Na inspuiten van de coma-inductor verstreken er 34 minuten totdat de arts de spierverslapper toediende. De arts verklaarde dat de patiënte bleef doorademen waardoor de arts in paniek raakte en ter advies heeft gebeld met de consulent, een anesthesist en de GGD-arts. De GGD-arts adviseerde de arts dat de spierverslapper kon worden ingespoten mits de patiënte zich in een comateuze toestand bevond. De arts was ervan overtuigd dat de patiënte in diepe coma bevond nadat ze meermaals een comacheck had uitgevoerd. Omdat er meer dan 30 minuten waren verstreken na het toedienen van de coma-inductor voordat de spierverslapper werd toegediend en de arts de procedure niet opnieuw uitgevoerd heeft, is de commissie tot het oordeel gekomen dat de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is uitgevoerd.
Introductie van de casus
De patiënte, een vrouw tussen de 70 en 80 jaar, werd tien jaar voor het overlijden een neuro-endocrine tumor vastgesteld met uitzaaiingen in de lymfeklieren en lever. Op genezing gerichte behandeling was niet mogelijk. De patiënte zag stellig af van levensverlengende chemotherapie.
De patiënte kampte met buikpijn, toenemende diarree, incontinentie van urine, continue misselijkheid en benauwdheid door een opgezette buik. Zij had geen eetlust en was ernstig vermoeid. De patiënte kon niet meer genieten van haar tuin of een klein wandelingetje. Het was voor haar ondraaglijk om de regie kwijt te raken, om langdurig ziek te zijn en afhankelijk te worden van anderen. De patiënte, een, volgens het verslag van de arts intelligente en fiere vrouw, leed onder de lichamelijke aftakeling en de wetenschap dat deze alleen maar erger zou worden.
De arts kende de patiënte al jaren. De patiënte had eerder aangegeven dat zij euthanasie wenste als zij in een situatie terecht zou komen die voor haar onwaardig was. Anderhalve maand voor het overlijden heeft de patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie verzocht. De patiënte heeft haar euthanasieverzoek meerdere malen herhaald.
De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht de patiënte ongeveer een maand voor haar overlijden en kwam in zijn verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Uit het modelverslag bleek dat de uitvoering van de euthanasie gecompliceerd was verlopen. Na de toediening van de coma-inductor om 15:16 uur via het aangebrachte infuus, heeft de arts 34 minuten gewacht voordat zij het spierrelaxans toediende. Het spierrelaxans werd om 15:50 uur in hetzelfde infuus toegediend waarna de patiënte na tien minuten overleed. De gehele uitvoering heeft 44 minuten geduurd.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer deze levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
In deze melding verliep de uitvoering gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).
Gelet op de datum van de verleende euthanasie, hanteert de commissie voor het toetsingskader de EuthanasieCode 2022 en de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna: de Richtlijn). De commissie wijst op de regel die sinds 1 juli 2025 wordt gecommuniceerd door de RTE en de KNMG/KNMP waarin staat dat als er meer dan 30 minuten zit tussen het toedienen van de coma-inductor en het spierrelaxans het van belang is dat de gehele procedure opnieuw wordt uitgevoerd (hierna: 30 minuten-regel).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het juridisch kader
De arts dient de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de Richtlijn. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat van de Richtlijn gemotiveerd kan worden afgeweken.
Vooropgesteld wordt dat de RTE van oordeel zijn dat bij de interpretatie van de Richtlijn rekening dient te worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. Dit doet de commissie door niet alleen de letter, maar ook het doel en de strekking van hetgeen in de Richtlijn is opgenomen bij de beoordeling te betrekken. Daarbij houdt de commissie er rekening mee dat een arts op het moment van uitvoering niet altijd de letter van de Richtlijn (en EuthanasieCode) strikt voor ogen heeft.
Het juridisch kader
Bij euthanasie worden de euthanatica intraveneus (in het bloedvat) toegediend. Eerst wordt een adequate bewustzijnsverlaging geïnduceerd door het toedienen van een coma-inductor. In de Richtlijn worden hiervoor als middelen thiopental of propofol genoemd. Aansluitend, nadat is vastgesteld dat er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, wordt een spierrelaxans toegediend. Hierdoor treedt een verlamming op van alle dwarsgestreepte spieren, met uitzondering van het hart. De patiënt zal door ademstilstand, gevolgd door een hartstilstand, overlijden (pagina 17 van de Richtlijn).
