De arts heeft in deze melding een euthanasie uitgevoerd zonder zelf overtuigd te zijn van de medische grondslag van het lijden van de patiënte. Er was bij de patiënte een ernstige depressie vastgesteld. De arts zag dat zijn patiënte ondraaglijk leed, maar hij vond zelf dat dit niet kwam vanwege een depressie. Uit de wetsgeschiedenis en jurisprudentie volgt dat er een medische grondslag (aandoening) moet zijn om euthanasie uit te kunnen voeren. De commissie heeft de arts om een schriftelijke toelichting gevraagd en tweemaal mondeling met de arts gesproken. De arts heeft de commissie niet uit kunnen leggen welke medische aandoening volgens hem dan wel het lijden van de patiënte veroorzaakte. De commissie kwam tot het oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan de eerste vier zorgvuldigheidseisen.
Introductie van de casus
De patiënte was een vrouw van tussen de 90-100 jaar. In het modelverslag dat de commissie van de arts ontving, was opgenomen dat de aandoening die ten grondslag lag aan het euthanasieverzoek van de patiënte een al jaren bestaande 'invaliderende depressie' was.
Sinds het overlijden van haar man ervoer patiënte geen enkele vreugde meer in haar leven. Zij weigerde farmacologische of psychotherapeutische behandeling. Zij bezocht de arts sporadisch, maar benoemde bij elk bezoek haar euthanasiewens. Daarbij refereerde zij aan een notariële akte, waarin haar euthanasiewens was opgenomen. Naar de mening van de arts, aldus het modelverslag, was er ‘geen enkele kans op enig herstel of stabilisatie van haar ziektebeeld’. De patiënte was weg aan het kwijnen en ging steeds verder achteruit.
Uit de stukken bleek dat de arts de patiënte ongeveer 1,5 jaar voor het overlijden heeft laten onderzoeken door een specialist ouderengeneeskunde, die toen tot de conclusie kwam dat patiënte ‘compos mentis’ (bij volle bewustzijn) was en dat er geen sprake was van dementie of mild cognitive impairment (MCI).
In de mondelinge toelichting heeft de arts verteld dat hij enige maanden voor het overlijden contact had met een onafhankelijk SCEN-arts, tevens huisarts, als eerste consulent. Die heeft de arts geadviseerd om de patiënte door een psychiater te laten onderzoeken. Deze consulent was, zo liet de arts tijdens de mondelinge toelichting weten, niet bereid de patiënte te bezoeken vóórdat psychiatrische consultatie had plaatsgevonden.
De arts heeft daarop een onafhankelijk psychiater in consult gevraagd. Deze onderzocht de patiënte meer dan een maand voor het overlijden. De arts raadpleegde vervolgens opnieuw een onafhankelijk SCEN-arts. Deze consulent bezocht de patiënte vijf dagen voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer deze levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
Toen de euthanasie werd uitgevoerd, gold de EuthanasieCode 2022 nog. De commissie hanteert daarom voor het toetsingskader de EuthanasieCode 2022.
In deze melding heeft de commissie stilgestaan bij de medische grondslag van het euthanasieverzoek
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het wettelijke kader
Uit de parlementaire geschiedenis van de Wtl blijkt dat aan het lijden een medische dimensie moet zitten. Voltooid leven valt buiten het bereik van de wet. Deze problematiek valt buiten het medisch domein; het ontbreekt de arts aan specifieke deskundigheid die nodig is om daarover te kunnen oordelen. In het Brongersma-arrest uit 2002 heeft de Hoge Raad onder verwijzing naar de parlementaire geschiedenis het standpunt ingenomen dat het lijden van de patiënt in overwegende mate moet voortkomen uit een of meer medisch geclassificeerde ziektes of aandoeningen. Ook herhaalde de Hoge Raad zijn standpunt uit het Chabot-arrest uit 1994 dat de aandoening zowel somatisch als psychisch van aard kan zijn. Nadien is de KNMG tot het standpunt gekomen dat bij het beoordelen van het lijden in het kader van levensbeëindiging door artsen er (mede) sprake moet zijn van een medische grondslag.
De RTE hanteren als uitgangspunt dat de arts de overtuiging moet krijgen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt op basis van een medische grondslag (Brongersma-arrest, 2002). De aandoening kan zowel somatisch als psychisch van aard zijn (Chabot-arrest, 1994). Het hoeft niet te gaan om één overheersende medische aandoening (EuthanasieCode 2022, pagina 25).
De feiten en omstandigheden in deze melding
De arts heeft in het modelverslag aangegeven dat de aandoening, die de reden was voor het euthanasieverzoek, een ‘invaliderende depressie’ was. De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater, die een ernstige depressieve stoornis vaststelde. De consulent was van mening dat er geen sprake was van een depressie.
