. Het eerste gesprek met patiënt vond ongeveer elf maanden voor het overlijden plaats.
Na het tweede gesprek, ongeveer acht maanden voor het overlijden, werd patiënt op verzoek van het SLK-team onderzocht door een eerste onafhankelijke psychiater.

Deze eerste onafhankelijke psychiater was van mening dat er sprake was van een rouwproces bij patiënt. Volgens de eerste onafhankelijke psychiater waren er geen aanwijzingen voor een depressie en was patiënt wilsbekwaam, maar leek er wel sprake van dwangmatige karaktertrekken bij patiënt waardoor zijn euthanasiewens werd beïnvloed. Op grond van deze bevindingen was het eerste SLK-team na het derde gesprek met patiënt onvoldoende overtuigd van de medische grondslag van het lijden van patiënt, en daarmee tevens de uitzichtloosheid van het lijden. Daarop verzocht het eerste SLK-team om een herbeoordeling door een nieuw SLK-team.

De arts heeft vier keer uitvoerig met patiënt gesproken en werd tijdens deze gesprekken onder andere bijgestaan door een ervaren psychiatrisch verpleegkundige. Het eerste gesprek vond ruim vierenhalve maand voor het overlijden plaats. Tijdens dit eerste gesprek heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn verzoek in de drie daarop volgende gesprekken en voorafgaand aan de uitvoering tegenover de arts herhaald.

Op verzoek van de arts werd patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden onderzocht door een tweede onafhankelijke psychiater. Deze tweede onafhankelijke psychiater constateerde bij patiënt een persoonlijkheidsstoornis met dwangmatige, vermijdende en hypervigilant narcistische trekken en stelde vast dat er geen sprake was van rouw. Gezien het beperkte vermogen tot reflectie, en gezien de leeftijd en ernst van de inflexibiliteit van patiënt, was het volgens de tweede onafhankelijke psychiater niet haalbaar om hier middels psychotherapeutische behandeling iets aan te veranderen. De tweede onafhankelijke psychiater achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek.

De arts was, ondanks de façade van wellevendheid en het feit dat patiënt nog van dingen kon genieten, overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt. Volgens de arts kon patiënt de gevolgen van zijn verzoek overzien. De arts achtte patiënt volledig wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënt tweemaal bezocht. Het eerste bezoek vond drieënhalve week voor het overlijden plaats en het tweede bezoek vond tweeënhalve week voor de levensbeëindiging plaats nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Volgens de consulent was patiënt niet depressief en was hij wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. De consulent stelde vast dat patiënt volledig op de hoogte was van zijn situatie en dat hij de consequenties van zijn verzoek kon overzien. De consulent was ervan overtuigd dat er sprake was van uitzichtloos lijden en dat er duidelijk een medische grondslag bestond voor het lijden van patiënt.
In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprekken met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting arts

Bij de eerste behandeling van de melding op de commissievergadering is het de commissie gebleken dat een andere arts verbonden aan de SLK, eveneens ondersteund door een verpleegkundige, het euthanasieverzoek van patiënt reeds had beoordeeld.

De eerste arts kwam, na raadpleging van een onafhankelijke psychiater, tot de conclusie dat er weliswaar sprake was van door patiënt als ondraaglijk beleefd lijden, maar dat dit lijden een onvoldoende medische grondslag had. Genoemde onafhankelijke psychiater meende acht maanden voor het overlijden dat bij patiënt sprake was van een rouwproces, er waren volgens hem geen aanwijzingen voor een depressie. Wel waren er dwangmatige karaktertrekken die de euthanasiewens beïnvloedden.

De arts raadpleegde zelf ongeveer anderhalve maand voor het overlijden een tweede onafhankelijke psychiater. Deze psychiater constateerde bij patiënt een persoonlijkheidsstoornis met dwangmatige, vermijdende en hypervigilant narcistische trekken, maar zag geen behandelopties. De arts kwam vervolgens tot de conclusie dat er een medische grondslag was voor het lijden van patiënt.

