Kort voor de uitvoering trok de patiënt zijn euthanasieverzoek in. Twee weken later verzocht hij de arts opnieuw om euthanasie. De arts sprak vervolgens (weer) meermaals met de patiënt en was ervan overtuigd dat patiënt achter zijn verzoek stond. De arts raadpleegde bewust dezelfde SCEN-arts, die nogmaals concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was en er sprake was van een actueel euthanasieverzoek. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts grote behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man tussen de 50 en 60 jaar, was sinds drie jaar voor het overlijden sprake van progressieve slechtziendheid op basis van atrofische maculadegeneratie en vergevorderde neovascularisatie. Patiënt was vrijwel volledig blind. Daarnaast kampte patiënt sinds drie jaar voor het overlijden met urine-incontinentie ten gevolge van een urotheelcelcarcinoom. Patiënt had een verminderde draagkracht vanwege een traumatische jeugd die hij had doorgemaakt. Ongeveer twee jaar voor het overlijden maakte hij een reactieve depressie door. Het lijden van patiënt bestond uit de toenemende afhankelijkheid ten gevolge van zijn progressieve slechtziendheid. Ook ging het lopen heel traag en kostte hem dit steeds meer moeite, omdat hij slecht zijn evenwicht kon bewaren. Sinds ongeveer een half jaar voor het overlijden verbleef patiënt in een zorginstelling voor mensen met een visuele beperking. Zijn veelbewogen leven vergde erg veel van hem, maar zijn lichamelijke achteruitgang in de laatste jaren voor zijn overlijden, met in het bijzonder de ontstane blindheid, maakten dat hij het leven als een straf ervoer en het lijden voor hem ondraaglijk was geworden.
Ruim een jaar voor het overlijden had patiënt om euthanasie gevraagd. Patiënt had zich toen bij het Expertisecentrum Euthanasie (EE) aangemeld, omdat zijn eigen huisarts het euthanasietraject niet met patiënt wilde doorlopen vanwege zijn geplande verhuizing buiten haar werkgebied. Hij had toen al langere tijd een doodswens. De arts sprak zo’n negen maanden voor het overlijden voor het eerst met patiënt. Tijdens dit eerste gesprek verzocht patiënt concreet om de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek. Dit verzoek herhaalde hij in de daaropvolgende elf gesprekken. Enkele dagen voor de geplande uitvoering van de euthanasie trok patiënt zijn verzoek in. Hij had romantische gevoelens ontwikkeld. Twee weken nadien deed patiënt opnieuw een verzoek tot levensbeëindiging. De arts had patiënt vervolgens nog drie keer gesproken waarin hij zijn verzoek herhaalde.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een beoordeling van de diagnose, wilsbekwaamheid ter zake en de aanwezigheid van behandelmogelijkheden. Zij bezocht patiënt ruim vier maanden voor het overlijden. Ook raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt voor het eerst drie weken voor de eerste geplande euthanasie. Ruim een maand voor het overlijden bezocht hij patiënt opnieuw.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
De commissie stelt vast dat het ondraaglijk lijden van patiënt naast de somatische aandoening van de ernstige visusbeperking, tevens voortkwam uit de psychische problematiek van patiënt. In een dergelijk geval zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychische problematiek de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (zie hiervoor EC 2022, p. 48).
Daarnaast stelt de commissie vast dat patiënt enkele dagen voor de eerste geplande uitvoering zijn verzoek tot levensbeëindiging introk. De commissie heeft daarom in het bijzonder stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Ook heeft de commissie het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen getoetst.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Deze zorgvuldigheidseis houdt in dat de arts de overtuiging moet hebben gehad dat de patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie heeft gedaan. Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De commissie stelt allereerst vast dat de arts geen twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënt ter zake. Patiënt was overtuigd van zijn wens. Hij had goed nagedacht over zijn verzoek en uitte dit ook herhaaldelijk.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater bezocht patiënt ruim vier maanden voor het overlijden. Ook was zij ervan overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Patiënt begreep wat het verzoek inhield en wat de consequenties zouden zijn. Zij achtte patiënt wilsbekwaam. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat er sprake was van een reactieve depressie en persoonlijkheidsproblematiek met verwaarlozing en traumatisering in de jeugd. Er was geen sprake van een depressieve stoornis in engere zin of van een psychotische stoornis.