In het eerste gesprek met de commissie zei de arts telefonisch hierover het volgende: “Ik geef aan dat van een depressie in engere zin naar mijn mening geen sprake was, maar de patiënte wel diep en diep ongelukkig was. De spijzen van het leven smaakten haar niet meer.” Ook gaf de arts aan dat de consulent niet dacht dat de patiënte depressief was, maar dat de patiënte “simpelweg diep ongelukkig was.”
In het tweede gesprek met de arts vroeg de commissie aan de arts of de invaliderende depressie de reden was voor het euthanasieverzoek. De arts antwoordde hierop: “Ik vraag mij af of er een depressie was. Ik zit al 30 jaar in het vak. De patiënte gaf aan dat haar leven voltooid was, zij geen vreugde meer ervoer en uit het leven wilde stappen. Ben je dan per definitie depressief? Ik vond haar eigenlijk heel duidelijk.” Later in het gesprek verklaarde de arts: “Is iemand die uit het leven wil stappen per definitie depressief? Zij had geen zin meer in het leven”.
De consulent benoemde dat er bij de patiënte ook sprake was van ouderdomsklachten. Toen de commissie de arts daarnaar vroeg, lichtte hij toe dat er sprake was van somatische problematiek, maar deze niet bovenliggend was. Het ging volgens de arts om ongemakken zoals elke persoon van boven de 90 jaar oud deze heeft.
Het oordeel van de commissie
De commissie overweegt dat het lijden dat de reden is voor het euthanasieverzoek, het gevolg moet zijn van één of meerdere medische aandoeningen én dat de arts daarvan overtuigd moet zijn. In deze melding is het voor de commissie duidelijk geworden dat deze overtuiging bij de arts ontbrak.
Hoewel de arts in het modelverslag schreef dat er sprake was van een ‘invaliderende depressie’, uitte hij tijdens beide gesprekken met de commissie zijn twijfels over het bestaan van een depressie. Ook gaf hij aan dat de somatische problematiek van de patiënte niet de aanleiding was voor het verzoek. Op vragen van de commissie wat dan wel de reden was van het euthanasieverzoek, noemde de arts geen medische aandoening anders dan de depressie waar hij aan twijfelde. Daarmee is voor de commissie niet vast komen te staan dat de arts overtuigd was dat het euthanasieverzoek van de patiënte zich in het medisch domein bevond.
De commissie overweegt dat de conclusie van de onafhankelijk psychiater, die bij de patiënte een depressie vaststelde, dit niet anders maakt. Het is namelijk niet alleen de vraag of er een medische grondslag voor het lijden wás, maar ook of de arts daarvan overtuigd was. Datzelfde geldt voor de consulent, die bij de patiënte lijden ten gevolge van ouderdomsaandoeningen zag maar geen tekenen zag van een depressie. In een situatie waarin verschillende artsen anders over het bestaan van medische aandoeningen denken, is de overtuiging van de arts van groot belang. Nu het juist die overtuiging van de arts is die ontbreekt, is het onvoldoende dat de onafhankelijk psychiater wel een depressie vaststelde.
De commissie komt dan ook tot het oordeel dat de arts niet overtuigd was dat een medische aandoening de reden was voor het euthanasieverzoek van de patiënte.
Het juridisch kader
In deze melding stelde de onafhankelijk psychiater vast dat bij de patiënte sprake was van een depressie. Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij patiënten met een psychische aandoening, zoals een depressie, altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. Dit waarborgt een zorgvuldig afwegingsproces. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De feiten en omstandigheden in deze melding
Zoals hierboven al opgenomen heeft de arts in het modelverslag aangegeven dat een invaliderende depressie aan het lijden, dat aanleiding was voor het euthanasieverzoek, ten grondslag lag. Naar aanleiding van het contact met een eerste consulent heeft de arts de patiënte psychiatrisch laten onderzoeken. De conclusie van dat onderzoek luidde als volgt:
“Vanuit psychiatrisch oogpunt is sprake van een ernstige depressieve stoornis, reactief op een situatie van uitzichtloos lijden. Hoewel medicamenteuze of psychotherapeutische interventies theoretisch mogelijk zijn, geeft mevrouw consistent en weloverwogen aan dat zij geen behandelwens meer heeft, maar uitsluitend erkenning zoekt voor haar euthanasieverzoek. De combinatie van hoge leeftijd, fysieke eindtoestand, het ontbreken van behandelbereidheid en een al langdurig en rationeel verankerde doodswens vormen in dit geval een bijzonder moreel en medisch-ethisch kader. Haar euthanasieverzoek vraagt dan ook om een zorgvuldige, multidisciplinaire herbeoordeling binnen de bestaande wettelijke kaders, met oog voor autonomie, bestaanslijden en proportionaliteit.
