De patiënt leed uitzichtloos en ondraaglijk als gevolg van een psychische aandoening. De geraadpleegde onafhankelijk psychiater zag nog behandelopties voor de patiënt. De arts gaat daar, na overleg met de behandelend psychiater, gemotiveerd aan voorbij en wordt daarin ook gesteund door de SCEN-arts.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man van tussen de 30-40 jaar, was sprake van een autismespectrumstoornis en ADD. Ook was bij hem sprake van dysthymie en doodsgedachten sinds bijna twintig jaar voor het overlijden. Patiënt kampte sinds achttien jaar voor het overlijden met verslavingsproblematiek. Hij was verslaafd aan cannabis, gamen en het kijken van porno.
Patiënt was niet in staat om met andere mensen om te gaan. Hij begreep hen niet en zij begrepen hem niet. Patiënt raakte snel overprikkeld en kon zomaar heel agressief worden. Ondanks meerdere behandelingen kon hij niet tot meer komen dan gamen, blowen en porno kijken. Patiënt leefde met zijn apparaten en zag dat als enige toevlucht in zijn leven. Hij beschouwde vooral het cannabismisbruik als palliatie, zodat het de scherpe kantjes van zijn lijden afhaalde. Door te gamen zocht hij afleiding en legde hij contact met medespelers. Met het kijken van porno probeerde hij zijn eenzaamheid te bestrijden. Hij stond altijd open voor behandelingen en begon hier ook aan, maar zijn overprikkeling zorgde ervoor dat het hem niet lukte om de behandeling af te maken. Het was voor hem niet mogelijk om dit vol te houden. Patiënt had suïcidale gedachten gehad, maar durfde hier geen gehoor aan te geven. Ook was hij bang om naar buiten te gaan, omdat hij zich realiseerde dat hij pedofiele neigingen had. Hij ging alleen nog naar buiten om eten en wiet te halen of onder begeleiding van zijn woonbegeleider om te wandelen. Hij ervoer op geen enkele wijze levensvreugde en was niet in staat om daadwerkelijke verbinding te ervaren met zijn medemens. Hij voelde zich bezwaard om het leven te leiden, wat hij als nutteloos ervoer. De continue teleurstelling over behandeltrajecten die niet aansloegen en het zichzelf kwalijk nemen tot niets te komen en volledig buiten de maatschappij te staan, brachten voor patiënt extra lijdensdruk met zich mee. Patiënt leefde met het idee dat hij niet meer te repareren was en schaamde zich enorm voor zijn onmacht. Het lukte hem in de afgelopen twintig jaar niet om enig toekomstperspectief te creëren, wat zijn lijden uitzichtloos maakte.
Patiënt was in het verleden meerdere keren opgenomen geweest vanwege zijn verslavingsproblematiek. Ook was hij in zijn tienerjaren langdurig opgenomen geweest in een jeugdkliniek, waarna hij was overgeplaatst naar een kliniek voor bijna-volwassenen. Patiënt had dagbehandelingen gevolgd en kreeg schematherapie. Dit alles leverde geen resultaat op. Patiënt kreeg ondersteuning van het FACT-team en ontving drie keer per week woonbegeleiding. Hij woonde in een beschermde woonomgeving. Twee jaar voor het overlijden constateerden behandelaars dat patiënt niet langer behandelbaar was door zijn snelle overprikkeling. Ook was hij niet veerkrachtig en had hij geen draagkracht meer voor behandelingen. Zijn verslavingsproblematiek en psychiatrische problemen droegen hier ook aan bij. Daarnaast was patiënt moe van alle behandelingen en had hij geen motivatie meer om nieuwe behandelingen te ondergaan.
Ruim anderhalf jaar voor het overlijden meldde patiënt zich aan bij het Expertisecentrum Euthanasie. Patiënt had toen een al bijna twintig jaar bestaande doodswens. De arts bezocht patiënt ongeveer zeven maanden voor het overlijden voor het eerst. Patiënt verzocht de arts direct om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De arts voerde in totaal vier gesprekken met patiënt.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een beoordeling van de diagnose, de wilsbekwaamheid ter zake en de aanwezigheid van behandelmogelijkheden. Hij onderzocht patiënt twee maanden voor het overlijden. Ook raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-psychiater. Deze bezocht patiënt ongeveer een maand voor het overlijden.
De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen:
- de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
- de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
- het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De commissie stelt allereerst vast dat de arts geen enkele twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënt ter zake. Patiënt kon helder uitleggen waarom hij zijn euthanasieverzoek deed. Hij had goed nagedacht over zijn verzoek en uitte dit ook consistent. Patiënt overzag daarbij de gevolgen van zijn besluit. Hij had niets met het leven, kon niets met het leven en hunkerde naar het einde.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater was ook overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënt vrijwillig, weloverwogen en consistent was. Patiënt begreep wat dit verzoek inhield en wat de consequenties zouden zijn. De onafhankelijk psychiater achtte patiënt wilsbekwaam.
