De arts had een echtpaar onder behandeling dat tegelijkertijd wilde overlijden door euthanasie. Om dit praktisch mogelijk te maken, vroeg de arts aan een AIOS (arts in opleiding tot specialist) om de euthanatica aan deze patiënte toe te dienen terwijl hij op hetzelfde moment de euthanatica aan de andere patiënt toediende. De commissie oordeelt dat de arts hierdoor niet medisch zorgvuldig heeft gehandeld. Hij had namelijk zelf de euthanatica moeten toedienen en dit niet mogen uitbesteden aan een collega-arts (“verlengde arm”). Ook legt de commissie uit waarom zij de arts ziet als de uitvoerend arts, ondanks dat hij niet de middelen heeft toegediend waardoor de patiënte kwam te overlijden.
Introductie van de casus
De patiënte, een vrouw tussen de 60 en 70 jaar, werd ongeveer een maand voor het overlijden gediagnosticeerd met in de hersenen uitgezaaide longkanker met progressieve halfzijdige verlamming en woordvindstoornissen.
Bij de patiënte was sprake van een snelle ziekteprogressie en zij verslechterde met de dag. Er was sprake van progressieve hoofdpijn en zij ondervond spraakstoornissen. Haar communicatiemogelijkheden werden ernstig bedreigd. Ook kampte zij met krachtsverlies en uitvalsverschijnselen. De patiënte werd getroffen door epileptische insulten. Vanwege de snelle progressie raakte zij al snel volledig afhankelijk voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen. De verwachting was dat zij nog slechts enkele dagen tot weken zou leven. Deze verwachting zou aanzienlijk worden verkort indien er een hersenbloeding zou optreden ten gevolge van de hersenmetastasen.
De patiënte sprak ongeveer drie weken voor het overlijden voor het eerst met de arts over haar euthanasiewens. Op dat moment verzocht zij ook direct om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Zij herhaalde dit verzoek uitdrukkelijk tijdens de gesprekken in de dagen die volgden, op verschillende momenten en in verschillende samenstellingen van aanwezigen.
De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. Deze bezocht de patiënte ongeveer een week voor het overlijden.
De patiënte en haar echtgenoot hadden beiden de arts verzocht om levensbeëindiging en hadden een uitdrukkelijke wens om op hetzelfde moment te overlijden. De arts vroeg daarom aan een AIOS in de huisartsenpraktijk om de handelingen te verrichten voor de patiënte, terwijl de arts zelf de levensbeëindiging zou uitvoeren bij haar echtgenoot. De AIOS heeft bij de patiënte de middelen toegediend in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. De levensbeëindiging op verzoek is gemeld door de huisarts van de patiënte.
In artikel 8, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staat dat de commissie op basis van het modelverslag beoordeelt of de arts die levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast of hulp bij zelfdoding heeft verleend, heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2.
In artikel 2, eerste lid, van de Wtl staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze melding heeft de arts de levensbeëindiging op verzoek niet zelf uitgevoerd, maar laten uitvoeren door een AIOS in zijn praktijk. De commissie zal in deze melding daarom expliciet stilstaan bij de eis van een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl.
Overwegingen van de commissie
De commissie oordeelt dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Hij heeft namelijk een andere arts namens hem de handelingen laten verrichten. Hieronder licht de commissie dit oordeel toe.
Het juridisch kader
Op grond van de Wtl is alleen een arts gerechtigd om uitvoering te geven aan een verzoek van een patiënt om euthanasie. De wet richt zich tot de arts die de euthanasie daadwerkelijk uitvoert (EuthanasieCode 2022, pagina 20).
In verband met de toetsbaarheid van het handelen van de uitvoerend arts dient één en dezelfde arts alle middelen aan de patiënt toe te dienen (EuthanasieCode 2022, pagina 37). In de Memorie van Toelichting behorend bij de Wtl (Kamerstuk 26691, nr. 3) is dat bij de toelichting op artikel 2 nog eens benadrukt: “In de tweede plaats moet de levensbeëindiging door de arts zelf worden uitgevoerd. De daarvoor vereiste handelingen mogen niet aan verpleegkundigen of omstanders worden overgelaten.”
Op pagina 12 van de richtlijn staat dat de arts eindverantwoordelijk is voor de medisch zorgvuldige uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding, inclusief de keuze en dosering van de gebruikte middelen. Het is hierbij van belang dat de feitelijke uitvoering geschiedt door één arts, die zich er zelf van overtuigd heeft dat is voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen uit de Wtl.
