De patiënt had de ziekte van Alzheimer en was niet meer wilsbekwaam tijdens de uitvoering van de euthanasie. De commissie heeft stilgestaan bij de vraag of de omstandigheden waarin de patiënt verkeerde overeenkwamen met wat hij had vastgelegd in zijn schriftelijke wilsverklaring. De commissie oordeelt dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag met de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt.
NB: Om herleidbaarheid te voorkomen zijn bepaalde passages uit dit oordeel gehaald. U leest hier daarom een aangepast oordeel. De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd heeft het volledige oordeel ontvangen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij de patiënt, een man tussen de 60 en 70 jaar, werd vijf jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Door middel van mantelzorg heeft de patiënt tot aan zijn overlijden thuis kunnen wonen. De patiënt hechtte zeer aan zijn zelfstandig functioneren en wilde een aftakelingsproces zichzelf en zijn naasten besparen omdat hij dit had meegemaakt bij zijn moeder en als afschuwelijk had ervaren. Circa drie maanden voor het overlijden was de patiënt volledig wilsonbekwaam geworden.
De patiënt was al geruime tijd niet meer in staat om zijn dag zinvol te vullen. De laatste maanden voor zijn overlijden verslechterde de toestand van de patiënt aanzienlijk. Hij herkende zijn huis niet meer, waardoor hij steeds aangaf naar huis te willen. Ook herkende hij zijn naasten niet meer. Hij zat en liep gebogen en er was sprake van constante bewegingsdrag. Hij leed aan de voortdurende onrust en beleefde het leven niet meer bewust, was soms angstig en agressief. In zijn onrust plukte hij onder meer aan het tapijt, alsof hij ‘zoekende’ was. Vaak zat hij in een klein hoekje van de kamer op de grond. Daarnaast viel de patiënt regelmatig, was erg afgevallen, was incontinent en voor zijn dagelijkse verzorging volledig afhankelijk van anderen.
Vier jaar voor zijn overlijden liet de patiënt een levenstestament opmaken. Een jaar later stelde hij een schriftelijke wilsverklaring op. Ten tijde van het opstellen van zowel het levenstestament als de schriftelijke wilsverklaring was er geen twijfel over de wilsbekwaamheid van de patiënt. De patiënt sprak regelmatig met zijn huisarts over euthanasie. Omdat de huisarts de situatie te complex vond, verwees hij de patiënt naar het Expertisecentrum Euthanasie (hierna: EE). In de vijf jaar voor het overlijden, bezocht de arts de patiënt acht keer. Tijdens de eerste vijf gesprekken was de patiënt nog wilsbekwaam, maar uitte hij nog geen expliciet verzoek tot uitvoering bij de arts. Ruim een jaar voor het overlijden stopte het traject bij EE in afwachting van een actueel verzoek van de patiënt tot uitvoering van de euthanasie. Ongeveer drie maanden voor het overlijden verzocht een naaste van de patiënt om het euthanasieverzoek van de patiënt in te willigen, omdat de patiënt uitspraken had gedaan in de richting van een actuele euthanasiewens. De arts heeft de patiënt toen nog drie keer bezocht en telkens geprobeerd om op zinvolle wijze met de patiënt over zijn euthanasieverzoek te spreken, maar dat bleek niet meer mogelijk. De arts was ervan overtuigd geraakt dat hij kon overgaan tot uitvoering van levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt.
De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige beoordeelde de patiënt circa vijf weken voor de uitvoering van de levensbeëindiging. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht de patiënt ongeveer vier weken voor de uitvoering van de levensbeëindiging.
Vanwege het onrustige en onvoorspelbare gedrag van de patiënt, kreeg de patiënt premedicatie voorafgaand aan de uitvoering. De arts heeft vervolgens de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn. Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De patiënt stelde drie jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring op die was gericht op de voormelde diagnose. Ten tijde van opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring was de patiënt volgens zijn huisarts nog wilsbekwaam en was de patiënt zich volledig bewust van de strekking van zijn euthanasieverzoek. De arts is ervan overtuigd dat de patiënt tot drie maanden voor het overlijden nog wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens en dat hij zijn schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.
In zijn wilsverklaring had de patiënt – voor zover relevant – het volgende opgenomen:
“Als ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd, wil ik dat een arts mij euthanasie verleent.
