Bij deze patiënte was sprake van een combinatie van lichamelijke en psychische aandoeningen. Wanneer een psychische stoornis gedeeltelijk de grondslag vormt voor een euthanasieverzoek moet de arts met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. De commissie komt in deze melding tot het oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid heeft gehandeld en dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij de patiënte, een vrouw tussen de 50 en 60 jaar, was sprake van een combinatie van lichamelijke en psychische aandoeningen. Zij had onder meer artrose, fibromyalgie en COPD. In het verleden was zij ook behandeld voor non-Hodgkin. Daarnaast leed zij aan PTSS en een reactieve depressie. Ook was een borderline persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. De patiënte werd uitgebreid behandeld, zowel voor haar lichamelijke als haar psychische aandoeningen. Geen van de behandelingen gaf een blijvend resultaat.
Het lijden van de patiënte bestond uit pijnklachten in haar hele lichaam. Daarnaast was zij geregeld kortademig. De patiënte had ook vaak negatieve gedachtes over zichzelf. Het lukte haar niet om contacten te onderhouden, ook niet met degenen die haar het dichtstbij stonden. Ook lukte het haar niet meer om dingen te ondernemen. De patiënte voelde zich eenzaam en benoemde regelmatig dat zij moegestreden was. Zij wist dat er geen verbetering van haar situatie mogelijk was en dat enkel verslechtering in het verschiet lag. Het voelde voor de patiënte alsof zij alleen maar aan het overleven was. Zij verlangde naar rust en wilde graag overlijden middels euthanasie.
Ruim een jaar voor het overlijden sprake de patiënte voor het eerste met de arts over euthanasie. Sindsdien herhaalde zij haar verzoek regelmatig tegenover de arts.
De arts raadpleegde de onafhankelijk psychiater voor een second opinion. De onafhankelijk psychiater onderzocht de patiënte circa anderhalve maand voor de uitvoering van de levensbeëindiging.
Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht de patiënte circa drieënhalve week voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Volgens de consulent was aan de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 Wtl, a tot en met d, voldaan.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
Gelet op de datum van de verleende euthanasie, hanteert de commissie voor het toetsingskader de EuthanasieCode 2022.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van lichamelijke aandoeningen en verschillende psychische aandoeningen. Wanneer een psychische stoornis gedeeltelijk de grondslag vormt voor een euthanasieverzoek moet de arts met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie constateert dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op verschillende en uitvoerige gesprekken die de arts met de patiënte heeft gehad. Volgens de arts was de patiënte stellig in haar euthanasieverzoek. Zij kon dit goed uitdrukken en beredeneren. De arts achtte de patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.
De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De onafhankelijk psychiater heeft de wilsbekwaamheid van de patiënte volgens de geldende criteria getoetst. Volgens de onafhankelijk psychiater kon de patiënte haar euthanasieverzoek duidelijk kenbaar maken en begreep zij waar zij om vroeg. Hij achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
De commissie constateert tevens dat ook de geraadpleegde consulent de patiënte wilsbekwaam vond ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Volgens de consulent had de patiënte een euthanasieverzoek dat zij al voor langere tijd naar haar behandelaars uitte.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van de patiënte. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd die concludeerde dat de patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. De commissie weegt hierbij tevens mee, dat ook de consulent concludeerde dat de patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De patiënte heeft door de jaren heen een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject doorlopen voor haar psychische aandoeningen. Ook voor haar lichamelijke aandoeningen werd zij uitgebreid behandeld. Haar lichamelijke aandoeningen werden zo goed als mogelijk behandeld, maar desondanks drukten haar lichamelijke klachten zwaar op haar.
De arts was ervan overtuigd dat het lijden van de patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing meer was. Hij was samen met de patiënte, na meerdere gesprekken, tot die overtuiging gekomen. De arts zag al jaren hoe de patiënte zich inzette voor haar verschillende therapieën, maar hoe die geen blijvende verbetering gaven. Daarnaast zag de arts hoe de chronische aandoeningen van de patiënte al langere tijd een sterke lijdensdruk veroorzaakten en dat behandeling en medicatie onvoldoende effect hadden.
De onafhankelijk psychiater kon zich vinden in de diagnoses die waren gesteld. Hij zag dat bij de patiënte sprake was van een combinatie van psychische en lichamelijke aandoeningen. Hij was van mening dat de patiënte adequaat was behandeld. De depressie achtte hij met name reactief op haar algehele situatie en merkte hij niet zozeer aan als een stoornis. Daarom zag hij daarvoor geen behandelmogelijkheden. Hij zag geen redelijke andere oplossing meer voor de patiënte.
De consulent constateerde dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van de patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was, gelet op de uitgebreide behandelgeschiedenis van de patiënte en het zeer beperkte effect daarvan.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en ook een onafhankelijk psychiater en een consulent, tevens psychiater, geraadpleegd. Alle bij de procedure betrokken artsen bevestigden de arts in zijn conclusie dat het lijden voor de patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.