DSM-5 Diagnose: Hoofddiagnose: 296.23 ! depressieve stoornis: eenmalige episode-ernstig”
De arts heeft tijdens beide mondelinge toelichtingen verteld dat hij nog contact heeft gezocht met de onafhankelijk psychiater. Die kreeg hij niet aan de lijn. Hij heeft wel gesproken met de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV), die ook bij het onderzoek betrokken was. De SPV vertelde hem dat de casus van de patiënte heel duidelijk was en dat zij was van mening dat het ging om een reële doodswens. De arts wilde wel graag een onderbouwing voor de euthanasieaanvraag, waarop de SPV bij de arts aangaf dat de patiënte niet depressief was, maar vooral reactief depressief omdat ze niet meer wilde leven. Bij het afsluiten van het gesprek zei de SPV volgens de arts “U zou een hond ook niet zo laten lijden, waarom deze patiënte wel?” De arts heeft de opmerkingen van deze SPV meegenomen in zijn afwegingen ten aanzien van het besluit tot uitvoering over te gaan. De arts heeft echter de onafhankelijk psychiater zelf niet gesproken.
De arts raadpleegde vervolgens de tweede consulent. Deze consulent onderzocht de patiënte een week voor haar overlijden en concludeerde dat zij door het verlies van haar man somber was, maar niet depressief. Hij zag geen behandelbare psychopathologie in engere zin. Hij was ook van mening dat zij wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. De consulent reflecteerde niet op het verslag van de onafhankelijk psychiater.
Het oordeel van de commissie
Om te beginnen overweegt de commissie dat er een verschil van mening bestond over het al dan niet bestaan van een depressieve stoornis bij de patiënte. De onafhankelijk psychiater stelde een depressie vast, de arts was daar niet van overtuigd, en de consulent vond dat er geen sprake was van een depressie.
De arts heeft na het verslag van de onafhankelijk psychiater niet verder het bestaan van een mogelijke depressie bij de patiënte onderzocht. Zo heeft hij geen contact gehad met de onafhankelijk psychiater. Hoewel hij wel had geprobeerd de onafhankelijk psychiater te spreken en in plaats daarvan overlegde met de betrokken SPV, heeft hij het euthanasietraject doorgezet zonder contact te hebben met de onafhankelijk psychiater. De commissie vindt het van wezenlijk belang dat een arts reflecteert op het rapport van een geraadpleegde deskundige en daarmee ook overleg heeft. In dit geval had dat in het bijzonder voor de hand gelegen, nu de SPV blijkbaar een andere mening had dan de onafhankelijk psychiater.
Ook heeft de arts niet op een andere manier de diagnose van de onafhankelijk psychiater onderzocht. Zo heeft hij het verslag van de onafhankelijk psychiater niet besproken met de consulent. De consulent heeft in zijn verslag niet gereflecteerd op het advies van de onafhankelijk psychiater en ook niet op het feit dat zij in haar verslag een depressieve stoornis vaststelde. Het had op de weg van de arts gelegen om met de consulent in gesprek te gaan over diens afwijkende visie ten aanzien van de geraadpleegde psychiater.
Daarbij heeft de arts de aanbeveling voor een multidisciplinair overleg van de onafhankelijk psychiater niet opgevolgd en heeft hij ook geen andere psychiater om een second opinion gevraagd. Uit dit alles volgt dat de arts een mogelijke depressie bij de patiënte niet nader heeft onderzocht. Naar het oordeel van de commissie, had dat wel gemoeten.
Hoewel het voor de commissie duidelijk is dat de bij deze casus betrokken artsen van mening verschilden, neemt dit niet weg dat het bestaan van een psychische aandoening onderzocht had moeten worden. Sterker nog, juist bij afwijkende meningen van artsen met betrekking tot een diagnose ligt nader onderzoek voor de hand. In het bijzonder nu de psychische aandoening was vastgesteld door een psychiater, die bij uitstek gespecialiseerd is op het gebied van psychopathologie. Dat de arts dit heeft nagelaten, betekent dat de arts niet met grote behoedzaamheid te werk is gegaan.
Nu de arts niet kritisch heeft gereflecteerd op zijn eigen overtuiging en onvoldoende het bestaan van een psychische aandoening heeft onderzocht, heeft hij niet de vereiste grote behoedzaamheid in acht genomen. Daarmee komt de commissie tot het oordeel dat de arts niet redelijkerwijs tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van de patiënte niet werd beïnvloed door een psychische aandoening.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Het juridisch kader
De RTE hanteren als uitgangspunt dat de arts de overtuiging moet krijgen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt op basis van een medische grondslag. Het hoeft niet te gaan om één overheersende medische aandoening. Het lijden van de patiënt kan ook het gevolg zijn van een stapeling van grotere en kleinere aandoeningen. Patiënten kunnen ondraaglijk
lijden door de optelsom van aandoeningen. Wat ondraaglijk is, verschilt van patiënt tot patiënt. Of patiënten hun aandoeningen als ondraaglijk ervaren hangt samen met hun ziektegeschiedenis, levensgeschiedenis, persoonlijkheid, waardenpatroon en draagkracht (EuthanasieCode 2022, pagina 25).
