Oordeel 2025-052: Arts begint uitvoering niet opnieuw

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.

In deze melding verliep de uitvoering gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).

De arts dient de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna: de Richtlijn). Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat van een richtlijn gemotiveerd kan worden afgeweken.

Het juridisch kader

Bij euthanasie worden de euthanatica intraveneus toegediend. Eerst wordt een adequate bewustzijnsverlaging geïnduceerd door het toedienen van een coma-inductor. In de Richtlijn worden hiervoor als middelen thiopental of propofol genoemd. Aansluitend, nadat is vastgesteld dat er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, wordt een spierrelaxans toegediend. Hierdoor treedt een verlamming op van alle dwarsgestreepte spieren, met uitzondering van het hart. De patiënt zal door ademstilstand, gevolgd door een hartstilstand, overlijden (pagina 17 van de Richtlijn).

Het is van groot belang dat de patiënt de werking van het toegediende spierrelaxans niet ervaart. Vóór toediening van het spierrelaxans dient de arts daarom een adequate bewustzijnsverlaging vast te stellen. Zo wordt voorkomen dat de patiënt de werking van het spierrelaxans kan ervaren. Bij de in deze richtlijn gebruikte middelen en doseringen is het risico op een onvoldoende diepe en langdurige adequate bewustzijnsverlaging zeer gering. Echter, de mogelijkheid bestaat dat thiopental of propofol gedeeltelijk periveneus wordt toegediend zonder dat dit wordt opgemerkt, waardoor het beoogde effect niet wordt bereikt. Pas als er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, mag een spierrelaxans worden toegediend (pagina 18 van de Richtlijn).

Als toediening van de coma-inductor niet (snel) leidt tot een adequate bewustzijnsverlaging, is de thiopental onbedoeld intramusculair of subcutaan geïnjecteerd. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een bult. Er moet dan opnieuw een infuusnaald worden ingebracht en de procedure moet opnieuw worden uitgevoerd. Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn (pagina 15 en 27 van de Richtlijn).

De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).

De Richtlijn schrijft voor dat na het toedienen van de coma-inductor en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging het spierrelaxans direct aansluitend moet worden toegediend. De Richtlijn stelt daaraan geen tijdslimiet, maar legt uit dat lang wachten als risico heeft dat de bewustzijnsverlaging minder diep wordt op het moment dat het spierrelaxans wordt toegediend en de patiënt dan alsnog de werking van het spierrelaxans ervaart (pagina 19 van de Richtlijn).

De uitvoering van de levensbeëindiging door de arts

Uit het modelverslag bleek dat de uitvoering van de euthanasie gecompliceerd verliep. Na toediening van de thiopental (2000 mg) bleek het infuus niet intraveneus te lopen. Dit houdt in dat het infuus niet in het bloedvat loopt, maar ernaast. De arts koos ervoor te wachten tot de thiopental langzaam in zou werken. Na het controleren van een voldoende comateuze toestand probeerde de arts een tweede infuus intraveneus aan te prikken. Dat lukte niet, waarop de arts de rocuronium (150 mg) arterieel inspoot. Dit houdt in dat de arts de rocuronium via een intra-arterieel infuus rechtstreeks in de slagader heeft gespoten. De arts heeft in het modelverslag genoteerd dat er 30 minuten zat tussen de toediening van de thiopental en de toediening van de rocuronium.

De commissie heeft de arts uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit het gesprek met de arts is de commissie het volgende duidelijk geworden.

