Bij de patiënt was sprake van dementie wat er toe leidde dat hij uiteindelijk niet meer in staat was om zelfstandig te functioneren. De patiënt had daarbij progressieve afasie waardoor hij moeite had met communiceren, maar met behulp van zijn naasten en gemaakte video-opnames waarin hij zijn euthanasiewens duidelijk uitte was het voor de arts duidelijk dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts werd hierin gesterkt door een onafhankelijk deskundige specialist ouderengeneeskunde en een onafhankelijk SCEN-arts. De commissie is van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze heeft gehandeld door de patiënt meermaals te spreken en zijn oordeel mede te baseren op meerdere videopnames en ook de visie van naasten en andere betrokken zorgverleners.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij de patiënt, een man van tussen de 70-80 jaar oud, werd ruim twee jaar voor het overlijden fronto-temporale dementie met progressieve afasie vastgesteld. Tevens was de patiënt al ruim 20 jaar bekend met een stoornis in het autistisch spectrum, syndroom van Asperger.
De patiënt was altijd een zeer actieve en intelligente man geweest. Door zijn dementie was de patiënt uiteindelijk niet meer in staat om zelfstandig te functioneren in zijn dagelijkse leven. Het lijden van de patiënt bestond uit het verlies van kwaliteit van zijn leven. Hij was zich zeer bewust van zijn afnemende geheugen doordat hij anderen niet meer begreep en hij met veel tegenzin steeds meer uit handen moest geven. Hij kon niet meer zijn eigen administratie regelen en werd in toenemende mate zorg-afhankelijk. Dit paste totaal niet bij de zeer autonome man die hij altijd was. Door zijn afasie was een gesprek voeren met de patiënt lastig. Antwoord geven op een vraag lukte wel, maar daarna bleef de patiënt doorpraten over allerlei onderwerpen. De patiënt reageerde vaak zichtbaar verdrietig en ook boos op het feit dat hij de controle over zijn leven verloor.
De patiënt gaf meermaals in gesprekken aan dat hij niet meer wilde leven zodra hij niet meer voor zichzelf zou kunnen zorgen. Ongeveer vier maanden voor het overlijden heeft er een verhuizing plaatsgevonden via een rechterlijke machtiging naar een psycho-geriatrisch verpleeghuis. De uithuisplaatsing was noodzakelijk omdat de patiënt niet meer zelfstandig kon functioneren ondanks de liefdevolle zorg van zijn naasten.
Sinds de diagnose dementie sprak de patiënt regelmatig met de huisarts over euthanasie. De huisarts verwees in verband met de complexiteit van de casus de patiënt door naar het Expertisecentrum Euthanasie (EE). Gedurende een jaar bezocht de arts de patiënt zes keer. Tijdens deze gesprekken was de patiënt wilsbekwaam. Gedurende de eerste vier gesprekken was er nog geen sprake van een actueel euthanasieverzoek. Acht maanden voor het overlijden werd om die reden het dossier van de patiënt bij EE gesloten. Na de uithuisplaatsing veranderde zijn situatie en werd er door de naasten van de patiënt weer contact gezocht met EE. Ongeveer vier maanden voor het overlijden verzocht de patiënt de arts om het proces naar de daadwerkelijke uitvoering van de levenseindiging op verzoek in gang te zetten.
De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige bezocht de patiënt negen maanden voor het overlijden. Er was op dat moment nog geen sprake van een actueel euthanasieverzoek.
De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht de patiënt drie weken voor het overlijden.
De levensbeëindiging op verzoek heeft de arts uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In de onderhavige melding was sprake van een patiënt met dementie. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid onder a Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder aan de eisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Naarmate het ziekteproces bij patiënten met dementie voortschrijdt, neemt de wilsbekwaamheid van de patiënt af (EuthanasieCode 2022, pagina 49).
Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Dat betekent onder andere dat de patiënt wilsbekwaam is ten aanzien van het euthanasieverzoek. Het verzoek moet voorts weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht. Het mag niet gaan om een verzoek dat in een opwelling is gedaan. Het gaat erom dat het verzoek, alle omstandigheden en uitingen van de patiënt in aanmerking nemend, ondubbelzinnig is (EuthanasieCode 2022, p. 22 en 23).