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De feiten
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater. Uit haar verslag bleek dat die van mening was dat er in theorie nog behandelmogelijkheden waren, maar dat de patiënte alle voorgestelde behandelingen van de hand wees en geen behandelbereidheid had. De psychiater heeft daarop het voorstel gedaan om haar ‘euthanasieverzoek in een multi-disciplinair overleg te herbeoordelen binnen de wettelijke kaders, met oog voor autonomie, bestaanslijden en proportionaliteit.’ De arts heeft dat advies niet opgevolgd.
Zoals hierboven besproken onder ‘Medische grondslag’, was de arts niet overtuigd van het bestaan van een depressie. Een andere medische aandoening waaraan de patiënte leed, had de arts niet genoemd. Volgens de arts was de patiënte “klaar met het leven” en hierin ook resoluut en duidelijk.
Het oordeel van de commissie
Allereerst stelt de commissie voorop dat zij eerder al heeft geoordeeld dat de arts niet overtuigd was van het bestaan van een medische grondslag voor het lijden van de patiënte. Deze medische grondslag is vereist, nu het lijden het gevolg moet zijn van een medische aandoening. Nu de overtuiging van de arts op dit punt ontbreekt, kan hij ook niet redelijkerwijs overtuigd zijn geweest van de uitzichtloosheid van het lijden. Ditzelfde geldt voor de eis van een redelijke andere oplossing.
Vervolgens overweegt de commissie dat de onafhankelijk psychiater bij de patiënte een depressie had vastgesteld. Een depressie is een medische aandoening die ten grondslag kan liggen aan het euthanasieverzoek, als het lijden hieruit voortkomt. De arts was hiervan echter niet overtuigd en gaf geen gevolg aan het advies van de onafhankelijk psychiater om het euthanasieverzoek van de patiënte te laten onderzoeken in een multidisciplinair overleg.
De commissie sluit niet uit dat uit een multidisciplinaire herbeoordeling naar voren zou zijn gekomen dat bij de patiënte inderdaad sprake was van een depressie en dat de theoretische behandelmogelijkheden geen praktische kans van slagen zouden hebben. De commissie overweegt hierbij dat de hoge leeftijd van de patiënte in combinatie met de afwezigheid van behandelbereidheid een rol hadden kunnen spelen. Voor de commissie staat dit echter ook met onvoldoende zekerheid vast.
De commissie komt daarom tot het oordeel dat de arts niet overtuigd kon zijn van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Ondraaglijk lijden
De commissie overweegt dat uit het modelverslag, het verslag van de onafhankelijk psychiater en het verslag van de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een zeer grote lijdensdruk. Het is daarmee voor de commissie duidelijk geworden dan alle betrokken artsen een patiënte zagen die leed.
Uit de wetsgeschiedenis volgt dat het lijden van een patiënte het gevolg moet zijn van een medische aandoening. Lijden dat niet het gevolg is van een medische aandoening, valt buiten de expertise van een arts.
Nu de commissie al heeft geoordeeld dat de arts niet overtuigd was van het bestaan van een depressie, is het voor de commissie niet vast komen te staan dat de hoge lijdensdruk van de patiënte het gevolg was van een medische aandoening. Dit is wel noodzakelijk om overtuigd te zijn van de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënte. De commissie oordeelt dan ook dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat het lijden van de patiënte, ondraaglijk was zoals bedoeld in de Wtl.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts niet samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
De commissie kwam eerder tot het oordeel dat de arts niet overtuigd was de medische grondslag van het euthanasieverzoek van de patiënte. Daaruit volgt dat de arts de patiënte ook niet heeft kunnen voorlichten over de situatie waarin zij zich bevond, haar diagnose en de prognose. Ook heeft de arts niet met de patiënte de mogelijkheid van een multidisciplinair overleg besproken.
Nu de arts niet overtuigd was van een diagnose en hij niet het advies van de onafhankelijk psychiater heeft opgevolgd en besproken met de patiënte, heeft de arts de patiënte ook niet kunnen voorlichten over haar situatie. De arts heeft daarmee ook niet volgens deze zorgvuldigheidseis gehandeld.
De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte niet voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a, b, c en d Wtl.
De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.