De commissie is in het oordeel (onder meer) nader ingegaan op de vraag of de arts voldoende onafhankelijk was ten opzichte van de psychiater die hij heeft geraadpleegd. De arts was namelijk vijf jaar voor de uitvoering van de euthanasie in opleiding op de afdeling waar de psychiater werkzaam is. De commissie komt tot de conclusie dat er geen sprake meer is van een organisatorische of hiërarchische relatie tussen beiden en daarom levert dit geen probleem op wat betreft de onafhankelijkheid.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man van tussen de 50-60 jaar, was sprake van een therapieresistente schizo-affectieve stoornis met depressieve en psychotische symptomen. Patiënt had een lange voorgeschiedenis met verschillende opnames in gedwongen kader. De laatste tien jaar tot zijn overlijden is patiënt opgenomen geweest op de afdeling langdurige intensieve zorg binnen een beveiligde kliniek.
Patiënt is zijn hele volwassen leven intensief en uitgebreid behandeld, zowel medicamenteus als psychotherapeutisch. Alle behandelingen hadden echter geen of slechts een beperkt effect.
Het lijden van patiënt bestond uit zijn dagelijkse depressieve en psychotische symptomen en agressie. Deze symptomen uitten zich in gevoelens van angst, hopeloosheid en verlamming. Daarnaast leed patiënt zeer onder zijn agressieve gedrag, hij vond het vreselijk dat dit telkens weer gebeurde. Patiënt was zijn hele volwassen leven opgenomen geweest en bracht zijn dagen door met in bed liggen, op de bank zitten roken, eten en vragen om roken en eten. Patiënt ervaarde een intense lijdensdruk die constant aanwezig was.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een second opinion. De onafhankelijk psychiater onderzocht patiënt omstreeks twee en een halve maand voor de uitvoering van de levensbeëindiging. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat er geen reële behandelmogelijkheden meer waren en het lijden van patiënt daarmee uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.
Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte negen dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging en kwam in haar verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze melding kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Daarnaast heeft de commissie in deze melding nader stilgestaan bij de onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater ten opzichte van de arts. Het was de commissie uit het dossier gebleken dat de arts vijf jaar voor het overlijden van patiënt arts in opleiding (hierna: aios) was op de afdeling waar de geraadpleegde psychiater een van de supervisors van de arts was. Daarnaast hebben er ongeveer anderhalf jaar voor het overlijden van patiënt gesprekken plaatsgevonden tussen de arts en de geraadpleegde psychiater over een mogelijk dienstverband. De commissie heeft dan ook de onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater ten opzichte van de arts nader overwogen.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij patiënten met een psychische stoornis altijd psychiatrische expertise moet inroepen. De RTE geven invulling aan bovengenoemd uitgangspunt door te toetsen of de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd en of deze heeft beoordeeld of de patiënt wilsbekwaam is ter zake van het verzoek, of het lijden uitzichtloos is en of redelijke alternatieven ontbreken (EuthanasieCode 2022, p. 47).
De in de EuthanasieCode 2022 opgenomen voorwaarden en eisen ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent zijn van overeenkomstige toepassing op een onafhankelijke deskundige (EuthanasieCode 2022, p. 48). De wet spreekt met betrekking tot de consulent van een ‘onafhankelijke arts’. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënt (EuthanasieCode 2022, p. 32).
De vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat. (EuthanasieCode 2022, p. 32).
Gelet op de inhoud van het modelverslag en het verslag van de psychiater die de second opinion heeft uitgevoerd stelt de commissie vast dat de arts, ongeveer vijf jaar voor de second opinion van patiënt uitgevoerd door de geraadpleegde psychiater, aios was op de afdeling waar de geraadpleegde psychiater een van de supervisors van de arts was. Daarnaast is het voor de commissie vast komen te staan dat er, ongeveer anderhalf jaar voor de second opinion van patiënt uitgevoerd door de geraadpleegde psychiater, gesprekken hebben plaatsgevonden tussen de arts en de geraadpleegde psychiater over een mogelijk dienstverband.
Naar het oordeel van de commissie was er in de periode dat de arts aios was op de afdeling waar de geraadpleegde psychiater de supervisor van de arts was sprake van een hiërarchische en organisatorische relatie.
De commissie acht van belang dat er op het moment dat de arts de psychiater had geraadpleegd voor een second opinion inmiddels vijf jaar was verstreken. In deze tussenliggende periode is er geen sprake meer geweest van enige vorm van samenwerking tussen de arts en de geraadpleegde psychiater. De commissie oordeelt dan ook dat er op het moment dat de arts de psychiater had geraadpleegd voor een second opinion geen sprake meer was van een organisatorische of hiërarchische relatie. De commissie acht hierbij tevens van belang dat de arts en de geraadpleegde psychiater zich bewust zijn geweest van hun gezamenlijk verleden en hun opvattingen daarover met de redenen waarom zij onafhankelijk zijn ten opzichte van elkaar gezamenlijk hebben besproken en in hun verslaglegging hebben vermeld. De onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater ten opzichte van de arts is hiermee voor de commissie vast komen te staan.
Gelet op het bovenstaande komt de commissie tot het oordeel dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en heeft beoordeeld of de patiënt wilsbekwaam was ter zake van het verzoek, of het lijden uitzichtloos was en of redelijke alternatieven ontbraken.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis(sen) is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd, die patiënt heeft onderzocht en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Daarnaast heeft de arts een onafhankelijke SCEN-arts geraadpleegd als consulent. De consulent heeft patiënt bezocht en schriftelijk zijn oordeel gegeven over de zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, onderdelen a tot en met d, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
De commissie constateert dat zowel de arts, als de onafhankelijk psychiater, als de consulent van oordeel waren dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat er geen reële behandelmogelijkheden meer waren en het lijden van patiënt daarmee uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.
Gelet op het bovenstaande en op de feiten en omstandigheden als vermeld in de stukken is de commissie van oordeel dat de arts de eerder vermelde grote behoedzaamheid heeft betracht en tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos lijden. De arts heeft met de patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van ondraaglijk lijden. De arts heeft, naast de onafhankelijk psychiater, ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.