De patiënte leed ondraaglijk en uitzichtloos als gevolg van een psychische aandoening. De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater en een onafhankelijk consulent. Beiden waren het met de arts eens dat de patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Zij waren het ook met de arts eens dat het lijden van de patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was die haar lijden kon verlichten.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij de patiënte, een vrouw van tussen de 60 en 70 jaar, was sprake van genderdysforie. De patiënte was geboren als man, maar al vanaf jonge leeftijd voelde zij zich een vrouw. Zij werd vanaf zeer jonge leeftijd behandeld en bracht vele jaren door in behandelklinieken. Zij maakte daar verschillende traumatiserende gebeurtenissen mee. De behandelingen hadden geen positief effect op het welzijn van de patiënte. Daarnaast had zij al lange tijd COPD, met regelmatige complicaties. Vanwege haar longaandoening was zij gedwongen te verhuizen naar een andere plek. Hier werd zij opnieuw niet geaccepteerd, wat haar lijden versterkte.
De patiënte voelde zich volledig uitgeput, omdat zij al haar hele leven aan het vechten was voor haar bestaan als vrouw. Zij had een sterk verlangen om als vrouw te worden gezien en behandeld, maar zij voelde zich nooit door haar omgeving geaccepteerd. In het dagelijkse leven ondervond zij veel onbegrip en weerstand vanwege haar verschijning. Het was voor de patiënte daardoor nooit mogelijk geweest om een stabiel leven op te bouwen waarin zij zich prettig en geaccepteerd voelde. Gedurende de jaren dat zij hulpverlening kreeg, maakte zij diverse traumatiserende gebeurtenissen mee. Hierdoor was zij alle moed en kracht verloren om nog enig ander behandeltraject voor haar genderdysforie aan te gaan. De patiënte voelde simpelweg de kracht niet meer om op deze manier verder te leven. Zij zag geen andere oplossing meer dan haar leven te eindigen door euthanasie.
Circa vier maanden voor het overlijden heeft patiënte voor het eerst met de arts over euthanasie gesproken. De patiënte heeft de arts daarbij direct om daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie verzocht.
De arts raadpleegde de onafhankelijk psychiater voor een second opinion. De onafhankelijk psychiater sprak tweemaal met de patiënte. Deze gesprekken vonden omstreeks twee maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging plaats.
De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts, tevens psychiater, als consulent. De consulent bezocht de patiënte circa een maand voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Volgens de consulent was aan de zorgvuldigheidseisen a-d voldaan.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
Gelet op de datum van de uitvoering van de euthanasie hanteert de commissie het toetsingskader van de EuthanasieCode 2022. In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie stelt vast dat de arts overtuigd was van de wilsbekwaamheid van de patiënte. De arts had over een langere periode regelmatig met de patiënte over haar euthanasieverzoek gesproken. Tijdens de gesprekken had de patiënte een consistent euthanasieverzoek geuit. Volgens de arts had de patiënte nooit getwijfeld aan haar keuze voor euthanasie en deed zij een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat de patiënte goed had nagedacht over haar euthanasiewens en dat zij haar keuze hiervoor goed kon motiveren. Er was geen sprake van andere psychische problematiek die haar beoordelingsvermogen in de weg stond. De onafhankelijk psychiater achtte de patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
Tot slot constateerde de geraadpleegde consulent dat de patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek deed en een consistente euthanasiewens had.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek, die de patiënte wilsbekwaam achtte. Daarnaast was ook de consulent overtuigd van de wilsbekwaamheid van de patiënte. De commissie concludeert dan ook dat de psychische problematiek van de patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat de patiënte vanaf zeer jonge leeftijd uitgebreide behandel- en begeleidingstrajecten had doorlopen. De patiënte had op een bepaald moment gekozen om met haar behandelingen te stoppen. Zij kende periodes waarin zij zich redelijk stabiel voelde, hoewel haar genderdysforie altijd als een rode draad door haar leven heeft gelopen. Toen zij vanwege haar longlijden gedwongen was om naar een andere plek te verhuizen en zij opnieuw op veel weerstand en onbegrip stuitte, was dit voor haar een bevestiging dat zij nergens zou worden geaccepteerd. Verhuizing naar weer een andere plek was voor deze patiënte geen optie; zij had dit haar hele leven al gedaan en een verhuizing terug naar de plek waar zij zich enigszins gelukkig had gevoeld was niet mogelijk vanwege haar longlijden.
De arts was ervan overtuigd dat het lijden van de patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was. De patiënte had geen andere psychische stoornis, behoudens haar genderdysforie en daarvoor bleek geen behandelingen meer mogelijk. Een nieuw traject zou de patiënte enkel verder uitputten. Vanwege haar leeftijd en haar kwetsbare situatie als gevolg van het longlijden, was een genderverandering te ingrijpend voor de patiënte, aldus de arts.
Daarnaast heeft de arts ook ten aanzien van dit punt de inbreng van de onafhankelijk psychiater gevraagd. De onafhankelijk psychiater constateerde dat de patiënte voldeed aan de kenmerken van genderdysforie die zijn opgenomen in de DSM-V. Een gendertransitie was voor deze patiënte geen optie vanwege de traumatiserende wijze waarop zij als kind vele jaren in klinieken was behandeld en haar gevoeligheid voor geneesmiddelen en hormoonbehandelingen. Ook zag de onafhankelijk psychiater geen ingang voor een psychotherapeutische behandeling om de lijdensdruk van de patiënte te verlichten. Gelet op haar levens- en behandelgeschiedenis schatte hij in dat er een grote kans was dat dit zou leiden tot hertraumatisering, in plaats van dat het een positief effect zou hebben. De onafhankelijk psychiater kwam tot de conclusie dat het lijden van de patiënte uitzichtloos was en dat een redelijke andere oplossing ontbrak.
Tot slot stelt de commissie vast dat ook de geraadpleegde consulent overtuigd was dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan. Er was geen behandeling meer mogelijk die gericht was op herstel of verbetering van kwaliteit van leven.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Deze onafhankelijk psychiater constateerde ook dat er geen behandelmogelijkheden meer waren en het lijden van de patiënte daarmee uitzichtloos was. Tot slot betrekt de commissie in haar oordeel dat de arts ook door de consulent werd bevestigd in haar conclusie.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.