De uitvoering van de euthanasie verliep gecompliceerd. Bij het doorspuiten van het infuus met natriumchloride werd de patiënte duizelig en leek zij weg te zakken, waardoor bij de arts het vermoeden ontstond dat de door de apotheker geprepareerde spuiten waren verwisseld. De arts diende daarop versneld de spuiten in de volgorde zoals genummerd aan de patiënte toe. De gehele uitvoering heeft maximaal vijf minuten geduurd. De arts bleek het infuus inderdaad te hebben doorgespoten met de spierverslapper rocuronium. Hoewel de arts alles heeft gedaan wat in haar macht lag om de patiënte alsnog zo snel mogelijk in een comateuze toestand te brengen, is niet uitgesloten dat de patiënte de werking van de rocuronium bewust heeft meegemaakt. De commissie komt tot het oordeel dat de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is uitgevoerd.
Introductie van de casus
Bij de patiënte, een vrouw tussen de 70 en 80 jaar, werd bijna dertig jaar voor het overlijden ernstige polyartrose vastgesteld. Zij ervoer hierdoor veel pijn en moest leven met grote functionele beperkingen. Kort voor het overlijden bleek zij uitgebreide wondroos te hebben met acute nierinsufficiëntie. De infectie had een grote wond veroorzaakt op haar onderbeen en door de toename aan pijn was zij volledig bedlegerig geworden.
Met het ouder worden zijn de pijn en het functieverlies zo zwaar geworden dat zij al lange tijd volledig aan huis gebonden was. De patiënte was altijd een zeer zelfstandige vrouw geweest, die nu met veel pijn en moeite haar dag doorkwam. De pijn en het krachtverlies maakten dat zij bijvoorbeeld een half uur nodig had om op het toilet te komen of andere transfers te maken. De continue pijn en beperkingen zorgden voor veel verdriet en maakte dat haar leven enorm beperkt was geworden. Door de bedlegerigheid was elke zin tot leven voor haar verdwenen. Zij leed aan de zware pijn van de artrose en de onbehandelde wondroos zou uiteindelijk tot overlijden leiden. Zij was volledig immobiel geworden en moest verpleegd worden op bed, iets wat zij verschrikkelijk vond. Er bestond ook geen vooruitzicht meer dat dit nog zou verbeteren. Haar autonomie was altijd heel belangrijk voor haar geweest, maar zij was dit volledig kwijtgeraakt. Zij bevond zich in een situatie met alleen nog verdergaande verslechtering in het vooruitzicht. Dit reële toekomstperspectief wilde zij niet meer meemaken.
Ruim een jaar voor het overlijden besprak de patiënte voor het eerst haar euthanasiewens in algemene zin met de arts. Een week voor het overlijden verzocht zij om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht de patiënte vijf dagen voor het overlijden.
De arts heeft in het modelverslag aangegeven dat de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd is verlopen. Bij het doorspuiten van het infuus werd de patiënte duizelig en leek zij weg te zakken, waardoor bij de arts het vermoeden ontstond dat de door de apotheker geprepareerde spuiten waren verwisseld. De arts diende daarop versneld de spuiten in de volgorde zoals genummerd aan de patiënte toe. De gehele uitvoering heeft maximaal vijf minuten geduurd. De arts heeft de complicatie bij de uitvoering direct en uitvoerig met de familieleden besproken.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer deze levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
In de onderhavige melding verliep de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het juridisch kader
Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna: de Richtlijn) als leidraad. Deze richtlijn geeft artsen en apothekers advies over een in de praktijk goed toepasbare en effectieve uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. De richtlijn geeft de middelen van eerste keuze aan, en noemt ook middelen die worden afgeraden (EuthanasieCode 2022, pagina 36).
Op pagina 39 van de EuthanasieCode 2022 is opgenomen dat de arts verantwoordelijk is voor een medische zorgvuldige uitvoering en dat de commissie diens handelen beoordeelt. De apotheker heeft een eigen verantwoordelijkheid, indien hij de spuiten of de drank bereidt, voor de bereiding en de etikettering. De arts behoort te controleren of hij ook daadwerkelijk de juiste middelen met de juiste dosering aangeleverd krijgt.