(…)
Ik hecht enorm aan mijn zelfstandigheid en vrijheid en wil graag de regie over mijn
leven voeren. In 2020 is bij mij de diagnose alzheimer gesteld. Als ik als gevolg van de ziekte, aandoening, ongeval, lichamelijk geestelijk beperking.
Mijn bovenstaande geliefde levenswijze niet meer kan voortzetten dan verliest het leven voor mijn zijn zin is het ondragelijk geworden. Dan wil ik graag dat mijn arts mij een zelf gekozen levenseinde mogelijk maakt.
Mijn euthanasie verzoek betreft ook als ik als gevolg van een mentale aandoening, bv. alzheimer, waarvan ik wilsonbekwaam dreig te worden of in geval van een coma niet verder wil leven.
Voordat ik [naasten], vrienden en naasten niet meer herken en niet meer met hen kan communiceren
Voordat ik niet meer kan reizen, sporten. Voordat ik het leven niet meer bewust kan waarnemen en meebeleven.
Voordat ik ondragelijk lijd. Bijvoorbeeld bij aanhoudend verdriet, angst of onrust heb. Voordat ik het stadium bereik dat ik dusdanig aftakel door toenemende dementie en daardoor incontinent word, ga kwijlen, agressief, onredelijk of op een ander manier langzaam van karakter verander. Dan heb ik er geen zin meer in, dat is alles wat ik niet meer wil, dan ben ik er klaar
mee.
Ik hecht zeer aan mijn huidige vorm van samenwonen en mijn zelfstandig mogelijk functioneren. Als ik dit niet meer kan voorzetten en van hulp en zorg afhankelijk wordt van anderen heeft het voor mij geen zin meer en vind ik dit ondragelijk.
Ik heb van dichtbij bij mijn moeder meegemaakt hoe een aftakelingstraject kan verlopen. Ik vond dat afschuwelijk en ik wil dat mijzelf en mijn naasten besparen.
Ik besef volledig en stem er mee in dat mijn verzoek voor euthanasie wordt uitgevoerd ook al kan ik het niet zelf meer bevestigen.
Ik accepteer dat dit verzoek wordt uitgevoerd als ik het zelf niet meer kan bevestigen.
Ik weet dat ik deze verklaring altijd kan intrekken. Dat kan op papier of mondeling. Maar alleen als ik op dat moment nog beslissingen kán nemen.
Ik heb uitleg gekregen over deze verklaring. Ik begrijp wat de gevolgen kunnen zijn van deze wilsverklaring. En ik heb er goed over nagedacht.”
De patiënt sprak geregeld met zijn huisarts en later met de arts over zijn ziekte en zijn vooruitzichten. De arts bezocht de patiënt gedurende de drie jaar voor zijn overlijden acht keer. Tijdens de eerste vijf gesprekken constateerde de arts dat de patiënt (nog) wilsbekwaam ter zake was. De patiënt had op dat moment nog geen actueel verzoek om de euthanasie uit te voeren. Wel bevestigde de patiënt wat hij in zijn wilsverklaring had opgeschreven en benadrukte niet te willen worden als zijn (destijds dementerende) moeder. Na vijf gesprekken stopte het traject bij EE in afwachting van een actueel verzoek van de patiënt tot uitvoering van de euthanasie. Drie maanden voor het overlijden raadpleegde een naaste van de patiënt de arts, omdat de patiënt uitspraken had gedaan in de richting van een actuele euthanasiewens. De arts constateerde tijdens de laatste drie gesprekken dat de situatie van de patiënt sterk verslechterd was. Betekenisvolle communicatie met de patiënt bleek tijdens die gesprekken niet meer mogelijk. Er was voor de arts nooit aanleiding geweest om te denken dat de patiënt niet meer achter zijn wilsverklaring zou staan. De arts was er van overtuigd geraakt dat de patiënt in de situatie was beland die hij in zijn wilsverklaring had omschreven. De arts besloot daarom om over te gaan tot uitvoering van levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. Bij de huisarts heeft de arts geverifieerd of de patiënt wilsbekwaam was geweest ten tijde van het opstellen daarvan. Ook was er geen aanleiding geweest om te veronderstellen dat de patiënt zijn schriftelijke wilsverklaring onder druk van derden had opgesteld. Van contra-indicaties toen de patiënt nog wel wilsbekwaam was, was evenmin sprake geweest.