De thuiszorgorganisatie had in de ochtend een infuus bij de patiënte geplaatst. De arts kwam rond 12:00 uur aan bij de patiënte, die al klaar lag op bed. De pleegdochter van de patiënte en diens partner waren ook aanwezig. Om ongeveer 12:02 uur startte de arts met het toedienen van lidocaïne, wat goed het infuus inliep. Direct aansluitend diende de arts de thiopental toe. Anders dan de arts in het modelverslag had vermeld, was dat dus niet om 12:00 uur, maar dus ongeveer 2 minuten later. Anders dan de arts gewend was, raakte de patiënte niet snel in coma. Zij gaf aan dat zij pijn had aan haar arm. Bij controle van het infuus bleek er een zwelling van vocht in haar elleboog te zijn ontstaan. De vloeistof bleek onder de huid te lopen. De arts woog daarop de mogelijke vervolgstappen af, die hielden in de ambulance te bellen voor een nieuw infuus en de apotheek voor nieuwe euthanatica, omdat de arts niet direct een noodset had meegekregen.

Ondertussen leek de patiënte in slaap te vallen en raakte steeds verder weg. De arts had daardoor het idee dat de thiopental, ondanks dat dit onder de huid liep, toch begon te werken. Daarop besloot hij om de werking van de thiopental verder af te wachten en bij een voldoende diep coma een nieuw infuus te prikken, dat hij zelf altijd bij zich had. Hij controleerde steeds hoe de inwerking ging en hoe diep de slapende toestand van de patiënte was. In een beloop van 10 tot 15 minuten na het toedienen van de thiopental reageerde de patiënte niet meer op aanspreken. Daarop diende de arts pijnprikkels toe op de borst en op het nagelbed van één van de vingers van de linkerhand, waar de patiënte ook niet op reageerde. Vervolgens probeerde de arts een nieuw infuus rond 12:17 uur bij de patiënte in haar elleboogplooi te prikken. Toen dat niet lukte, besloot de arts tot het arterieel inbrengen van de infuusnaald in de pols, tussen 12:20 en 12:22 uur. De arts besloot daartoe vanwege de eerdere ervaring die hij in een ziekenhuis had opgedaan met het prikken van bloedgas. Het inprikken van het infuus verliep soepel waarbij de arts lette op de arteriële druk. Omdat de patiënte niet reageerde op het prikken van het infuus in zowel de elleboogplooi als arterieel, was de arts ervan overtuigd dat de patiënte in een diep coma was. Daarop diende de arts tussen 12:22 en 12:25 uur de rocuronium arterieel toe, waarop de patiënte binnen een minuut overleed. De arts had vervolgens om 12:30 uur telefonisch contact met de lijkschouwer.

Anders dan de arts in het modelverslag heeft genoteerd, bleek uit het gesprek dat het tijdsverloop tussen de toediening van de thiopental en de rocuronium korter was dan 30 minuten. De arts gaf aan dat hij de tijdstippen altijd achteraf bij benadering invult. Nu de arts het tijdsverloop specifieker heeft toegelicht tijdens het gesprek en de commissie geen aanleiding heeft om aan die uitleg te twijfelen, gaat de commissie bij haar verdere beoordeling uit van deze toelichting.

Tijdens het gesprek gaf de arts aan dat hij achteraf gezien de stressvolle situatie te veel zelf heeft willen oplossen, om de rust voor de patiënte en haar aanwezige pleegdochter te bewaren. Hij realiseerde zich dat hij het zichzelf moeilijk had gemaakt door niet om hulp te vragen en af te wijken van de Richtlijn. De arts gaf aan dat hij de Richtlijn in het vervolg voorafgaand aan een uitvoering van euthanasie grondiger door zal nemen. De arts heeft de situatie later ook met zijn collega’s en intervisiegroep besproken.

Het oordeel van de commissie

In deze melding is de commissie van oordeel dat de arts bij de uitvoering niet (volledig) de richtlijn heeft gevolgd en dat daarom onvoldoende vastgesteld kan worden dat de patiënte het effect van het spierrelaxans niet heeft ervaren. De commissie oordeelt daarom dat de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is verlopen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

Vooropgesteld wordt dat de RTE van oordeel zijn dat bij de interpretatie van richtlijnen rekening dient te worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. Dit doet de commissie door niet alleen de letter, maar ook het doel en de strekking van het in de richtlijn weergegeven voorschrift bij de beoordeling te betrekken. Daarbij houdt de commissie er rekening mee dat een arts op het moment van handelen zich niet altijd bewust is van de letter van de richtlijn.