Het is van groot belang dat de patiënt de werking van het toegediende spierrelaxans niet ervaart. Vóór toediening van het spierrelaxans dient de arts daarom een adequate bewustzijnsverlaging vast te stellen. Zo wordt voorkomen dat de patiënt de werking van het spierrelaxans kan ervaren. Bij de in deze richtlijn gebruikte middelen en doseringen is het risico op een onvoldoende diepe en langdurige adequate bewustzijnsverlaging zeer gering. Echter, de mogelijkheid bestaat dat thiopental of propofol gedeeltelijk periveneus (buiten de bloedvaten) wordt toegediend zonder dat dit wordt opgemerkt, waardoor het beoogde effect niet wordt bereikt. Pas als er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, mag een spierrelaxans worden toegediend (pagina 18 van de Richtlijn).
Als toediening van de coma-inductor niet (snel) leidt tot een adequate bewustzijnsverlaging, is de thiopental waarschijnlijk (onbedoeld) intramusculair (in de spierweefsels) of subcutaan (onderhuids) geïnjecteerd. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een bult. Er moet dan opnieuw een infuusnaald worden ingebracht en de procedure moet opnieuw worden uitgevoerd. Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn (pagina 15 en 27 van de Richtlijn).
De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).
De Richtlijn schrijft voor dat na het toedienen van de coma-inductor en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging het spierrelaxans direct aansluitend moet worden toegediend. De Richtlijn stelt daaraan geen tijdslimiet, maar legt uit dat lang wachten als risico heeft dat de bewustzijnsverlaging minder diep wordt op het moment dat het spierrelaxans wordt toegediend en de patiënt dan alsnog de werking van het spierrelaxans ervaart (pagina 19 van de Richtlijn).
De KNMG/KMNP heeft, samen met de RTE, op 1 juli 2025 een nieuwe regel gecommuniceerd met betrekking tot de periode tussen toediening van de coma-inductor en het spierrelaxans. De RTE hanteert per 1 juli 2025 als toetsnorm een maximale periode van 30 minuten tussen toediening van de coma-inductor en het spierrelaxans. Dit betekent dat de RTE de uitvoering van euthanasie in ieder geval als onzorgvuldig beoordeelt als er 30 minuten of meer zitten tussen toediening van de coma-inductor en het spierrelaxans dat tot het overlijden leidt. Het uitgangspunt daarbij is dat als er 30 minuten of meer zitten tussen toediening van de coma-inductor en het spierrelaxans, de arts de hele procedure opnieuw moet uitvoeren. Dat wil zeggen een nieuwe infuusnaald inbrengen, coma-inductor toedienen en, na vaststelling van een adequate bewustzijnsverlaging, het spierrelaxans toedienen.
De uitvoering van de levensbeëindiging door de arts
Uit het modelverslag bleek dat de uitvoering van de euthanasie in het onderhavige geval gecompliceerd was verlopen. De commissie heeft de arts vervolgens uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit de stukken en het gesprek met de arts is de commissie het volgende duidelijk geworden.
De arts heeft in het modelverslag beschreven dat er moeilijkheden waren bij de uitvoering van de euthanasie. De arts heeft mondeling toegelicht dat de patiënte geen midozalam of een ander verdovend middel vooraf wilde. Na het toedienen van de thiopental als coma-inductor, was de patiënte in een diepe sedatie. De arts had door middel van een wimperreflex vastgesteld dat sprake was van een voldoende diepe coma. De arts constateerde hiernaast dat de patiënte bleef doorademen. Dit had de arts niet eerder meegemaakt. Zij had de ervaring dat patiënten snel overlijden na het injecteren van thiopental. Hierdoor was de arts aangedaan en ging zij twijfelen of zij verder kon gaan met de uitvoering.
Zij besloot de bij deze patiënte geraadpleegde SCEN-arts te bellen om advies te vragen, maar deze nam niet op. Hierna had de arts nogmaals gecontroleerd of er sprake was van een voldoende diepe coma, door middel van het testen van de wimperreflex. Dit was het geval.