De commissie wilde graag meer duidelijkheid krijgen over de volgende vragen:

1.Waarom was ervoor gekozen om een nieuw team van de SLK het euthanasieverzoek van patiënt te laten beoordelen?
2. Op welke gronden meende de arts de conclusies van de tweede onafhankelijke psychiater te kunnen volgen, gegeven het feit dat patiënt een blanco psychiatrische voorgeschiedenis had en de eerste onafhankelijke psychiater niet de diagnose had gesteld die de tweede psychiater had gesteld?
3. Waarom was er volgens de arts een voldoende medische grondslag voor het lijden van patiënt? Dit terwijl de eerste SLK-arts en patiënt zelf kenmerken van voltooid leven aanwezig achtten?
4. Hoe is de arts tot de overtuiging gekomen dat er voor patiënt geen behandelopties meer waren en geen redelijke alternatieven om het lijden te verlichten?

De commissie heeft de arts daarom uitgenodigd voor een mondelinge toelichting.
De arts werd vergezeld door de heer X, medisch manager bij de SLK, die als voornoemde ‘eerste arts’ betrokken was geweest bij patiënt.

De arts heeft -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting gegeven, waarbij hij verwees naar zijn schriftelijke toelichting.

Nadat een verpleegkundige een verkennend gesprek met patiënt had gevoerd, had het eerste team van de SLK patiënt een jaar tot een half jaar voor het overlijden driemaal uitvoerig gesproken en was onder de indruk geraakt van het lijden van patiënt. Patiënt leed aan het leven en voelde zich niet veilig. Omdat de indruk bestond dat er sprake was van pathologie besloot het eerste team via de huisarts een onafhankelijke psychiater te consulteren.

Betreffende psychiater was niet gespecialiseerd op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen en de verwijzing was vrij algemeen geformuleerd. Deze psychiater had patiënt slechts kort gesproken en een kort en bondig verslag opgesteld zonder een heldere en harde conclusie ten aanzien van de medische basis van het lijden. De eerst geconsulteerde psychiater schreef over ‘dwangmatige karaktertrekken’ en stelde de diagnose ‘rouwproces’ zonder dit krachtig te onderbouwen.

Tijdens een multi-disciplinair overleg vertelde het eerste SLK team moeite te hebben met de medische basis, c.q. de uitzichtloosheid van het lijden van patiënt. Patiënt had weliswaar lichamelijke aandoeningen, maar die waren niet erg invaliderend en veroorzaakten slechts indirect het lijden van patiënt. Betrokkenen wilden patiënt graag helpen maar hadden het gevoel iets over het hoofd te hebben gezien.

Uiteindelijk werd besloten een nieuw team te vormen, bestaande uit een somatische arts met relatief veel psychiatrische kennis en een zeer ervaren psychiatrisch verpleegkundige. Voorts werd opnieuw een onafhankelijke psychiater geconsulteerd, ditmaal met een deskundigheid op het gebied van persoonlijkheidsproblematiek. De arts kende haar niet persoonlijk, maar kende haar naam en deskundigheid vanuit zijn functie als medisch manager bij de SLK.

In overleg met een psychiater van de SLK heeft de arts een meer gerichte vraagstelling geformuleerd, gericht op de vraag of er bij patiënt sprake was van een persoonlijkheidsstoornis. De tweede onafhankelijke psychiater kwam, na kennisneming van alle aanwezige stukken, een gesprek met patiënt en een telefonisch contact, met een goed onderbouwde diagnose die niet in strijd was met de bevindingen van de eerste psychiater. De tweede psychiater was zeer expliciet van mening dat het lijden van patiënt niet werd veroorzaakt door rouw. Deze conclusie werd helder onderbouwd. Mogelijk dat het verstrijken van de tijd na het contact met de eerste psychiater ook een rol heeft gespeeld.

Het eerste SLK team heeft kennis genomen van de aanvullende gegevens die werden verzameld door het tweede team en de op grond hiervan gestelde diagnose. Daarmee was het eerste team volledig overtuigd geraakt van de medische basis en de uitzichtloosheid van het lijden van patiënt, zonder redelijke andere oplossing.