De commissie benadrukt dat als de uitvoering anders loopt dan verwacht, het van belang is dat de gehele procedure opnieuw wordt uitgevoerd. Dit betekent: een nieuwe infuusnaald inbrengen, coma-inductor toedienen en, na vaststelling van een adequate bewustzijnsverlaging, het spierrelaxans toedienen. Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn. De achterliggende ratio van de Richtlijn met betrekking tot het opnieuw uitvoeren van de gehele procedure is dat het van groot belang is dat de patiënt het effect van het spierrelaxans niet ervaart.

Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts, nadat hij bemerkte dat de dosering thiopental niet snel leidde tot voldoende bewustzijnsverlaging en constateerde dat het infuus niet veneus liep, besloot om eerst de thiopental langzaam in te laten werken, voordat hij een nieuw infuus zou prikken. De commissie overweegt dat juist door langer te wachten op het inwerken van de thiopental het risico ontstaat dat de patiënt het effect van het spierrelaxans ervaart, omdat de thiopental dan mogelijk weer is uitgewerkt. Weliswaar heeft de arts vóór het inbrengen van het nieuwe infuus een adequate comacheck uitgevoerd door een pijnpikkel toe te dienen op het sternum en het nagelbed, maar deze heeft hij niet herhaald nadat hij het nieuwe infuus had ingebracht, voorafgaand aan de toediening van de rocuronium. Daarbij wijst de commissie erop dat het inbrengen van een infuus geen pijnprikkel is die kan worden aangemerkt als een adequate comacheck. Zoals hiervoor uiteengezet is pas sprake van een adequate comacheck als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft.

De commissie overweegt dat tussen de toediening van de thiopental en de toediening van de rocuronium ongeveer 20 tot 23 minuten was verstreken. Verder zat er ongeveer 10 minuten tijdverloop tussen de adequate comacheck en het toedienen van de rocuronium. Uit de Richtlijn volgt dat de toediening van het spierrelaxans direct aansluitend na het toedienen van de coma-inductor en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging moet plaatsvinden. Dit laatste heeft de arts hier nagelaten. Door de gecompliceerde uitvoering kan niet met voldoende zekerheid gezegd worden dat de thiopental nog volledig naar behoren werkzaam was op het moment dat de rocuronium werd toegediend.

De commissie stelt verder vast dat de arts het nieuwe infuus arterieel inbracht. De toediening van de euthanatica via een arteriële weg wijkt af van de methodes die worden aanbevolen in de Richtlijn. Omdat de arts echter kennis en ervaring had rondom arteriële bloedafname en de methode zorgvuldig monitorde, is de commissie van oordeel dat de keuze van de arts onder de gegeven omstandigheden te rechtvaardigen valt.

De commissie overweegt samenvattend dat de arts het risico dat patiënte de negatieve gevolgen van het spierrelaxans heeft ervaren, onvoldoende heeft weggenomen. De arts heeft namelijk niet de gehele procedure (direct) opnieuw uitgevoerd, toen het infuus niet veneus bleek te lopen. Vervolgens heeft er na het inbrengen van het nieuwe infuus geen adequate comacheck plaatsgevonden. Daarom kan niet met voldoende zekerheid worden uitgesloten dat de patiënte de negatieve gevolgen van het spierrelaxans heeft ervaren. De commissie kan dan ook niet anders dan oordelen dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.   

Tot slot merkt de commissie op dat zij geen twijfel heeft over de integriteit van de arts, die de commissie uitgebreid heeft voorgelicht over het gecompliceerde verloop van deze levensbeëindiging op verzoek. De arts heeft zich in het gesprek toetsbaar opgesteld en heeft aangegeven te hebben geleerd van deze ervaring. De commissie realiseert zich dat dit voor de arts een buitengewone stressvolle uitvoering is geweest.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met de patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.