De commissie constateert voorts dat ook de geraadpleegde consulent, die patiënt drie weken voor de eerst geplande uitvoering van de euthanasie bezocht, concludeerde dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en patiënt wilsbekwaam achtte.
De commissie constateert dat patiënt enkele dagen voor de eerste geplande uitvoering van de euthanasie, ruim drie maanden voor het overlijden, zijn verzoek had teruggetrokken. Patiënt had romantische gevoelens ontwikkeld. Deze verliefdheid was voor patiënt erg verwarrend, omdat hij al jaren niet meer zulke gevoelens had gehad. Achteraf had patiënt spijt van de intrekking van zijn verzoek. Het euthanasietraject werd vervolgens weer opgestart. De arts heeft patiënt vervolgens drie keer bezocht. Ook hebben er diverse overleggen plaatsgevonden met het team van de zorginstelling waar patiënt verbleef, waaronder een gedragskundige. De arts was na deze gesprekken ervan overtuigd dat patiënt achter zijn verzoek stond. De arts raadpleegde daarop dezelfde consulent een maand voor het overlijden. De arts heeft er bewust voor gekozen om dezelfde SCEN-arts te benaderen, zodat deze de patiënt goed kon vergelijken ten opzichte van zijn eerdere consult. Ook na het tweede bezoek concludeerde de consulent dat patiënt wilsbekwaam was en dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Ook heeft de arts in de stukken duidelijk gemotiveerd waarom zij geen enkele twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, ook na de initiële intrekking van het verzoek door patiënt. De arts werd in deze overtuiging gesteund door de opnieuw geraadpleegde SCEN-arts, die patiënt zonder twijfel wilsbekwaam achtte.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.
Ondraaglijk lijden
De arts dient toe te lichten hoe zij tot de overtuiging is gekomen dat het lijden voor patiënt ondraaglijk is.
Het lijden van patiënt bestond uit de toenemende slechtziendheid door een combinatie van twee oogaandoeningen, verminderde mobiliteit en toenemende zorgafhankelijkheid. In de afgelopen jaren was hij steeds meer afhankelijk geworden van anderen vanwege zijn dreigende blindheid. Patiënt vond het vreselijk dat simpele dingen als thee zetten en zijn mobiel en andere apparaten bedienen hem zo veel tijd en moeite kostte. Ook was hij urine-incontinent en vond hij het verschrikkelijk dat hij luiers moest dragen, hierin regelmatig doorlekte en zichzelf dan helemaal moest verschonen. Daarnaast had patiënt een traumatische jeugd gehad waarna hij psychische problemen ervoer. Van jongs af aan had hij het gevoel dat het leven niet voor hem bedoeld was en dat hij niets waard was. Ondanks zijn veelbewogen leven, probeerde patiënt er toch steeds iets van te maken. Ten tijde van zijn verzoek ervoer hij zijn leven als een straf. Het lukte hem niet meer om zelfstandig te functioneren. Ook de verhuizing naar een zorginstelling voor mensen met een visuele beperking leidde er niet toe dat voor patiënt het leven draaglijker werd.
Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk en de arts heeft in het dossier uitgebreid toegelicht dat zij ervan overtuigd was dat het leven voor patiënt ondragelijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt nog alle denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
Van uitzichtloos lijden is sprake als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. De beleving van lijden is sterk persoonsgebonden. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn/haar levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. De vraag of er sprake is van een redelijke andere oplossing dan de toepassing van euthanasie, moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. Het gaat hierbij om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Het is niet noodzakelijk dat alle denkbare mogelijkheden worden uitgeprobeerd. Het moet gaan om een reële, en voor de patiënte redelijke, mogelijkheid om het lijden te verzachten of weg te nemen (zie EuthanasieCode 2022, paragraaf 3.3 en 3.5).