Voor wat betreft het gestelde dat patiënt een ‘blanco psychiatrische voorgeschiedenis’ zou hebben, merkt de arts op dat bij patiënt weliswaar niet eerder een diagnose was gesteld, maar dat dit niet betekende dat de psychiatrische ziekte bij deze patiënt geen lange voorgeschiedenis had. Patiënt had nooit eerder hulp gezocht bij een psychiater. Dat was het gevolg van het zorgmijdende gedrag van patiënt, dat geheel paste bij zijn persoonlijkheidsstoornis. Door zijn vermijdende en narcistische trekken was het voor patiënt uitzonderlijk moeilijk geweest om eigen falen te onderkennen. Gelet op zijn biografie waren er al heel lang tekenen van zijn aandoening. In tien jaar tijd had hij bijvoorbeeld zes verschillende betrekkingen gehad. Telkens legde hij de schuld voor het ontstaan van problemen bij een ander.

Door de relatie met zijn partner bleef de stoornis grotendeels gecompenseerd. Met het wegvallen van dit compensatiemechanisme decompenseerde het psychiatrische beeld, zoals helder en zeer goed beargumenteerd werd beschreven in het rapport van de tweede onafhankelijke psychiater. De arts verklaarde dat hij op grond van zijn eigen observaties en het rapport van de tweede psychiater de overtuiging had gekregen dat de diagnose van de tweede psychiater juist was en de basis vormde van het lijden van patiënt.

Voor wat betreft de term ‘voltooid leven’ lichtte de arts toe dat met name patiënten deze term te pas en te onpas gebruiken. De arts gebruikt deze term voor het gevoel dat alles wat het leven de moeite waard maakte voorgoed voorbij is. In het geval van patiënt ging dat gevoel gepaard met én was het gevolg van een lijden op basis van een medische grondslag.

Dat bij patiënt de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis met dwangmatige, vermijdende en hypervigilant narcistische trekken’ pas tijdens het euthanasieproces werd gesteld, maakte de casus extra moeilijk en uitzonderlijk. De arts had overwogen om nog een derde onafhankelijke psychiater te raadplegen, maar had daarvan om de volgende redenen afgezien: de bevindingen van de eerste psychiater pasten bij deze diagnose, de meelezende SLK psychiater, de psychiatrisch verpleegkundige waarmee de arts een team vormde en de leden van het eerste SLK team steunden hem in zijn overtuiging, met de consultatie van twee onafhankelijke psychiaters was ruimschoots voldaan aan de eisen van de Code of Practice en een onderzoek door een derde onafhankelijke psychiater zou een nodeloze extra belasting voor patiënt betekenen.

Ten aanzien van de vraag hoe de arts tot de overtuiging was gekomen dat er voor patiënt geen behandelopties meer bestonden en geen redelijk alternatieven om zijn lijden te verlichten, gaf de arts de volgende toelichting.

De behandeling van voorkeur voor persoonlijkheidsproblematiek is psychotherapie. Het spreken over het verdragen van krenkingen (waaronder het in behandeling zijn) is onderdeel van het psychotherapeutisch proces en juist de kwetsbaarheid voor dergelijke krenkingen is vaak de oorzaak van het mislukken van deze behandeling, zelfs bij cliënten die jonger zijn dan patiënt. De prognose van deze behandeling is dan ook relatief slecht.

Patiënt had zijn best gedaan om na het overlijden van zijn partner toch weer iets van zijn leven te maken en zijn lijden enigszins draaglijk te maken. Hij had een vakantiehuis gekocht, een abonnement op concerten genomen en gezocht naar nieuwe sociale contacten. Het mislukken van zijn pogingen in de psychosociale sfeer ervoer patiënt als een extra krenking waardoor zijn lijden nog groter werd ondanks goede mantelzorg.

De arts voelde zich gesteund in zijn overtuiging dat er voor deze patiënt geen goede behandeling bestond door een psychiater van de SLK, de conclusie van de tweede onafhankelijke psychiater en door het feit dat de eerste onafhankelijke psychiater niet met een serieus behandelvoorstel was gekomen.