Vervolgens had de arts, nog immer onzeker vanwege het nog ademen van patiënte, de dienstdoende anesthesist gebeld van het plaatselijke ziekenhuis. Nadat, na enige tijd in de wacht te hebben gestaan, de arts deze anesthesist had bereikt, bleek dat deze niet wist hoe te handelen in deze situatie omdat deze anesthesist dit nog niet eerder had meegemaakt. De arts besloot toen om contact op te nemen met de dienstdoende GGD-arts, die immers paraat stond om te komen nadat de euthanasie was uitgevoerd. De GGD-arts adviseerde de arts dat zij de rocuronium kon toedienen als de patiënte zich in een coma bevond. De arts had dit advies opgevolgd en de rocuronium toegediend. De arts had onmiddellijk voor het toedienen van de rocuronium opnieuw gecontroleerd of er sprake was van een adequate bewustzijnsverlaging en vastgesteld dat patiënte zich nog steeds in coma bevond.
De patiënte reageerde op de (rocuronium-)injectie en maakte een trekkende beweging met haar arm. Volgens de arts was er geen sprake van een spierreflex. De arts had het gevoel dat de patiënte pijn had bij het injecteren van de rocuronium. De arts vond het heel naar, zoals zij zegt, dat de patiënte klaarblijkelijk reageerde op het toedienen van de rocuronium. Dat duurde kort,
- ‘een fractie van een seconde’ -, hierna stopte zij met ademen en trok de kleur weg uit haar gelaat. De patiënte had geen pols meer en was duidelijk overleden. Haar hart bleef nog kort doorkloppen.
De arts was ervan overtuigd dat de patiënte in een diepe coma was. De arts heeft toegelicht dat zij in totaal zeker vijf of zes keer heeft gecontroleerd of er sprake was van een voldoende diepe coma bij de patiënte, via de wimperreflex, corneareflex, druk op de oogbol, knijpen, draaien van de huid en knijpen onder het nagelbed.
Het oordeel van de commissie
De commissie is van oordeel dat de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is verlopen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De commissie stelt vast dat tussen het begin van de toediening van de coma-inductor en het begin van de toediening van het spierrelaxans, volgens opgave van de relevante tijdstippen door de arts, 34 minuten waren verstreken. De commissie stelt vast dat de arts na het toedienen van de coma-inductor een adequate comacheck heeft uitgevoerd.
De commissie oordeelt dat de arts na het toedienen van de coma-inductor en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging had moeten doorgaan met de uitvoering van de euthanasie en het spierrelaxans direct aansluitend had moeten toedienen. Door de twijfels die bij de arts ontstonden en de tijd die het in beslag nam om verder advies in te winnen, heeft de arts het spierrelaxans na 34 minuten toegediend en daarmee de 30 minuten-regel overschreden.
De arts had, ingeval zij twijfels had over het verloop van de uitvoering, de procedure opnieuw moeten beginnen. Dat wil zeggen: een nieuwe infuusnaald inbrengen, coma-inductor toedienen en, na vaststelling van een adequate bewustzijnsverlaging, het spierrelaxans toedienen. De commissie oordeelt dat de 30 minuten-regel ook geldt als de arts de bewustzijnsverlaging adequaat heeft gecheckt, zoals bij de onderhavige euthanasie het geval was. Lang(er) wachten met het toedienen van het spierrelaxans heeft immers als risico dat de bewustzijnsverlaging minder diep wordt op het moment dat het middel wordt toegediend en de patiënte dan alsnog de werking van het spierrelaxans ervaart.
De commissie oordeelt concluderend dat meer dan 30 minuten waren verstreken na het toedienen van de coma-inductor, alvorens het spierrelaxans werd toegediend en dat dus de arts de procedure niet opnieuw uitgevoerd heeft nadat die 30 minuten waren gepasseerd. Aldus heeft de arts de kans laten bestaan op bewustzijn van de patiënte tijdens de werking van de spierverslapper (vgl. bericht RTE en KNMG/KNMP van 1 juli 2025).
Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met de patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis f bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.
De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.