Op pagina 20 van de Richtlijn is het volgende opgenomen: “Het spierrelaxans mag alleen worden toegediend aan een patiënt met een adequate bewustzijnsverlaging. Het spierrelaxans wordt direct toegediend na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging.”
In de EuthanasieCode 2022 staat op pagina 37 het volgende: “Voorkomen moet worden dat de arts het spierverslappende middel toedient voordat het bewustzijn van de patiënt voldoende is verlaagd. Anders zou de patiënt namelijk de negatieve gevolgen van de spierverslapper kunnen ervaren. De arts moet dan ook adequaat vaststellen dast het bewustzijn van de patiënt voldoende is verlaagd alvorens hij het spierverslappende middel toedient.”
De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).
De uitvoering van de levensbeëindiging
Uit het modelverslag bleek dat de uitvoering gecompliceerd was verlopen, omdat de patiënte tijdens het doorspuiten van het infuus duizelig werd en leek weg te zakken. De arts heeft aanvullend uitvoerig schriftelijk toegelicht over het precieze verloop van de uitvoering van de uitvoering. Hierop heeft de commissie haar uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit de schriftelijke toelichting en het gesprek met de arts is de commissie het volgende duidelijk geworden:
De door de apotheker geprepareerde spuiten waren altijd op dezelfde manier genummerd met de nummers 1 tot en met 5 met een lijstje waarop per genummerde spuit was vermeld welk middel er in zat. De arts begon de uitvoering door het infuus te controleren door het doorspuiten van het infuus. In spuit 5 zat altijd natriumchloride. De arts gebruikte voor het doorspuiten van het infuus één, maximaal twee cc uit spuit 5, zoals zij dat altijd bij uitvoeringen van levensbeëindiging op verzoek deed om zeker te weten dat het infuus goed zat. De arts was in de veronderstelling dat zij het infuus doorspoot met natriumchloride, de vloeistof die zich volgens het formulier van de apotheek in spuit 5 moest bevinden. De arts gaf aan liever niet het infuus door te spuiten met lidocaïne (in spuit 1), omdat hiermee de uitvoering direct begint. De arts had ook geen bloed opgetrokken om te kijken of het infuus liep.
Na enkele seconden kwam de arts erachter dat er iets niet klopte. Toen de patiënte duizelig werd en weg leek te vallen, begreep de arts direct dat het geen natriumchloride kon zijn in de spuit. Hoewel zij niet wist of de inhoud van de overige spuiten wel klopte, heeft zij de gehele procedure versneld uitgevoerd. De arts heeft direct de spuiten in de volgorde van 1 tot en met 5 toegediend. Zij heeft spuit 1 met lidocaïne toegediend, gevolgd door spuit 2 met thiopental. De arts had de indruk dat deze spuit echt thiopental bevatte, omdat het voor haar duidelijk was dat de patiënte in voldoende diepe coma was. Het bewustzijn van de patiënte viel snel weg en zij was al heel snel comateus, aldus de arts. Dit heeft zij gecontroleerd door de cornea- en wimperreflex te testen. Daarna vervolgde zij de uitvoering met de toediening van de spuiten 3 tot en met 5, waarna de patiënte snel overleed. De arts en de bij de uitvoering aanwezige familieleden hadden geen van allen het idee dat de patiënte door de eerste toediening van de rocuronium geleden heeft.
Na afloop heeft de arts de situatie ook met de apotheker besproken. Het bleek dat de apotheker de spuiten 4 en 5 verwisseld had. In spuit 4 had rocuronium moeten zitten en in spuit 5 natriumchloride. De apotheker heeft de spuiten met natriumchloride direct na elkaar geprepareerd en hierbij per ongeluk de spuiten genummerd met nummer 3 en 4 in plaats van nummer 3 en 5.