De commissie stelt vast dat uit het dossier van de arts is gebleken dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwegen verzoek van de patiënt. De arts heeft uitgebreid en goed gemotiveerd uiteen gezet hoe hij tot de overtuiging is gekomen dat de patiënt zijn euthanasieverzoek vrijwillig en weloverwogen deed.
De commissie constateert dat de arts ruim een jaar voor het overlijden voor het eerst met de patiënt sprak over zijn euthanasieverzoek. Gedurende het eerste gesprek werd het voor de arts duidelijk dat er nog geen actuele euthanasiewens was bij de patiënt, maar zodra de patiënt niet meer zelfstandig zou kunnen wonen en verlies van zelfstandigheid zou ervaren hij niet meer wilde leven. In de gesprekken die volgde veranderde dit niet, echter merkte de arts en zijn naasten wel op dat de dementie verergerde. Vanwege de dementie in combinatie met de Asperger was het noodzakelijk dat de patiënt structuur behield in zijn leven. De patiënt hield zijn hele leven al vast aan structuren en week daar nooit van af. Zolang hij zijn vertrouwde spullen om zich heen had en zijn vaste structuur bestaande uit puzzelen, wandelen en soms visite kon de patiënt nog redelijk zelfstandig functioneren. Sinds zijn uithuisplaatsing was de structuur weggevallen en leed de patiënt zichtbaar aan zijn situatie. Uit het dossier is het de commissie gebleken dat de patiënt zijn wens tot euthanasie na zijn uithuisplaatsing consistent en standvastig bleef herhalen.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts uitgebreid heeft gemotiveerd waarom naar zijn oordeel de patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Tijdens de gesprekken die de arts met de patiënt voerde bleek de progressieve afasie duidelijk. De patiënt kon zijn situatie vaak krachtig beschrijven in de eerste vijf à tien minuten van een gesprek. Daarna nam de afasie vaak de overhand waardoor de patiënt onnavolgbaar bleef doorpraten. Zijn naasten hadden veel video-opnames gemaakt waaruit bleek dat ze konden communiceren met de patiënt met behulp van eenvoudige taal en duidelijke korte zinnen. De arts verklaarde dat door de gesprekken en middels de video-opnames het voor hem duidelijk was dat de patiënt door middel van levensbeëindiging op verzoek wilde sterven en dat hij begreep dat als zijn euthanasieverzoek zou worden ingewilligd hij zou overlijden. De patiënt was volgens de arts volledig bewust van de situatie waarin hij verkeerde en wat zijn euthanasieverzoek inhield. De arts concludeerde aan de hand van de criteria van Appelbaum en Grisso dat de patiënt volledig wilsbekwaam ter zake was.
De door de arts ingeschakelde specialist ouderengeneeskunde concludeerde dat de patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van behoeven van zijn euthanasiewens. De deskundige sprake de patiënt negen maanden voor zijn overlijden en op dat moment was de euthanasiewens van de patiënt nog niet actueel. Zoals hiervoor al benoemd veranderde dit na de uithuisplaatsing. De arts benaderde daarom een kleine maand voor zijn overlijden de behandelend specialist ouderengeneeskunde van de patiënt. Deze verklaarde eveneens dat de patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn op dat moment wel actuele euthanasieverzoek.
Ook de door de arts geraadpleegde consulent vond de patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. De consulent merkte in zijn verslag op dat de patiënt door zijn cognitieve problemen moeite had met gericht vragen beantwoorden, maar de patiënt expliciet was over zijn euthanasiewens. Met behulp van zijn naasten en de gemaakte opnames was het voor de consulent onmiskenbaar duidelijk dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek en kon de arts op goede gronden concluderen dat patiënte wilsbekwaam was. De arts heeft uitvoerig stilgestaan bij de cognitieve achteruitgang en afasie van de patiënt en nadrukkelijk overwogen of de patiënt wilsbekwaam was ter zake. De commissie neemt daarbij in aanmerking dat de arts de patiënt op diverse momenten heeft bezocht, meermaals heeft gesproken met zijn naasten om een goed beeld te verkrijgen van de patiënt en vervolgens gemotiveerd heeft vastgesteld dat patiënt wilsbekwaam was ter zake. De commissie betrekt hierbij dat de arts daarin werd gesteund door de bevindingen van de door hem geraadpleegde onafhankelijk deskundige, de behandelend specialist oudergeneeskunde van de patiënt én de consulent. De commissie is daarmee van oordeel dat de arts voldoende heeft onderbouwd waarom het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.