Tot slot constateert de commissie dat ook de geraadpleegde consulent concludeerde dat de psychiatrische problematiek van patiënt niet van invloed was op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De consulent vond daarbij dat patiënt goed kon uitleggen waarom hij een euthanasieverzoek had en wat deze inhield. Zij achtte patiënt wilsbekwaam.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Ook heeft de arts in de stukken duidelijk onderbouwd waarom zij geen enkele twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De arts werd in deze overtuiging gesteund door alle betrokken artsen, die patiënt zonder twijfel wilsbekwaam achtten. De commissie oordeelt dan ook dat de psychiatrische problematiek van patiënt niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Het is de commissie uit de stukken gebleken dat patiënt in de afgelopen jaren een uitgebreid behandeltraject had doorlopen, zowel door middel van medicatie als andere vormen van behandeling.
De commissie stelt vast dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en met patiënt tot de conclusie was gekomen dat een redelijke andere oplossing ontbrak. Patiënt gebruikte in het verleden meerdere psychofarmaca, maar dit had geen resultaat. Ook had patiënt meerdere behandelingen gevolgd voor zijn psychische problemen en zijn verslavingsproblematiek. De arts zag geen andere mogelijkheden om zijn lijden te verlichten.
De commissie stelt vast dat de geraadpleegde onafhankelijk psychiater daarentegen niet overtuigd was dat er voor patiënt geen behandelmogelijkheden meer waren. Hij kwam tot de conclusie dat aan patiënt onvoldoende behandeltrajecten op het gebied van verslaving was aangeboden. Hoewel de onafhankelijk psychiater vrees had dat de hulp te laat kwam, zag hij nog mogelijkheden in een meer stringente, constructieve intensieve en langdurige verslavingsbehandeling in combinatie met het gelijktijdig adequaat doorlopen van een depressie behandeling volgens de richtlijnen.
Naar aanleiding van de voorgestelde behandelmogelijkheid heeft de arts gesproken met de onafhankelijk psychiater. De onafhankelijk psychiater gaf aan dat er nooit een behandeling is geweest die zich richtte op zowel zijn verslaving, zijn autismespectrumstoornis als de dysthymie. Patiënt had niet het depressieprotocol doorlopen en ook waren niet alle medicamenteuze opties voor zijn aandoeningen benut. Hij vond dat patiënt alsnog een constructieve behandeling zou moeten krijgen gericht op al zijn psychiatrische problemen, zeker nu daar ook een beschermde woonvorm in het verschiet lag. Tegelijkertijd vroeg hij zich af of er wel een instelling bestond die bereid zou zijn om patiënt aldaar op te nemen voor een behandeling.
De behandelend psychiater zag geen behandelopties meer voor patiënt, ook niet nadat hij kennis had genomen van de voorgestelde behandeladviezen van de onafhankelijk psychiater. De klinieken die door hem waren voorgesteld, verlenen alleen zorg aan verslavingsproblematiek. Daarnaast had patiënt in het verleden al meerdere parallelle behandelingen ondergaan.
De commissie stelt vast dat volgens de arts een kliniek die de door de onafhankelijk psychiater voorgestelde gecombineerde aanpak zou kunnen leveren, niet bestaat in Nederland. Verder uitte ook de onafhankelijk psychiater in het gesprek met de arts zijn twijfel over de haalbaarheid omdat patiënt geen energie meer kon opbrengen om een behandeling te ondergaan.
Daarnaast constateert de commissie dat de consulent, tevens psychiater, concludeerde dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond. Patiënt overzag dat voor een aantal van zijn aandoeningen nog behandelopties waren, maar had in de afgelopen jaren ervaren dat er geen reële mogelijkheden meer waren die voor blijvende veranderingen zouden kunnen zorgen. De door de onafhankelijk psychiater voorgestelde klinieken boden geen behandelingen aan die meer op alle co-morbiditeit gericht was dan dat een psychiatrische- en verslavingskliniek aanbood, waar patiënt al eerder zonder succes opgenomen was geweest. Na alle behandelingen die patiënt de afgelopen jaren had gevolgd en de inzet die hij hiervoor kon opbrengen ook had getoond, was hij behandelmoe geworden. De consulent kwam tot de conclusie dat er voor patiënt geen proportionele behandelmogelijkheden meer waren.
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Hoewel de onafhankelijk psychiater nog een behandelmogelijkheid zag, waarbij hij wel twijfelde aan de haalbaarheid hiervan, bevestigde de geraadpleegde consulent tevens psychiater de arts in haar oordeel dat er geen behandelmogelijkheden meer waren. Deze mening werd gedeeld door de behandelend psychiater van patiënt.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt uit de stukken en zoals hierboven benoemd onder “Introductie van de casus” voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.