Samenvattend ging de arts uit van de volgende nummering van de spuiten die ook volgens het lijstje was:
- Lidocaïne, 2) thiopental, 3) natriumchloride, 4) rocuronium, 5) natriumchloride
Maar ontving de volgende volgorde:
- Lidocaïne, 2) thiopental, 3) natriumchloride, 4) natriumchloride, 5) rocuronium
De arts heeft aan de commissie laten weten dat de uitvoering niet is verlopen zoals zij het wilde en dat zij de fout wellicht op tijd had kunnen opmerken als zij van tevoren naar de verschillende volumes van de spuiten had gekeken. Daarnaast had zij de apotheker een extra spuit met natriumchloride kunnen vragen in plaats van af te wijken van de Richtlijn door een kleine hoeveelheid van de vijfde spuit te gebruiken om het infuus door te spuiten. Terugdenkend heeft de arts zich eerder wel afgevraagd of de aanduiding met alleen de nummering van de spuiten met het lijstje voldoende was en had liever gehad dat de apotheker de spuiten ook voorzien had van een etiket, maar de apotheker deed het altijd op dezelfde manier.
De arts heeft de niet goed verlopen uitvoering intern nabesproken met andere artsen binnen de Huisartsen Onder Eén Dak (HOED) om advies te krijgen over welke vervolgstappen nodig zouden zijn. Zij heeft vervolgens een Veilig Incident Melden (VIM) gedaan, die inmiddels is afgehandeld. Ook heeft zij direct openheid van zaken gegeven aan de familie van de patiënte.
Om herhaling in de toekomst te voorkomen, is het protocol van de apotheker aangepast met input van de huisartsen van de HOED. In tegenstelling tot het protocol dat gold ten tijde van de bewuste uitvoering, wordt in het vervolg een spuit 0 bereid door de apotheker met daarin natriumchloride voor het doorspuiten van het infuus. Daarnaast wordt bij afgifte van de spuiten meer aandacht besteed aan de controle van volume en kleur van de inhoud van de spuiten, worden de etiketten van de flacons daarna pas op het controleformulier geplakt en wordt de naam van de medicatie op het etiket van de spuit vermeld.
De arts heeft in haar schriftelijke toelichting blijk gegeven van een adequate reflectie op haar eigen handelen. De arts is zich ervan bewust dat zij is afgeweken van het protocol door een kleine hoeveelheid uit spuit 5 te nemen en daar het infuus mee te spoelen. Zij realiseert zich achteraf bezien dat zij met de apotheker een extra spuit had moeten regelen om het infuus vooraf door te spuiten. Daarnaast gaf de arts aan dat zij de fout wellicht op voorhand had kunnen opmerken als zij naar het verschil van de volumes en de kleur van de vloeistoffen zou hebben gekeken. De arts vindt het heel vervelend dat zij hiermee de patiënte haar laatste woord heeft ontnomen.
Overwegingen commissie
De commissie stelt vast dat de arts het door de ambulance ingebrachte infuus wilde doorspoelen met natriumchloride voordat zij wilde overgaan tot toediening van de coma-inductor thiopental en de spierverslapper rocuronium, conform de Richtlijn. De arts gebruikte hier spuit 5 voor, zoals zij altijd deed bij de uitvoering. Deze spuit was vooraf genummerd door de apotheker en op het briefje dat daarbij zat, stond vermeld dat de inhoud van deze spuit, zoals altijd, natriumchloride bevatte.
De commissie leidt uit de mondelinge toelichting af dat de arts bewust van het protocol is afgeweken door een kleine hoeveelheid van spuit 5 (normaal voorzien van natriumchloride) te gebruiken om het infuus door te spoelen. Hoewel het een geprotocolleerde handeling is, maakte de arts bij elke uitvoering vooraf gebruik van enkele cc natriumchloride. De arts heeft zich eerder afgevraagd wat er precies in de door de apotheker geleverde spuiten zat, maar heeft dit niet eerder besproken omdat het altijd op dezelfde manier ging. Uit de nabespreking met de apotheker is gebleken dat deze de twee spuiten natriumchloride na elkaar had geprepareerd en deze per ongeluk als spuit 3 en 4 had genummerd. Dit is een fout van de apotheker. Ook is het de arts niet opgevallen dat er een verschil in grootte van de spuit was. Zij is er, zoals zij altijd deed, vanuit gegaan dat de nummers op de spuiten klopten met de opgegeven inhoud.