Met betrekking tot een met patiënt gemaakte afspraak ten aanzien van de uitvoering lichtte de arts de gang van zaken rond de uitvoering als volgt toe. Patiënt gaf de voorkeur aan hulp bij zelfdoding. In samenspraak was besloten dat de arts alsnog tot levensbeëindiging zou overgaan wanneer patiënt na verloop van dertig minuten niet was overleden. Op de dag van de uitvoering had patiënt het drankje ingenomen en was het overlijden nog niet ingetreden na dertig minuten. Overeenkomstig de gemaakte afspraak was de arts begonnen met het gereed maken van de spuiten die nodig waren voor de intraveneuze toediening van euthanatica. Tijdens deze voorbereidende handelingen is patiënt overleden.

Desgevraagd bevestigde de arts van het eerste SLK team de zienswijze van de arts die de euthanasie had uitgevoerd.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

In onderhavige melding staat de vraag centraal of er voor het door patiënt ervaren ondraaglijk lijden voldoende medische grondslag te vinden is en of er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

De commissie overweegt dat de arts - na kennisneming van de bevindingen van het eerste SLK team en het verslag van de door de eerste arts geraadpleegde psychiater - op grond van zijn eigen gesprekken met patiënt het belangrijk vond om een onafhankelijke psychiater te raadplegen met specifieke deskundigheid op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.

Nu de rapportage van de door hem geraadpleegde onafhankelijke psychiater gebaseerd was op een uitvoeriger onderzoek en niet in strijd was met die van de eerder geraadpleegde psychiater, maar diens bevindingen ten aanzien van 'dwangmatige karaktertrekken' juist verder onderbouwde, meent de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van deze patiënt niet werd veroorzaakt door rouw of een depressie maar veroorzaakt werd door zijn persoonlijkheidsstoornis met dwangmatige, vermijdende en hypervigilant narcistische trekken. De arts kon zich gesteund voelen in zijn overtuiging toen ook het eerste SLK team - na kennisname van de rapportage van de door hem geraadpleegde onafhankelijke psychiater - zijn overtuiging deelde.

Een en ander brengt met zich dat de arts mocht aannemen dat het door de patient ervaren lijden in voldoende mate een medische grondslag had.

In het geval van euthanasie bij een psychiatrische patiënt is het van groot belang om naast de onafhankelijke consulent een of meer artsen, onder wie een psychiater, te raadplegen, die een deskundig oordeel kunnen geven ten aanzien van onder andere de uitzichtloosheid van het lijden.

In onderhavige casus is de arts behoedzaam te werk gegaan. Hij heeft eerder genoemde onafhankelijke psychiater met deskundigheid op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen verzocht onder meer te adviseren over eventuele behandelmogelijkheden om het lijden van patiënt te verlichten.

Op grond van de rapportage van deze onafhankelijke psychiater mocht de arts ervan uitgaan dat de kans van slagen van een psychotherapeutische behandeling voor patiënten met deze specifieke persoonlijkheidsstoornis gering is. Andere alternatieven, zoals activiteiten in de psycho-sociale sfeer, waren door patiënt zelf al ter hand genomen. Toen deze pogingen mislukten, werd dat door patiënt als een krenking ervaren, waardoor zijn lijden juist toenam. Uit intern overleg met een SLK psychiater was het de arts eveneens gebleken dat er voor deze patiënt geen goede behandeling bestond.

De commissie stelt vast dat de arts voldoende onderzoek heeft gedaan naar het bestaan van redelijke alternatieven en tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke alternatieven bestonden om het lijden van patiënt te verlichten, waardoor het lijden van patiënt als uitzichtloos kon worden beschouwd.

Voor wat betreft de door patiënt ervaren ondraaglijkheid van zijn lijden overweegt de commissie dat de arts voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de draagkracht van patiënt om met zijn stoornis om te gaan sterk verminderd was door het wegvallen van zijn partner die hem daarbij altijd tot steun was geweest.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.