De commissie overweegt dat uit het dossier duidelijk is geworden dat het euthanasieverzoek van patiënt overwegend voortkwam uit somatische aandoeningen. Hij was volledig afhankelijk geworden van anderen. De arts gaf er in het dossier blijk van dat onder de wisselende uiterlijke vertoningen van patiënt een consistent langdurig en ernstig lijden schuil ging. Door de toenemende ernstige visusklachten werd hij ernstig beperkt in zijn doen en laten. Hij gebruikte voor de visusstoornis nog steeds injecties om de progressie zoveel mogelijk af te remmen, verhuisde naar een aangepaste woonomgeving met intensieve begeleiding, kreeg aangepast werk en maakte gebruik van hulpmiddelen. Hoewel hij de nieuwe woonomgeving een stuk beter vond dan de vorige en graag gebruik maakte van alle mogelijkheden en hulpmiddelen, merkte hij tot zijn verdriet dat het zijn lijden nauwelijks verminderde en dat zijn doodswens in het geheel niet verminderde. Er was voor patiënt geen verbetering meer mogelijk. Andere redelijke oplossingen ontbraken.
Het lijden kwam overwegend voort uit de somatische aandoeningen, maar bij het lijden speelde ook een psychische component een rol.
Patiënt was bekend met een reactieve depressie en persoonlijkheidsproblematiek na verwaarlozing en traumatisering in de jeugd. Ongeveer anderhalf jaar voor het overlijden was er kortdurend sprake van een psychiatrische opname, waarbij was gestart met antidepressiva. Hoewel de hulpverlening het idee had dat dit enige verbetering gaf, ervoer patiënt dat niet zo en stopte hij met deze medicatie.
Voor de arts was aanvankelijk niet duidelijk of de euthanasiewens en het lijden van patiënt voortkwam uit lichamelijk of psychisch lijden. De arts koos er daarom voor om een onafhankelijk psychiater te raadplegen. Deze psychiater zag geen actueel psychiatrisch toestandsbeeld. Zij concludeerde dat er sprake was geweest van een reactieve depressie ten gevolge van de somatische klachten. De somatische toestand van patiënt maakte dat zijn wereld steeds kleiner werd en hij steeds meer afhankelijk werd van anderen. De arts heeft in het dossier toegelicht dat voor patiënt de somatische achteruitgang maakte dat hij geen invulling meer aan zijn leven kon geven en dit voor hem dan ook reden was voor het euthanasieverzoek.
De commissie overweegt dat de arts concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënt. De visusstoornis was ondanks optimale behandeling progressief. Patiënt woonde in een aangepaste woonomgeving en maakte optimaal gebruik van hulpmiddelen. Voor zijn trauma’s en zijn persoonlijkheidsproblematiek zag de onafhankelijk psychiater geen reële behandelopties meer. Ook zag de uroloog geen curatieve behandelopties voor de incontinentie.
De commissie overweegt tot slot dat ook de geraadpleegde consulent beide keren tot de conclusie kwam dat er geen redelijke andere oplossingen meer waren. Er was geen reëel alternatief meer voor de situatie waarin patiënt zich bevond.
De commissie oordeelt dat de somatische aandoeningen en de fysieke achteruitgang van patiënt, in combinatie met de door trauma’s en persoonlijkheidsproblematiek verminderde draagkracht van patiënt, ertoe leidden dat het leven voor patiënt ondraaglijk was geworden. De arts heeft op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden onderzocht en onderbouwd. De arts kon tot de overtuiging komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. Zij werd hierin gesteund door alle bij deze casus betrokken artsen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.