Alleen de uitvoerende arts mag euthanatica toedienen (bij euthanasie) of aanreiken (bij hulp bij zelfdoding). Het inbrengen van een infuusnaald en het vooraf (eventueel) aansluiten aan een waakinfuus worden niet beschouwd als toedieningshandelingen. Alle handelingen daarna wel. Alleen de patiënt zelf mag een actieve rol hebben, bijvoorbeeld bij het openen van het infuuskraantje, zolang dit een zorgvuldige uitvoering niet in de weg staat. Anderen mogen geen actieve rol hebben bij de uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding (de richtlijn, pagina 12). In deze melding gaat het om de specifieke uitvoeringshandelingen van het toedienen, namelijk het aanreiken van het barbituraat en het toedienen van de coma-inductor en de spierverslapper.
Het verloop van de uitvoering
De arts schreef in het modelverslag dat de euthanatica bij de patiënte niet door hemzelf, maar door de AIOS waren toegediend. De commissie heeft daarom zowel de arts als de AIOS uitgenodigd om in een gesprek toe te lichten waarom, wanneer en hoe de AIOS betrokken was geraakt bij de casus en hoe de uitvoering van de euthanasie was verlopen.
De arts verklaarde – zakelijk weergegeven – het volgende. De patiënte en haar echtgenoot hadden de arts beiden verzocht om levensbeëindiging en hadden de wens om tegelijkertijd te overlijden (een zogenoemde “duo-euthanasie”). De arts was daarom op zoek gegaan naar een manier om dat praktisch te regelen. Hij had contact gehad met een collega-arts om te onderzoeken of hij beide levensbeëindigingen in zijn eentje gelijktijdig kon uitvoeren, maar kwam tot de conclusie dat dit niet haalbaar was.1 Hij wilde daarom samen met een tweede persoon de levensbeëindigingen uitvoeren.
In eerste instantie vroeg hij aan een verpleegkundig specialist in de praktijk om hem te helpen. Zij concludeerden echter dat dit niet mogelijk was, omdat het ging om een handeling die voorbehouden is aan artsen. Vervolgens vroeg de arts een andere AIOS om de middelen toe te dienen. Zij was daartoe niet bereid omdat zij de patiënte niet kende. Uiteindelijk vroeg de arts, twee dagen voor de geplande uitvoering, aan de AIOS of zij bereid zou zijn de middelen toe te dienen. De AIOS had de patiënte nog nooit ontmoet maar was bekend met de situatie van de patiënte, omdat deze aan bod was gekomen tijdens de leergesprekken van de AIOS met de arts in de hoedanigheid van opleider. Ook hadden een waarnemend huisarts en een verpleegkundige, die bij de casus betrokken waren, haar verteld over de situatie van de patiënte. Zij las het door de arts ingevulde modelverslag en het SCEN-verslag en besloot dat zij bereid was de arts te helpen met het uitvoeren van de euthanasie.
De arts en de AIOS namen op de dag van de euthanasie samen het protocol voor de uitvoering door. Vervolgens gingen zij samen naar de apotheek om de euthanatica op te halen. Tijdens de uitvoering controleerden zij samen het infuus van de patiënte door het infuus door te spoelen. Op aangeven van de arts diende de AIOS de coma-inductor toe. Vervolgens stelde zij samen met de arts op adequate wijze vast dat er sprake was van een voldoende bewustzijnsverlaging. De arts gaf de instructie om de spierverslapper toe te dienen. De AIOS volgde deze instructie op. Tot slot stelden zij samen de dood van de patiënte vast.
De uitvoerend arts
De arts die de euthanasie heeft gemeld heeft de coma-inductor en de spierverslapper niet zelf toegediend, maar de toediening overgelaten aan een AIOS. De commissie zag zich daarom voor de vraag gesteld of de meldend arts in deze melding gezien kan worden als de uitvoerend arts. De commissie beantwoordt deze vraag bevestigend.
Om te beginnen stelt de commissie vast dat de commissie bevoegd is om te oordelen over artsen die melding hebben gedaan middels een ingevuld modelverslag. In deze melding heeft de arts in het modelverslag geschreven dat hij de euthanasie heeft uitgevoerd, maar dat de AIOS de middelen heeft toegediend. De arts heeft als enige het modelverslag ondertekend.
