Oordeel 2026-007: Arts begint procedure niet opnieuw nadat uitvoering niet verliep zoals beoogd

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer deze levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

In deze melding was de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet verlopen zoals de arts verwachtte. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).

Gelet op de datum van de levensbeëindiging diende de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna: de Richtlijn). Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat van een richtlijn gemotiveerd kan worden afgeweken.

Het juridisch kader
Bij euthanasie worden de euthanatica intraveneus toegediend. Eerst wordt een adequate bewustzijnsverlaging geïnduceerd door het toedienen van een coma-inductor. In de Richtlijn worden hiervoor als middelen thiopental of propofol genoemd. Aansluitend, nadat is vastgesteld dat er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, wordt een spierrelaxans toegediend. Hierdoor treedt een verlamming op van alle dwarsgestreepte spieren, met uitzondering van het hart. De patiënt zal door ademstilstand, gevolgd door een hartstilstand, overlijden (pagina 17 van de Richtlijn).

Het is van groot belang dat de patiënt de werking van het toegediende spierrelaxans niet ervaart. Vóór toediening van het spierrelaxans dient de arts daarom een adequate bewustzijnsverlaging vast te stellen. Zo wordt voorkomen dat de patiënt de werking van het spierrelaxans kan ervaren. Bij de in deze richtlijn gebruikte middelen en doseringen is het risico op een onvoldoende diepe en langdurige adequate bewustzijnsverlaging zeer gering. Echter, de mogelijkheid bestaat dat thiopental of propofol gedeeltelijk periveneus wordt toegediend zonder dat dit wordt opgemerkt, waardoor het beoogde effect niet wordt bereikt. Pas als er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, mag een spierrelaxans worden toegediend (pagina 18 van de Richtlijn).

Als toediening van de coma-inductor niet (snel) leidt tot een adequate bewustzijnsverlaging, is de thiopental onbedoeld intramusculair of subcutaan geïnjecteerd. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een bult. Er moet dan opnieuw een infuusnaald worden ingebracht en de procedure moet opnieuw worden uitgevoerd. Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn (pagina 15 en 27 van de Richtlijn).

De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).

De Richtlijn schrijft voor dat na het toedienen van de coma-inductor en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging het spierrelaxans direct aansluitend moet worden toegediend. De Richtlijn stelt daaraan geen tijdslimiet, maar legt uit dat lang wachten als risico heeft dat de bewustzijnsverlaging minder diep wordt op het moment dat het spierrelaxans wordt toegediend en de patiënt dan alsnog de werking van het spierrelaxans ervaart (pagina 19 van de Richtlijn).

De uitvoering van de levensbeëindiging door de arts
Uit het modelverslag en de daarop gegeven schriftelijke en mondelinge toelichtingen door de arts bleek dat de uitvoering van de euthanasie gecompliceerd verliep. Na toediening van de eerste dosering thiopental (2000 mg) raakte de patiënt niet in coma. De arts heeft daarop gecontroleerd of hij bloed kon opzuigen, hetgeen het geval was. Op de arm was geen zwelling te zien. De arts heeft vervolgens 20 minuten later, na het klaarmaken van de noodset, een tweede dosis thiopental toegediend in hetzelfde infuus. De patiënt raakte daarop wel in coma. De arts heeft het coma adequaat, middels het toedienen van een pijnprikkel en het testen van de wimperreflex, getest. Daarop heeft hij, 20 minuten na toediening van de tweede dosis thiopental, de spierrelaxans toegediend. Ademhaling en hartslag van de patiënt vertraagden, maar het hart bleef kloppen. Na 20 minuten heeft de arts een tweede dosis spierrelaxans toegediend. Voorafgaand daaraan heeft de arts opnieuw de diepte van het coma getest. De hartslag van de patiënt werd daarop nog trager, maar stopte niet. Na 40 minuten nam de hartslag weer toe. De arts ging er van uit dat dat kwam omdat de spierrelaxans uitwerkte. Daarop heeft hij ruggespraak gehouden met de apotheker, die adviseerde de procedure opnieuw te beginnen, met ook het aanleggen van een nieuw infuus. De arts heeft door de ambulancedienst een nieuw infuus laten prikken en heeft daarop een derde dosis thiopental en spierrelaxans toegediend. Tussendoor heeft hij het coma opnieuw gecontroleerd. De patiënt overleed daarop vlug. In retrospectief heeft de arts geconstateerd dat het eerste infuus niet (meer) intraveneus zat, maar toch subcutaan. De arts heeft nog benadrukt dat hij en de familie gedurende de hele uitvoeringsperiode rustig waren.