De geraadpleegde onafhankelijk deskundige concludeerde dat bij de patiënt sprake was van een gevorderd dementieel beeld bij de ziekte van Alzheimer en dat hij niet meer wilsbekwaam was. Volgens de onafhankelijk deskundige was sprake van de omstandigheden die de patiënt in zijn wilsverklaring had omschreven. De geraadpleegde consulent concludeerde dat de patiënt wilsonbekwaam was en dat de omstandigheden waarin hij verkeerde overeenkwamen met hetgeen hij had bedoeld en had vastgelegd in zijn schriftelijke wilsverklaring, die hij had opgesteld toen hij nog wel wilsbekwaam ter zake was.
Oordeel commissie
De commissie oordeelt op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens stelt de commissie vast dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging. De commissie neemt daarbij in aanmerking dat de arts in deze opvatting werd gesteund door de onafhankelijk deskundige en de consulent.
Daarnaast stelt de commissie vast dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat de patiënt verzocht om euthanasie als hij zijn naasten niet meer zou herkennen, communicatie met hen niet meer mogelijk was, hij niet meer kon reizen, het leven niet bewust meer leefde, onrustig, angstig of agressief was en incontinent was geworden. Op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging was sprake van de omstandigheden die de patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van de patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk deskundige en de consultent.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Daarom dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Dankzij intensieve mantelzorg van de naasten van de patiënt, waarmee hij samenwoonde, kon hij tot zijn overlijden thuis blijven wonen. Hij was volledig afhankelijk van hen. Er was sprake van een snelle achteruitgang in de laatste drie maanden voor zijn overlijden. Ondanks de liefdevolle zorg, was de patiënt regelmatig onrustig, angstig of agressief. Dit bleek uit verschillende observaties van de arts zelf, maar ook uit observaties die hij vernam van de naasten van de patiënt. Er was beperkt mogelijkheid tot geruststelling of betekenisvol contact. Sprake was van een aftakelingsproces en dat was precies waarvan de patiënt had gezegd dat hij dat niet wilde. Hij had dit van dichtbij bij zijn moeder meegemaakt en wilde dat zichzelf en zijn naasten besparen. Dit had hij ook expliciet opgenomen in zijn schriftelijke wilsverklaring. Voor de gedragsmatige symptomen, zoals de angst, agitatie en agressie werd medicatie ingezet, die enig effect hadden op de onrust bij de patiënt. De arts zag geen redelijke andere oplossing voor de situatie van de patiënt en achtte zijn lijden uitzichtloos.
De onafhankelijk deskundige constateerde dat niet-medicamenteuze interventies maximaal waren benut binnen de thuissituatie. Een verdere dosisverhoging van de medicatie was niet wenselijk vanwege sederende bijwerkingen. Gelet op de ernst van de cognitieve achteruitgang en de beperkte respons op behandeling was niet te verwachten dat aanvullende interventies het lijden wezenlijk konden verlichten. De onafhankelijk deskundige concludeerde dat redelijke behandelalternatieven ontbraken en dat het lijden van de patiënt uitzichtloos was.
De consulent oordeelde eveneens dat sprake was van uitzichtloos lijden, waarbij geen redelijke andere oplossingen bestonden om het lijden van de patiënt te verlichten.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie weegt daarbij mee dat de arts zich hierbij heeft gebaseerd op haar eigen observaties en de observaties van andere betrokkenen. De commissie betrekt hierbij dat zowel de onafhankelijk deskundige als de consulent met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De arts was ervan overtuigd dat de patiënt ondraaglijk leed. De arts heeft de patiënt tijdens al zijn bezoeken geobserveerd. Tijdens de laatste drie gesprekken in de laatste maanden voor het overlijden, was sprake van een sterke neergang van het dementiële beeld bij de patiënt. Tijdens de eerdere contacten was sprake van een jong beginnend dementerende man, die zwom, fietste, ging beeldhouwen en wandelde met de hond. In de laatste maanden voor het overlijden was de patiënt sterk verouderd en vermagerd, niet meer te verstaan of te volgen en incontinent. Hij liep fors voorovergebogen, waarbij sprake was van zoekend gedrag en bewegingsdrang. Hij vertoonde voortdurend onrustig en soms boos of agressief gedrag en was volledig afhankelijk van anderen voor zijn dagelijkse verzorging. De arts was ervan overtuigd dat de patiënt ondraaglijk leed en dat dit de situatie was die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. De huisarts onderschreef de lijdensdruk van de patiënt. Ten aanzien van het lijden baseerde de arts zich op zijn eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hadden en op overleg met de naasten van de patiënt.