Hoewel de Wtl zich richt tot de arts die de euthanasie heeft uitgevoerd, staat in de wet of wetsgeschiedenis geen nadere explicitering van wat er wordt verstaan onder het ‘daadwerkelijk uitvoeren’ van een euthanasie. De commissie oordeelt dat het ‘daadwerkelijk uitvoeren’ van euthanasie meer handelingen omvat dan slechts het toedienen van de euthanatica. Om de vraag te beantwoorden wie een euthanasie daadwerkelijk heeft uitgevoerd, moet ook worden gekeken naar wie de regie heeft over het euthanasietraject en de uiteindelijke uitvoering, en wie de verantwoordelijkheid ervoor draagt. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit het verrichten van andere handelingen die onderdeel uitmaken van het euthanasietraject. Gedacht kan daarbij worden aan het voeren van gesprekken met de patiënt, het aanvragen van de consultatie, het bestellen van de euthanatica bij de apotheek en alle handelingen op de dag van de uitvoering.
Tijdens het gesprek met de commissie verklaarde de arts dat hij zichzelf ziet als de uitvoerend arts. Hij gaf aan dat hij voor zijn gevoel de euthanasie had uitgevoerd en de AIOS slechts twee handelingen had verricht om hem te helpen. Hij zag de handelingen van de AIOS in de context van een ‘verlengde arm-constructie’. Daarbij hield de arts gedurende de gehele procedure de regie. De AIOS diende op zijn teken de euthanatica toe en zij voerden samen alle andere handelingen uit, zoals het controleren van het infuus en de comacheck. De arts gaf aan dat hij van mening was verantwoordelijk te zijn voor het hele euthanasietraject en daarmee ook voor de uitvoering.
Ook neemt de commissie in haar overweging mee dat er sprake was van een opleidingssituatie. De arts was namelijk de opleider van de AIOS, waarmee er sprake was van een hiërarchische relatie. De AIOS vertrouwde erop dat de arts alle benodigde kennis had om de euthanasie op een juiste wijze uit te voeren, en alle door haar uitgevoerde handelingen vonden plaats onder zijn supervisie. Ook was er sprake van een afhankelijkheidsrelatie, waardoor het mogelijk is dat de AIOS zich niet volledig vrij heeft gevoeld om het verzoek om hulp van de arts te weigeren.
De commissie oordeelt daarom dat de arts die de melding bij de commissie heeft gedaan, beschouwd moet worden als de uitvoerend arts.
Het oordeel van de commissie
De commissie oordeelt dat uit de wet, de EuthanasieCode 2022 en de richtlijn volgt dat de arts zelf de gehele procedure moet uitvoeren en dus ook de euthanatica moet toedienen. In deze melding is dat niet gebeurd. De commissie komt dan ook tot het oordeel dat de euthanasie niet medisch zorgvuldig is uitgevoerd.
De commissie weegt in haar oordeel mee dat de arts de handelingen van de levensbeëindiging op verzoek niet zelf heeft verricht, maar aan een andere arts heeft overgedragen. De arts gaf daarbij aan dat hij dit zag als een verlengde arm-constructie. Uit het wettelijk stelsel volgt dat een verlengde arm-constructie, waarbij een andere arts of zorgverlener handelt in opdracht van de uitvoerend arts die eindverantwoordelijk is, bij het uitvoeren van een euthanasie niet mogelijk is. Dat de arts en AIOS gezamenlijk bij het echtpaar de euthanasie uitvoerden en de AIOS onder zijn supervisie handelde, maakt dit niet anders.
Omdat de AIOS de middelen heeft toegediend in de hoeveelheid en op de wijze zoals omschreven in de richtlijn, is het voor de commissie voldoende aannemelijk geworden dat de patiënte niet heeft geleden tijdens de uitvoering. Dit neemt echter niet weg dat de arts niet heeft gehandeld volgens de wettelijke voorschriften. De commissie adviseert zowel de arts als de AIOS om zich, in een eventueel volgend geval, op de hoogte te stellen van de relevante wetgeving en richtlijnen.
1 Na ontvangst van het oordeel heeft de arts aan de commissie laten weten dat zij zijn opmerking tijdens de mondelinge toelichting verkeerd heeft geïnterpreteerd. De arts heeft pas na de uitvoering contact gehad met deze oud-collega.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder f, Wtl.
De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.