Het oordeel van de commissie
In deze melding heeft de arts niet (volledig) de richtlijn gevolgd en is de commissie van oordeel dat onvoldoende vastgesteld kan worden dat de patiënte het effect van het spierrelaxans niet heeft ervaren. De commissie oordeelt daarom dat de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is verlopen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

Vooropgesteld wordt dat de RTE van oordeel zijn dat bij de interpretatie van richtlijnen rekening dient te worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. Dit doet de commissie door niet alleen de letter, maar ook het doel en de strekking van het in de richtlijn weergegeven voorschrift bij de beoordeling te betrekken. Daarbij houdt de commissie er rekening mee dat een arts op het moment van handelen zich niet altijd bewust is van de letter van de richtlijn.

De commissie benadrukt dat als de uitvoering anders loopt dan verwacht, het van belang is dat de gehele procedure opnieuw wordt uitgevoerd. Dit betekent: een nieuwe infuusnaald inbrengen, coma-inductor toedienen en, na vaststelling van een adequate bewustzijnsverlaging, het spierrelaxans toedienen. Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn. De achterliggende ratio van de Richtlijn met betrekking tot het opnieuw uitvoeren van de gehele procedure is dat het van groot belang is dat de patiënt het effect van de spierrelaxans niet ervaart.

Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts, nadat hij bemerkte dat de dosering thiopental niet snel leidde tot voldoende bewustzijnsverlaging, niet een nieuw infuus heeft laten aanleggen. De arts heeft nog aangevoerd dat hij dat niet zelf wilde doen, omdat hij wist dat de patiënt slechte vaten had en hij op dat moment geen onrust wilde veroorzaken. De commissie heeft daar begrip voor, maar acht dat onvoldoende reden. Dat geldt temeer nu de Richtlijn uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding 2021 daarover duidelijk is: zowel op pagina’s 15 als 26 en 27 is opgenomen dat bij het gebruik van de noodset óf het uitblijven van een adequate bewustzijnsverlaging de procedure volledig hervat moet worden, inclusief het opnieuw plaatsen van een infuusnaald.

Duidelijk is wel dat de arts het coma adequaat gecontroleerd heeft. Echter, na het toedienen van de eerste dosis spierrelaxans is er een risico dat de patiënt, door de werking van die spierrelaxans, niet meer kán reageren op het toedienen van een pijnprikkel of op een beschermende reflextest. Om die reden en om te voorkomen dat de patiënt iets kon merken van het toedienen van de tweede dosis spierrelaxans, had de arts de gehele procedure op dat moment (dus voor het toedienen van de tweede dosis spierrelaxans) moeten hervatten.

De commissie overweegt dat het risico is ontstaan dat de patiënt het effect van de tweede dosis spierrelaxans heeft ervaren, ook omdat tussen het toedienen van de tweede dosis thiopental en de tweede dosis spierrelaxans 40 minuten verstreken.

Tot slot merkt de commissie op dat zij geen twijfel heeft over de integriteit van de arts, die de commissie uitgebreid heeft voorgelicht over het gecompliceerde verloop van deze levensbeëindiging op verzoek. De arts heeft zich in het gesprek toetsbaar opgesteld en heeft aangegeven te hebben geleerd van deze ervaring. De commissie vindt het vervelend voor de arts dat hij, aan de vooravond van zijn pensioen, deze ervaring nog heeft gehad.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.