De onafhankelijk deskundige concludeerde eveneens dat er sprake was van ondraaglijk lijden van de patiënt. Hij was volledig afhankelijk van zorg, incontinent voor urine en feces en regelmatig angstig of agressief, met name bij beperkt begrip of overprikkeling. Er was zeer beperkt herkenning van bekenden en nauwelijks waarneembare beleving of interactie met zijn omgeving. De patiënt begreep niet meer waar hij was, vertoonde voortdurend zoekend gedrag, had moeite om nog te lopen, om ergens te gaan zitten en om nog te communiceren. Zijn karakter was sterk veranderd, feitelijk was er nauwelijks nog sprake van herkenbare persoonlijkheidskenmerken. Hij oogde ontredderd, verward en volledig in zijn eigen wereld.
Ook de consulent kwam tot de conclusie dat de patiënt ondraaglijk leed.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor de patiënt ondraaglijk was, ondanks dat de patiënt door zijn ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van de patiënt en zijn achteruitgang zelf verschillende malen heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de consulent en de onafhankelijk deskundige ook concludeerden dat de patiënt actueel ondraaglijk leed.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat de patiënt gedurende de diagnosestelling en rondom het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring door een neuroloog en zijn huisarts is voorgelicht over zijn situatie en zijn vooruitzichten. Ook heeft de arts uitgebreid met de patiënt gesproken over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. De patiënt was toen nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasiewens. Ook toen de patiënt in de laatste maanden voorafgaand aan het overlijden achteruitging, bleef de arts zich inspannen om te communiceren met de patiënt over het in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek, maar dit was niet meer mogelijk.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt is voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijk deskundige, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd en dat deze de patiënt thuis heeft bezocht. De onafhankelijk deskundige heeft kennisgenomen van het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. Daarnaast voerde de onafhankelijk deskundige gesprekken met de arts en met de naasten van de patiënt. De onafhankelijk deskundige heeft de patiënt geobserveerd en getracht een gesprek met de patiënt te voeren en hiervan uitgebreid verslag gedaan.
De geraadpleegde consulent had eveneens kennisgenomen van het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. Ook de consulent voerde een gesprek met de arts en de naasten van de patiënt. Ook heeft de consulent nadrukkelijk getracht een gesprek met de patiënt te voeren en hem geobserveerd. Hiervan heeft de consulent een uitgebreid verslag opgemaakt. De consulent kwam in dit verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Oordeel commissie
De commissie constateert dat de arts zowel een onafhankelijk SCEN-arts als een onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd, die beiden in inzichtelijke verslagen hun bevindingen aan de arts uiteen hebben gezet.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat de patiënt ten gevolge van zijn ziekte onrust ervaarde, angstig was en agressief was. Om de uitvoering van de euthanasie op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier te laten plaatsvinden en om onrust te voorkomen, kreeg de patiënt op de dag van de uitvoering 45 mg midazolam toegediend en 2 mg lorazepam. In het modelverslag heeft de arts aangegeven dat zich tijdens de uitvoering van de levensbeëindiging geen problemen hebben voorgedaan. Er was geen betekenisvolle communicatie met de patiënt mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.
Oordeel commissie
Gezien de uitingen van onrust, boosheid en agressie van de patiënt ten gevolge van zijn aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts, in samenspraak met de naasten van de patiënt, besloot tot de toediening van premedicatie aan de patiënt. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier. Gelet op het voorgaande concludeert de commissie dat de patiënt naar alle waarschijnlijkheid niet, of slechts in geringe mate, onrust heeft ervaren en de uitvoering van de euthanasie conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021 heeft kunnen plaatsvinden.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl. Ook is voldaan aan de voorwaarden bepaald in artikel 2, tweede lid, Wtl.