Nadat de arts een kleine hoeveelheid van spuit 5 had toegediend, realiseerde de arts zich dat het geen natriumchloride was die zij zojuist had ingespoten. De arts heeft vervolgens de gehele procedure versneld en de spuiten 1 tot en met 5 snel toegediend, waarna de patiënte binnen vijf minuten overleed.
De commissie wijst er op dat toediening van een coma-inducerend middel én adequate vaststelling van voldoende verlaging van het bewustzijn van een patiënt van essentieel belang zijn om ervoor te zorgen dat een patiënt de gevolgen van toediening van een spierverslapper (niet kunnen ademhalen) niet kan ervaren. De Richtlijn schrijft dan ook voor dat een spierverslapper pas mag worden toegediend als het bewustzijn van de patiënt door toediening van een coma-inductor voldoende is verlaagd en de arts dit adequaat heeft vastgesteld. De commissie overweegt dat de arts in het onderhavige geval geen coma-inducerend middel heeft toegediend voorafgaand aan de toediening van (de eerste hoeveelheid van) de spierverslapper. Uit zowel de schriftelijke als mondelinge toelichting blijkt dat de arts er, na de constatering dat er geen natriumchloride in de spuit bleek te zitten, alles aan heeft gedaan om deze fout te herstellen en de patiënte alsnog zo snel mogelijk in een comateuze toestand te brengen.
Hoewel de arts alles heeft gedaan wat in haar macht lag om de patiënte alsnog zo snel mogelijk in een comateuze toestand te brengen, kan niet worden uitgesloten dat de patiënte toch heeft geleden door awareness. Bij een patiënt die bij volle bewustzijn een spierverslapper toegediend heeft gekregen, is het lastig om tekenen van een comateuze toestand op te vangen, omdat diegene zich niet meer kan uiten. Er bestaat een kans dat de patiënte door de toediening van de rocuronium nog wel bij bewustzijn was, maar dat zij niet meer kon reageren en dat daarmee ook niet met zekerheid kon worden vastgesteld dat de patiënte in een comateuze toestand verkeerde. De handelingen van de arts na de constatering dat een verkeerd middel is ingespoten, heeft het risico op awareness bij de patiënte daarom niet kunnen wegnemen.
Het staat voor de commissie vast dat de initiële fout bij de uitvoering bij de apotheker ligt. De vraag is of de arts daar verantwoordelijk voor is. Volgens pagina 37 van de EuthanasieCode 2022 is de arts dat formeel wel; de arts is eindverantwoordelijk voor een medisch zorgvuldige uitvoering. In dit geval staat bovendien vast dat de arts niet voldaan heeft aan de op pagina 39 van de EuthanasieCode 2022 gestelde eis dat de arts controleert of hij ook de juiste middelen in de juiste dosering aangeleverd krijgt. De arts heeft zelf verklaard dat, indien zij dat wel gedaan zou hebben, zij de verschillen in grootte van de spuiten en de kleuren van de daarin aanwezige vloeistoffen zou hebben opgemerkt. In die zin is de arts niet alleen een formeel maar ook een menselijkerwijs begrijpelijk maar rechtens verwijt te maken dat de uitvoering onzorgvuldig maakt.
De commissie merkt wel uitdrukkelijk op dat de integriteit van de arts buiten kijf staat; zij heeft zich uitermate transparant en toetsbaar opgesteld en heeft haar handelen gemeld en uitgebreid toegelicht bij de commissie. De arts heeft gereflecteerd op haar handelen en zal in het vervolg op een andere manier te werk gaan. Ook heeft zij juist gehandeld door met de apotheker in gesprek te gaan, waaruit ook een gewijzigd protocol tot stand is gekomen om de kans op verwisseling van de spuiten tot een minimum terug te brengen.
De commissie oordeelt op grond van het voorgaande dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met de patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid onder f, Wtl.
De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.